沈阳浑南马宋公路改扩建二期工程“8·13”一般高处坠落事故调查报告
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沈阳浑南马宋公路改扩建二期工程“8·13” 一般高处坠落事故调查报告 沈阳市政府事故调查组 2024 年 11 月14 日 目 录 概述 ....................................................................................................................................- 1 - 一、涉事工程基本情况....................................................................................................- 1 - （一）工程项目概况 .................................................................................................- 2 - （二）工程参建单位情况 .........................................................................................- 2 - （三）工程合同签订情况 .........................................................................................- 3 - （四）工程组织管理情况 .........................................................................................- 3 - （五）工程监管情况 .................................................................................................- 4 - 二、事故发生经过和应急处置情况 ................................................................................- 4 - （一）事故发生经过 .................................................................................................- 5 - （二）事故报告和应急处置情况 .............................................................................- 5 - （三）事故现场情况 .................................................................................................- 6 - 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况 ........................................................................- 7 - 四、事故应急处置评估....................................................................................................- 7 - 五、事故发生原因和暴露出的问题 ................................................................................- 8 - （一）直接原因 .........................................................................................................- 8 - （二）间接原因 .........................................................................................................- 8 - （三）事故暴露出的问题 .........................................................................................- 8 - 六、对有关人员和单位的责任认定及处理建议 ........................................................... - 9 - （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 .............................................................