邯钢集团衡水薄板有限责任公司“3·20”起重伤害事故调查报告
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1 邯钢集团衡水薄板有限责任公司 “3·20”起重伤害事故调查报告 2019 年 3 月 20 日 13 时 20 分左右，邯钢集团衡水薄板 有限责任公司平整作业区接料岗位职工作业时发生一起起 重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 154 万元。 接到事故报告后，衡水市桃城区委、区政府领导高度重 视，第一时间赶到事故现场组织事故救援和善后工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《河北省安全生产 条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493 号令）等有关法律法规，衡水市桃城区人民政府成立了由副 区长任组长，衡水市桃城区应急管理局、衡水市桃城区纪委 监委、衡水市公安局桃城分局、衡水市桃城区总工会等单位 有关人员组成的“邯钢集团衡水薄板有限责任公司‘3·20’ 起重伤害事故调查组”,并聘请专家参与，对事故展开全面 调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、 查阅资料、询问有关人员和专家论证，查明了事故发生的经 过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性 质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议及防范 事故和改进工作的措施。 一、基本情况 （一）事故发生单位情况 2 邯钢集团衡水薄板有限责任公司（以下简称“衡板公 司”），位于衡水市裕华西路29 号，法定代表人刘凤潮（兼 任董事长、总经理），1958 年建厂，2008 年 7 月 1 日划为 河北钢铁集团，为河钢集团一级子公司，国有中型企业。统 一社会信用代码：91131102700650100G,营业期限：1997 年 11 月 05 日至 2047 年 11 月 04 日,企业类型：其他有限责任 公司，注册资本：1.5379亿元，职工 796人。现有冷轧和镀 锡两条生产线，有制造部、安全部、技术部等 11 个部门，制 造部设有平整作业区、精整作业区、磨床车间等6 个车间。 产品为高档镀锡版和精密冷轧薄板，总产能 25万吨/年。 （二）事发部位情况 事发地点为衡板公司平整作业区退火工序接料岗位。 平整作业区退火工序实行四班三倒制,每班有班长1名, 天车工2 名，接料工1 名，装炉工 1 名。接料工负责与天车 工配合，用桥式起重机将过跨车运送来的钢卷吊卸至指定位 置。 （三）事发设备概况 事故发生部位使用的天车为桥式起重机，型号规格： QD32/5t-19.5m A5，使用登记证编号：QZ冀 T0C0109。最近 检验报告日期为 2017 年8 月 30 日，有效期两年。 吊卸钢卷的吊具C 型钩重 1.5 吨，是衡板公司为满足吊 运钢卷的工作需要，于 2016 年自制后用于平整作业区退火 工序接料岗位。工作时 C 型钩悬挂在起重机主钩上。C 型钩 上安装的防脱装置为衡板公司自主设计，于 2018 年5 月取 3 得国家设计专利，专利号：ZL201820711443.5。 平整作业区过跨车在钢轨上运行，负责运输钢卷，单次 最多运送 2 卷，单卷重 13吨。 二、事故发生经过、救援情况及事故报告过程 （一）事故发生经过 2019 年 3 月 20 日 13 时 20 分左右，接料岗位进行吊卸 过跨车上钢卷作业。接料工杜成宇站在过跨车南侧指挥起重 4 机司机王志强（特种设备操作证编号：133001196706070410） 操作起重机将C 型钩移至钢卷处。杜成宇将 C 型钩钩头自钢 卷南侧插入钢卷内，随即移至过跨车东侧。C 型钩底部受钢 卷支撑力上移与起重机主钩脱钩，向东倾倒，砸中杜成宇后 背肩部。杜成宇随即摔倒，摔倒过程中头上安全帽脱落，头 部碰撞到过跨车底部，受伤出血。 （二）事故救援经过 王志强看到杜成宇摔倒后，立刻呼喊李海达、张虎等附 近工友过来救援，李海达随即拨打了 120急救电话，通知了 公司相关领导。13 时 40 分左右救护车到达现场并将杜成宇 送至医院施救，15 时 20分左右，杜成宇经抢救无效死亡。 （三）事故报告过程 事故发生后，衡板公司负责人未按《生产安全事故报告 和调查处理条例》规定及时向衡水市桃城区应急管理局报 告，造成事故迟报。 三、事故原因分析和性质 （一）直接原因 吊卸作业时桥式起重机主钩无防脱装置(安全附件缺 失)，C 型钩防脱板未安装到位，作业人员未移至安全区域， 导致 C 型钩脱落将杜成宇砸倒，头部受伤死亡。 (二) 间接原因 1.衡板公司安全管理不严格，安全责任制落实不到位， 安全检查不深不细，安全措施落实不到位，对一线员工经常 违规操作的行为视而不见，疏于管理；隐患排查工作开展不 5 及时，不细致，未发现桥式起重机主钩长期无防脱装置使用 的隐患；安全教育培训不到位，教育培训流于形式，职工安 全意识不强，不遵守有关安全管理制度，不执行安全操作规 程，经常有作业中C 型钩防脱装置未安装到位的严重违章行 为。 2.衡水市市场监督管理局桃城区分局对特种设备安全监 察工作不细致。在 2018 年对衡板公司特种设备使用情况检 查时，未发现事故起重机主钩无防脱装置问题。 3.衡水市桃城区路北街道办事处安全生产管理职责落 实不到位，对衡板公司检查指导不细致，多次检查均未发现 经常性违章行为。 （三）事故性质 经调查认定，这是一起因隐患排查治理不到位、职工严 重违章作业引发的一般生产安全责任事故。 四、事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）建议免于追究责任人员 杜成宇，男，群众，衡板公司制造部平整作业区退火工 序丙班接料工，作业时未将 C 型钩防脱板安装到位，未立刻 移至安全区域，未规范佩戴个人劳动防护用品，违反了衡板 公司《吊索具安全操作规程》的规定，属于严重违章作业， 对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议 免于追究相关责任。 （二）建议企业内部处理人员 1．王志强，男，群众，衡板公司制造部平整作业区退 6 火工序丙班天车工，作业时未对作业区域内人、物的情况进 行安全确认，冒然进行吊运作业。违反了衡板公司《安全生 产确认制度》规定，对事故发生负有直接责任，建议衡板公 司给予记大过的行政处分。 2．陈金海，男，群众，衡板公司制造部平整作业区退 火工序丙班班长，未及时消除作业中的危险因素，未及时发 现并制止班内职工违章作业，未管理班组人员正确使用机械 设备，并保持安全防护装置齐全、完整可靠。对事故发生负 有主要管理责任，建议衡板公司给予留用察看的行政处分。 3．冯哲，男，中共党员，衡板公司平整作业区作业长， 未严格落实安全管理、隐患排查工作，未及时制止“三违” 现象。对事故发生负有主要领导责任，建议衡板公司给予撤 职的行政处分。 4.郭石久，男，中共党员，衡板公司制造部安全科专职 安全员，安全职责执行不认真，未及时发现隐患和职工违章 作业行为。对事故发生负有监督管理责任，建议衡板公司给 予严重警告的行政处分。 5.苏庆海，男，中共党员，衡板公司制造部安全科副科 长，安全职责执行不认真，未及时发现隐患和职工违章作业 行为。对事故发生负有监督管理责任，建议衡板公司给予记 过的行政处分。 6．李杰义，男，中共党员，衡板公司制造部部长，安 全管理不严格，安全检查不细致，对职工进行的安全教育培 训不到位。对事故发生负有领导责任，建议衡板公司给予警 7 告的行政处分。 7. 张旭革，男，中共党员，衡板公司安全部部长，未 及时制止并纠正违章作业，对员工的安全教育培训不到位。 对事故发生负有领导职责，建议衡板公司给予警告的行政处 分。 8．李荣民，男，中共党员，衡板公司副总经理，未严 格督促安全管理部门做好公司安全培训教育工作，对事故发 生负有领导责任，建议衡板公司给予警告的行政处分。 （三）建议给予党纪政务处分和其他组织处理的责任人 员 1.张广志，男，中共党员，衡水市桃城区路北街道办事 处安监站长，对衡板公司安全生产工作督导不到位、检查不 细致，对事故的发生负有领导责任，建议向路北街道办事处 作出深刻书面检查。 2.王福永,男，中共党员，衡水市市场监督管理局桃城 区分局副局长，分管特种设备安全监察工作，工作不细致、 不全面，对事故的发生负有领导责任，建议按干部管理权限 给予政务警告处分。 （四）建议给予行政处罚的人员 刘凤潮，男，中共党员，衡板公司法定代表人、董事长、 总经理，公司安全生产第一责任人。对《中华人民共和国安 全生产法》第十八条第七项安全生产职责履行不到位，对事 故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百零六条第二款的规定，建议由衡水市桃城区应急管理 8 局给予其 2018 年年收入70%的罚款，计人民币 74730 元。 （五）对事故责任单位的行政处罚建议 衡板公司未依法落实安全生产主体责任。安全教育培训 不到位，未全面细致进行隐患排查治理工作，未严格管理从 业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未 认真监督从业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十 八条第一款、第四十一条、第四十二条的规定。依据《中华 人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议 由衡水市桃城区应急管理局给予罚款人民币 35 万元的行政 处罚。 （六）责成衡水市桃城区路北街道办事处向衡水市桃城 区人民政府作出深刻书面检查。 （七）责成衡水市市场监督管理局桃城区分局向衡水市 桃城区人民政府作出深刻书面检查。 五、事故防范和整改措施建议 （一）衡板公司要认真吸取事故教训，树牢安全发展的 理念，加强安全管理，严格落实安全生产主体责任，认真遵 守安全生产法律法规，提高人员安全意识，加强安全风险管 控和隐患排查治理工作，切实做好作业现场监督、检查，杜 绝各类“三违”行为，确保安全生产。 （二）衡水市市场监督管理局桃城区分局要严格按照 “党政同责、一岗双责”和“三个必须”的要求，进一步强 化安全生产责任意识，认真落实分管领域监管责任，对使用 9 特种设备的企业加强监督检查。 （三）衡水市桃城区应急管理局要加强综合监督管理， 强化行业主管部门和企业主体责任落实，提升安全管理水 平，全面深入进行监督检查，督促企业及时消除事故隐患。 （四）衡水市桃城区路北街道办事处要严格履行属地管 理职责，进一步加大安全生产工作力度，加强监督检查，督 促企业严格落实主体责任，提高企业安全管理水平。 （五）衡水市桃城区各级各部门要深刻吸取事故教训， 举一反三，严格按照“党政同责，一岗双责”和“三个必须” 的要求，严格落实责任，强化行业部门的安全监管，加大隐 患排查治理的力度，采取各种有效措施和方法，确保安全稳 定。 邯钢集团衡水薄板有限责任公司 “3·20”起重伤害事故调查组 2019 年 5 月24 日