北京古船福兴食品有限公司“10·1” 坍塌事故调查报告
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1 北京古船福兴食品有限公司“10·1” 坍塌事故调查报告 2015 年 10 月 1 日 10 时 20 分许，在大兴区北京古船福 兴食品有限公司院内，5 名作业人员拆除食堂隔断墙时，墙 体发生坍塌，造成 2 人死亡，2 人重伤。 事故发生后，按照市领导批示，依据《生产安全事故报 告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处 理办法》的规定，市安全监管局会同市监察局、市公安局、 市人力社保局、市总工会和大兴区人民政府等部门和单位成 立了事故调查组，对该起事故开展全面的调查处理。事故调 查组邀请市人民检察院同步参与调查。 事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、 实事求是、 注重实效的原则， 查明了事故发生的经过、 原因， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位 的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范及整改措施。 现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故相关单位及人员基本情况 1.北京古船福兴食品有限公司，成立于 2010 年 12 月 2 日，法定代表人王建新、总经理孙永林 ,注册地址为北京市 大兴区黄村镇大庄村东北京大兴国家粮食储备库院内，注册 资本金 4500 万元，主要从事小麦粉生产。 经查，该公司现隶属于北京古船食品有限公司，实有员 2 工 169 人，未建立安全生产规章制度，除总经理及副总经理 外，其余岗位均未建立安全生产责任制。 2.北京古船食品有限公司,成立于 2001 年 12 月 18 日， 法定代表人王建新、总经理刘锋 ,注册地址为北京市通州区 运河西大街 139 号 1 幢至 25 幢，注册资本金 13188 万元， 主要从事粮食收购、粮油制品加工和销售等。 经查，该公司为北京粮食集团有限责任公司全资子公司， 实际控制北京古船福兴食品有限公司人事任免、资金和项目 审批等经营活动。 3.邵留起（男，62 岁，北京人） ，原北京市粮食局下属 单位退休职工，曾以个人名义承揽过北京古船福兴食品有限 公司院内食堂装修工程。此次事故中，邵留起作为拆除作业 施工负责人雇佣肖自叶、王根红、王广太、张存明、王铁库 5 人实施食堂隔断墙拆除作业。 （二）拆除作业基本情况 2015 年 1 月,北京古船福兴食品有限公司院内食堂完成 装修后投入使用。2015 年 9 月初,北京古船福兴食品有限公 司总经理孙永林向北京古船食品有限公司总经理刘峰请示 扩大食堂就餐区面积。经刘峰口头同意，确定拆除食堂就餐 区与杂物间隔断墙。9 月下旬，孙永林将食堂拆除隔断墙的 工作口头发包给邵留起，并安排国庆节停产期间实施拆除作 业。事故发生后, 北京古船食品有限公司副总经理阎恒庆指 使北京古船福兴食品有限公司向事故调查组提供 了虚假的 施工合同、工程施工安全协议书等材料。 3 （三）事故现场基本情况 事故发生地点位于北京古船福兴食品有限公司院内南 侧一砖混结构平房内。该平房坐南朝北，东西长 29 米，南 北宽 12.5 米，高 6.3 米，内部分隔为四个房间，由西向东 依次为会议室、杂物间（58.5 平方米） 、食堂就餐区（76 平 方米）和食堂操作间（105.3 平方米） 。 杂物间与食堂就餐区之间隔断墙高 4.2 米， 南北长11.7 米，墙体厚 24 厘米（ “二四”墙） 。墙体由石灰砂浆砌筑而 成。 经现场勘验，杂物间与食堂就餐区之间墙体整体向西倒 塌， 倒塌高度2.8 米、 南北长10.2 米。 残留墙体高0.4 米、 南北长 10.16 米，残留墙体顶部西侧半坯红砖被剔除，墙体 南侧、北侧分别开凿出 88 厘米和 66 厘米宽的豁口。 