- 9 - （二）对事故责任单位和责任人员的处理建议 .....................................................- 9 - （三）对其他单位和人员的处理建议 ...................................................................- 10 - 七、事故防范和整改措施 ..............................................................................................- 10 - - 1 - 沈阳浑南马宋公路改扩建二期工程“8·13” 一般高处坠落事故调查报告 2024 年 8 月13 日 18时 30 分许，沈阳市浑南区马宋公路与 沈阳绕城高速交叉点东北侧 300 米处，沈阳市重点公路建设 PPP 项目—马宋公路改扩建二期工程施工场地，发生一起一般高处坠 落事故，造成 1 名工人死亡，直接经济损失约180 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《生产安全事故应急条例》《辽宁省安全生产条 例》等法律法规规定，市政府成立由市应急管理局牵头、市公安 局、市交通运输局、市总工会等有关单位参加的事故调查组，并 邀请市纪委监委和市人民检察院派员参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问取证、综合分 析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况， 认定了事故性质和责任，查清了涉事企业存在的问题，提出了对 涉事企业、有关责任人的处理建议以及事故防范整改措施。 经调查认定，沈阳浑南马宋公路改扩建二期工程“8·13” 一般高处坠落事故是一起因施工人员违反劳动纪律，进入已停工 封闭区域，踩踏不稳定部位造成的一般生产安全责任事故。 一、涉事工程基本情况 - 2 - （一）工程项目概况 沈阳市重点公路建设 PPP 项目——马宋公路改扩建二期工 程（以下简称马宋公路二期工程），主要包括二环至山梨道口段、 山梨道口至英达镇段、金家街跨沈吉铁路段三部分组成。此次发 生事故的路段为山梨道口至英达镇段（含跨东北环铁路桥），一 级公路，设计行车时速 60 公里/小时。 2016 年 7 月18 日、8 月 15 日，沈阳市发展和改革委员会分 别批复项目可研和项目初步设计。2017 年 6 月 1 日，沈阳市交 通局批复项目施工图设计。2019 年 6 月，马宋公路改扩建二期 工程开工建设。 （二）工程参建单位情况 1.建设单位。沈阳某工程投资有限公司（以下简称沈阳某投 资公司），成立日期2019 年 6 月 19日，法定代表人林某文，经 营范围包括：实业投资，公路工程、隧道和桥梁工程、建筑工程 等。 2.监理单位。沈阳某工程监理有限责任公司（以下简称沈阳 某监理公司），成立日期 1997 年2 月 25 日，法定代表人沙某飞， 经营范围包括：公路工程、市政工程、房屋建筑工程监理服务等。 公路工程甲级资质。 3.施工单位。中铁某局集团有限公司（以下简称中铁某局）， 成立日期 2001 年 4 月20 日，法定代表人张某，经营范围包括： 建筑、公路、铁路市政公用各类别工程的施工总承包等。资质类 - 3 - 别及等级：公路工程施工总承包特级。 4.劳务分包单位。沈阳某建筑劳务有限公司（以下简称沈阳 某劳务公司），成立日期 2020 年3 月 31 日，法定代表人崔某璇， 经营范围包括：建筑劳务分包，公路工程、桥梁工程施工等。资 质类别及等级：施工劳务不分等级。 （三）工程合同签订情况 1.监理合同。2019 年 10 月 25 日，沈阳某投资公司与沈阳 某监理公司签订马宋公路二期工程监理合同。 2.施工合同。2019 年 10 月 25 日，沈阳某投资公司与中铁 某局签订马宋公路二期工程施工承包合同，由中铁某局负责马宋 公路二期工程项目施工。 （四）工程组织管理情况 1.总体情况 2019 年 12 月 23 日，中铁某局与中铁某局东北分公司签订 《中铁某局集团有限公司工程项目施工内部授权委托书》将马宋 公路二期改扩建工程项目管理委托给中铁某局东北分公司。 中铁某局东北分公司成立项目经理部（以下简称项目部）负 责工程施工组织管理。项目经理王某、副经理李某、安全总监邵 某涛，并派出技术员对施工质量、现场管理进行监督。 2.劳务分包情况 2023 年 10 月 31 日，中铁某局东北分公司与沈阳某劳务公 司签订了《中铁某局集团有限公司沈阳市重点公路建设 PPP 项目 - 4 - 马宋桥梁工程建设施工劳务分包合同》，同时签订《安全质量专 项协议书》，明确了双方安全责任。 沈阳某劳务公司指派卢某海为该工程劳务施工负责人，对施 工现场及劳务工人进行全面管理。2024 年 3 月，沈阳某劳务公 司 2 名施工现场专职安全员离职后，未再配备专职安全生产管理 人员，由卢某海、施工工长刘某风和各施工班长管理施工现场安 全工作。 （五）工程监管情况 2019 年 10 月 12 日，沈阳市交通运输综合行政执法队交通 工程质量监督大队（以下简称质量监督大队）向沈阳某投资公司 下发《交通建设工程质量安全监督通知书》，开始对马宋公路二 期工程实施质量安全监督。 质量监督大队按照各年度 PPP 公路建设项目监督工作计划 对项目建设程序、建设行为、安全生产、工程检测等方面实施监 管。其中 2024 年对该项目实施复工复产专项检查 1 次、综合督 查 1 次、质量检测专项检查 2 次、巡查检查 3 次，各项检查活动 中发现的问题当场向项目建设、监理和施工单位进行反馈，并下 达督查检查通报文件，要求限期整改。中铁某局东北分公司针对 通报问题进行了逐项整改，经监理单位、建设单位确认后，向质 量监督大队提交整改回复报告。项目检查中发现的各项问题均得 到有效整改和落实。 二、事故发生经过和应急处置情况 - 5 - 2019 年 6 月施工队伍进场后，受征拆等方面影响，多次断 续性停工，2023 年 7 月全面复工建设。跨东北环铁路桥分为左、 右幅两部分，左幅通行方向为由西向东，右幅通行方向为由东向 西。桥梁主体由预制箱梁、钢箱梁拼接而成。 （一）事故发生经过 2024 年 8 月13 日，沈阳某劳务公司施工工长刘某风组织工 人在各点位进行施工活动。 6 时，施工班长卢某江安排邢某海、吴某波、冯某东、程某 文、齐某彬、郭某6 名工人，在跨东北环铁路桥左幅第八孔 1#、 2#、3#、4#预制箱梁间湿接缝处进行混凝土浇筑作业，卢某江在 场巡查，负责监督施工以及桥下周边安全警戒，防止人员和车辆 进入桥下危险区域。 17 时40 分左右，混凝土浇筑作业完毕，现场工人收拾工具 准备下班。 18 时许，施工现场工人下班，撤离各自作业点位。 18 时30 分 35秒，邢某海从桥梁右幅桥面坠落至地面。 （二）事故报告和应急处置情况 工人下班撤场后，施工班长卢某江在桥梁下方对当日混凝土 浇筑位置进行检查，确认没有漏浆、涨模情况后向宿舍区返回。 18 时 30 分许，卢某江路过桥梁第七孔时，听到有坠物声响，立 即到现场查看，发现邢某海躺在桥下地面水坑内。卢某江在邢某 海头部下方垫一块木板防止邢某海翻身时呛水，并于 18 时 31分 - 6 - 打电话向沈阳某劳务公司施工工长刘某风报告事故情况，随后又 电话向中铁某局东北分公司项目部技术员王某名报告。 18 时32 分，刘某风拨打 120 急救电话。 18 时40 分许，中铁某局东北分公司项目部副经理李某、沈 阳某劳务公司刘某风等人员赶到事故现场。 18 时42 分，李某电话向项目经理王某报告事故情况。 18 时 50 分许，120 急救车到达事故现场，将邢某海送往沈 阳市第十人民医院救治。 19 时00 分，李某打电话告知王某：邢某海伤情加重。王某 立即向中铁某局东北分公司和沈阳市交通运输局领导报告。 图1 事故现场航拍照片 （三）事故现场情况 事发位置位于马宋公路二期工程跨东北环铁路桥施工场地 桥梁右幅第七孔 5#和 6#预制箱梁间（间距 800mm）湿接缝处， 距地面约 12.5m，邢某海坠落地面为细砂浆路面。事发前，工人 - 7 - 均在桥梁左幅施工作业，桥梁右幅处于停工状态，并设有围挡封 闭。事发位置湿接缝处环形钢筋两端用钢丝绑线绑扎定位在两预 制箱梁间，尚未进行下一步焊接工序。 图2 图3桥梁右幅入口位置及第七孔附近左右幅间通道封闭照片 三、事故造成人员伤亡和善后处理情况 邢某海（死者），男，61 岁，沈阳某劳务公司劳务工人， 2024 年 8 月 13日 22 时10 分，经医院抢救无效死亡。 2024 年 8 月14 日，沈阳某劳务公司卢某海与死者家属签订 了《补偿协议书》，事故善后工作处理完毕。 四、事故应急处置评估 事故发生后，中铁某局东北分公司、沈阳某劳务公司人员迅 速赶到现场开展救援，及时拨打 120急救电话，配合医疗机构和 公安部门工作，同时将事故情况逐级上报。企业应急响应及时、 救援行动迅速、善后处理平稳有序。市、区两级公安、应急、交 通部门接报后，立即组织人员到达事故现场，依据各自职责开展 工作。 - 8 - 五、事故发生原因和暴露出的问题 （一）直接原因 1.工人邢某海违反劳动纪律，进入临时停工封闭区域，意外 踏入跨东北环铁路桥右幅第七孔 5#和 6#预制箱梁间湿接缝区 域。 2.跨东北环铁路桥右幅第七孔 5#和 6#预制箱梁间湿接缝区 域的钢筋绑扎定位后，在未焊接形成稳固钢筋骨架的情况下，没 有恢复安全防护措施。 （二）间接原因 1.沈阳某劳务公司安全管理制度不健全，未建立安全风险分 级管控和生产安全事故隐患排查治理制度。施工现场安全管理规 定不落实 [1] ，个别施工人员违反劳动纪律进入临时停工封闭区 域。 2.沈阳某劳务公司主要负责人安全生产责任落实不到位，施 工现场专职安全生产管理人员离职后未及时配备，未及时发现并 消除跨东北环铁路桥右幅第七孔 5#和 6#预制箱梁间湿接缝作业 区域无安全防护网隐患问题。 （三）事故暴露出的问题 1.沈阳某劳务公司，违反协议约定，指派超龄人员进入施工 现场从事建筑施工作业 [2] ，且未与邢某海签订劳动合同。 [1] 沈阳某劳务公司《现场安全管理》：现场安全管理标准：1.1.5 加强监督和检查，通过定期的监督和检查， 确保施工人员遵守规定，不进入非施工区域。1.1.7 在施工现场周围设置安全围栏，高度不低于 2米，防止施工 人员随意翻越；同时设置明显的警示标识，如“危险区域，禁止靠近”等，提醒施工人员不要进入非施工区域。 [2] 中铁某局沈阳市 PPP项目部/沈阳某劳务公司《安全质量专项协议书》：乙方权利义务 7.乙方应禁止 18周岁 以下人员、50周岁以上女性人员以及 60周岁以上男性人员进入施工现场从事建筑施工作业。 - 9 - 2.中铁某局东北分公司，对劳务分包单位监督检查不力。未 对沈阳某劳务公司施工现场配备专职安全生产管理人员情况、跨 东北环铁路桥不稳定区域没有恢复安全防护措施情况及时督促 整改。 六、对有关人员和单位的责任认定及处理建议 （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 邢某海，沈阳某劳务公司劳务工人，违反劳动纪律，进入已 停工封闭区域，踩踏不稳定部位造成事故，对事故发生负有直接 责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。 （二）对事故责任单位和责任人员的处理建议 1.沈阳某劳务公司，未落实企业安全生产主体责任，安全管 理制度不健全，未建立安全风险分级管控和生产安全事故隐患排 查治理制度；施工现场安全管理规定不落实，临时停工区域安全 管理不严格，对工人管理失控；施工现场未配备专职安全生产管 理人员。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四 条第一款 [3] 、第四十一条第一款第二款 [4] 的规定，对事故发生负 有责任，建议由沈阳市应急管理局依法处理。 2.张某新，沈阳某劳务公司总经理、实际控制人，未组织建 立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制， 督促、检查马宋公路二期工程施工安全管理工作不到位，未及时 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生 产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全管理机构或者配备专职安全生产管理人员。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安 全风险分级采取相应的管控措施。第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度， 采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患…… - 10 - 消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十一条第（五）项 [5] 的规定，对事故发生负有责任， 建议由沈阳市应急管理局依法处理。 （三）对其他单位和人员的处理建议 1.中铁某局东北分公司，对劳务分包单位监督检查不力。未 对沈阳某劳务公司施工现场配备专职安全生产管理人员情况、跨 东北环铁路桥不稳定区域没有采取有效安全防护措施情况及时 督促整改。建议由沈阳市交通运输局依法依规处理。 2.卢某海，沈阳某劳务公司马宋公路二期工程施工负责人， 施工安全管理工作不到位，没有对桥梁右幅钢筋绑扎后的不稳固 区域采取有效高处作业安全防护措施。建议由沈阳市交通运输局 依法依规处理。 3.卢某江，沈阳某劳务公司施工班长，对施工班组人员安全 管理不严格，施工结束后没有对施工区域进行全面检查，未及时 发现和制止工人进入封闭区域的行为。建议由沈阳某劳务公司依 据企业规章制度处理。 七、事故防范和整改措施 （一）沈阳某劳务公司要深刻吸取事故教训 1.严格落实企业主体责任，建立健全企业各项安全生产规章 制度，严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作 机制，及时消除生产安全事故隐患。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位 的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 - 11 - 2.强化从业人员安全生产教育培训，保证人员具备相应的安 全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能，切实增强人员自主安 全防范意识。 3.加强施工现场安全管理和人员管控，严格按照施工方案和 安全技术交底组织施工，督促项目管理人员认真履行职责。按照 规定配备专职安全生产管理人员、与劳务工人签订劳动合同。严 格执行合同约定，禁止“三类人员”进入施工现场从事施工作业。 （二）中铁某局东北分公司要加强工程项目管理 1.针对事故暴露出的问题，强化项目部技术、安全、质量的 组织指挥和管理作用。要高度重视建设工程施工阶段安全风险辨 识评估对施工全过程安全管理的引领作用，组织分包单位重新开 展工程建设风险评估，特别是对作业环节进行科学严谨的评估， 提出切实有效的管控措施，及时、合理安排施工内容和程序。 2.严格落实安全技术交底制度，针对不同层级的交底对象， 分层次做好安全技术交底，逐步细化交底内容，提高交底的针对 性和可操作性，确保作业人员了解作业项目的危险源、安全隐患， 熟悉避险途径，掌握安全技术和自救方法，提升自救能力。 沈阳浑南马宋公路改扩建二期工程“8·13” 一般高处坠落事故调查组