二、事故经过及现场救援情况 10 月 1 日 6 时，肖自叶、王根红、王广太、张存明、王 铁库 5 人按照邵留起的安排，来到北京古船福兴食品有限公 司作业现场。5 名作业人员在食堂与杂物间隔断墙西侧搭设 了两套移动式脚手架后，开始使用手锤对隔断墙上部墙体实 施拆除。8 时 30 分左右，按照节日期间值班安排，北京古船 福兴食品有限公司总经理孙永林、行政主管孙长义等到食堂 门口进行巡视，指出现场施工人员未佩戴安全帽的问题，但 未进一步督促整改。 当隔断墙上部拆至距地面 3.2 米，王根红、王铁库根据 以往工作经验, 准备对墙体实施掏掘后推倒。2 人在墙体南 4 北两侧分别开凿出 88 厘米和 66 厘米宽的豁口后，王根红使 用电锤沿墙体南北方向，剔出 6 厘米高、12 厘米深凹槽（凹 槽距地面 40 厘米） 。10 时 20 分许，隔断墙突然整体向西侧 倾倒，将作业人员肖自叶、王根红、张存明、王铁库 4 人砸 伤。王广太立即拨打 120 并呼救，闻讯赶来的北京古船福兴 食品有限公司员工将 4 人救出。其中，王铁库、肖自叶经抢 救无效死亡， 王根红、 张存明负伤。 伤亡人员基本情况如下： （一）肖自叶，男，37 岁，北京人，现场作业人员，鉴 定结论：符合颅脑损伤死亡（京大公司鉴（病理）字[2015] 第 238 号） 。 （二） 王铁库， 男，45 岁， 河北衡水人， 现场作业人员， 鉴定结论：符合颅脑损伤死亡（京大公司鉴（病理）字 [2015]第 237 号） 。 （三） 王根红， 男，43 岁， 河北衡水人， 现场作业人员， 诊断证明：腰椎左侧 2、3横突骨折、右膝关节颈骨外侧平 台隐匿性骨折、股骨内外侧踝及腓骨小头多发骨挫伤、外侧 半月板后角撕裂。 （四） 张存明， 男，47 岁， 河北衡水人， 现场作业人员， 诊断证明： 尺骨骨折 （左） 、桡骨骨折（左） 、踝关节骨折 （右） 、头皮裂伤。 三、事故 原因及性质 （一）直接原因 现场作业人员违反《建筑拆除工程安全技术规范》 （JGJ147-2004）4.1.3 规定， 采用掏掘方式对隔断墙实施拆 5 除作业，导致墙体失稳坍塌，是造成此次事故的直接原因。 （二）间接原因 安全培训教育缺失、施工现场安全管理不到位、发包管 理不规范是造成此次事故的间接原因。 1.安全培训教育缺失。拆除施工负责人在拆除作业前未 对现场作业人员进行安全生产教育和培训。 2.施工现场安全管理不到位。拆除施工负责人未督促现 场作业人员严格按照拆除作业技术规范要求实施作业；未向 现场作业人员配备安全帽。北京古船福兴食品有限公司现场 巡视人员虽实施了安全检查，但在指出现场作业人员未配戴 安全帽的问题后，未进一步督促整改。 3.发包管理不规范。北京古船福兴食品有限公司在对拆 除作业项目发包过程中，未严格审查承包人的资质和安全生 产条件；未签订任何形式的安全协议；未约定双方的安全生 产管理职责，致使不具备资质和安全生产条件的个人承揽该 拆除作业项目。 （三）事故性质 事故调查组认定该起事故是一起一般生产安全责任事 故。 四、事故责任分析及处理建议 （一）王铁库作为现场拆除作业人员，违反《建筑拆除 工程安全技术规范》 （JGJ147-2004）4.1.3 规定，采用掏掘 方式对隔断墙实施拆除作业致使墙体坍塌，对事故发生负有 直接责任。鉴于其在事故中死亡,免于追究其刑事责任。 6 （二）王根红作为现场拆除作业人员，违反《建筑拆除 工程安全技术规范》 （JGJ147-2004）4.1.3 规定，采用掏掘 方式对隔断墙实施拆除作业致使墙体坍塌，对事故发生负有 直接责任。由公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。 （三）邵留起作为拆除施工负责人，在不具备任何资质 和安全生产条件的情况下承揽该拆除作业项目；对于施工现 场违章作业的行为监督检查不到位，未督促现场作业人员严 格按照拆除作业技术规范要求实施作业；未对现场施工人员 进行安全培训教育；未向现场作业人员配备安全帽，致使施 工现场作业人员违规实施拆除作业。其行为违反《建筑拆除 工程安全技术规范》 （JGJ147-2004）第 4.5.3、第 5.0.4 的 规定， 对事故发生负有直接管理责任。 由公安机关立案侦查， 依法追究其刑事责任。 （四）北京古船福兴食品有限公司总经理 孙永林（男， 中共党员，55 岁）作为该单位主要负责人，未建立、健全本 单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度； 对本单位拆除作业发包工作管理不到位，致使不具备资质和 安全生产条件的个人承揽工程；在对拆除作业现场安全检查 过程中，发现现场作业人员未配备劳动防护用品后，未督促 整改， 对事故发生负有管理责任。 其行为违反《安全生产法》 第 18 条第 1 项、第 2 项、第 5 项的规定，依据《安全生产 法》 第91 条第 2 款和第 3 款的规定， 给予其撤职处分，5 年 内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；依据《安全生 产法》第 92 条第 1 项的规定，给予其上一年度收入百分之 7 三十罚款的行政处罚。 同时， 按照有关规定给予其党纪处分。 （五）北京古船食品有限公司副总经理阎恒庆（男，中 共党员，52 岁） 作为公司分管北京古船福兴食品有限公司负 责人,事故发生后指使北京古船福兴食品有限公司人员提供 了虚假的施工合同、工程施工安全协议书等材料。依据《安 全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 13 条第 2 项的规定，给予其记大过处分。同时，按照有关规定给予其 党纪处分。 （六）北京古船福兴食品有限公司未建立安全生产责任 制和安全生产规章制度，对于现场施工人员违章实施拆除作 业行为失管失察；在拆除作业项目发包过程中，未严格审核 承包人的安全生产条件，未签订任何形式的安全协议，致使 不具备任何资质和安全生产条件的个人承揽工程。其行为违 反《安全生产法》第 4 条、第 46 条的规定，对事故发生负 有责任。依据《安全生产法》第 109 条第 1 项的规定，由安 全生产监督管理部门给予其 45 万元罚款的行政处罚。 五、事故防范和整改建议措施 针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进 一步强化企业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生， 提出如下建议措施： （一） 北京古船福兴食品有限公司要按照 《安全生产法》 的规定，建立安全生产责任制和安全生产管理规章制度 ;加 强日常安全管理和监督检查，及时纠正工人违章作业行为， 消除各类安全隐患 ;强化小型工程项目发包管理 ,严格审核 8 承包单位资质和安全生产条件，杜绝无资质和不具备安全生 产条件的个人承揽工程。 （二）北京古船食品有限公司要按照《安全生产法》的 规定, 对下属的独立法人单位进行全面梳理，督促各单位落 实各项法定安全主体责任;完善“外委”工程发包制度， 工 程发包前要与外委施工单位签订生产安全协议，并明确各自 的安全管理职责；建立健全小型工程管理制度，规范审批程 序,严格现场安全管理。 （三）北京粮食集团有限责任公司要认真吸取此次事故 教训, 切实落实安全生产主体责任，进一步强化企业内部的 安全管控,加强安全管理制度和安全责任体系的顶层设计， 加强日常生产经营过程的安全管理与监督，搞好分层分级管 理;严格落实以法定代表人负责制为核心的各级安全生产责 任制，直至延伸到现场、车间、班组、岗位 ;严格现场安全 管理，防止出现对下属企业特别是控股企业的管理失控，确 保国家的安全生产法律法规、标准规程和工作部署要求真正 落到实处；督促所属企业有针对性的开展安全法制教育与培 训， 并加强考核和监督检查， 切实提高从业人员的法制意识、 安全意识和安全操作技能。