沈阳大东张红卿雅堂小儿推拿馆“11·1”燃气爆燃事故整改落实情况评估报告
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— 1 — 沈阳大东张红卿雅堂小儿推拿馆“11·1” 燃气爆燃事故整改落实情况评估报告 2023 年 11月 1 日，沈阳市大东区辽沈二街 59号 3 门张 红卿雅堂小儿推拿馆发生一起燃气爆燃事故，造成1人重伤， 直接经济损失约 240万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报 告和调查处理条例》规定，经沈阳市人民政府授权，成立了 由市应急管理局任组长单位，市应急管理局、市城乡建设局、 市公安局、市总工会、大东区政府等有关单位组成的事故调 查组，开展事故调查工作。并邀请市纪委监委和市人民检察 院派员参加事故调查。调查组经过现场勘察、询问当事人、 查阅相关资料，认定了事故发生的经过、原因、性质，提出 了整改和防范建议。 2023 年 12月 22 日，沈阳市人民政府审议通过了《事故 调查报告》，并印发了《沈阳市人民政府关于同意沈阳大东 张红卿雅堂小儿推拿馆“11·1”燃气爆燃事故结案的批复》 （沈政〔2023〕72号），同意事故结案。 依据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范 和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4 号） 和《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省生产安全事故责 任追究和整改措施落实情况评估暂行办法的通知》（辽政办 — 2 — 〔2020〕15 号）有关规定，沈阳市安委会办公室组成沈阳大 东张红卿雅堂小儿推拿馆“11·1”燃气爆燃事故评估组， 对事故整改措施落实情况进行评估，形成《沈阳大东张红卿 雅堂小儿推拿馆“11·1”燃气爆燃事故整改落实情况的评 估报告》。 一、评估工作组织及开展情况 2024 年 10月 25 日，评估组通过到事故现场实地走访、 到相关部门查阅档案资料等，对事故整改措施落实情况进行 全面评估。 （一）评估内容 1.事故归档、备案及公布的情况； 2.事故相关责任单位处理意见的落实情况； 3.事故相关责任人员处理意见的落实情况； 2.事故责任单位防范和整改措施落实情况。 （二）评估方法 1.听取相关单位整改措施落实情况及安全生产现状； 2.调阅相关责任单位及责任人员的责任追究落实情况； 3.依据事故调查报告对相关单位整改措施落实情况进 行现场核查，出具评估意见； 4.收集、整理有关见证材料，起草评估报告。 二、事故归档、备案及公布的情况 市应急管理局按要求对事故案卷进行了归档；2024 年 1 — 3 — 月8日在沈阳市应急管理局官方网站对事故调查报告进行了 全文公布，接受社会监督。 三、事故责任单位和责任人员处理建议落实情况 （一）对事故责任单位的处理建议落实情况 1.沈阳洪利达燃气安装工程有限公司，DN150 庭院线工 程施工单位，规章制度不健全，档案资料缺失；施工回填质 量局部不满足规范要求，施工风险研判不周，没有考虑到地 下燃气管道敷设回填后，利旧支墩和新砌支墩可能出现的不 同沉降，没有结合实际情况采取有效措施，土层沉降差对地 下管道产生了不利影响，对事故的发生负有责任，建议由城 乡建设部门依法处理。 2024 年 6 月 10 日，沈阳市城乡建设局向沈阳兴和燃气 安装工程有限公司（曾用名沈阳洪利达燃气安装工程有限公 司）下达了行政处罚决定书（辽沈建罚决字〔2024 年〕第 7 号），对该公司处以责令改正、罚款人民币 4.9万元的处罚。 2.沈阳燃气有限公司，DN150 庭院线工程验收和运行维 护单位，规章制度不健全，档案资料缺失；对利旧支墩和新 砌支墩可能出现的不同沉降风险研判不周；对已经发生过泄 漏问题的管网未采取针对性措施及时发现和消除事故隐患， 对事故的发生负有责任，建议由城乡建设部门依法处理。 2024 年 1 月 31 日，沈阳市城乡建设局约谈了沈阳燃气 有限公司副总经理钟某、安保部副主任官某华，督促沈阳燃 气有限公司要深刻吸取事故教训，在燃气工程新建改造项目 中落实主体责任，并向企业传达了 1 月 26 日李强总理在国 — 4 — 务院安全生产工作会议讲话精神。钟某代表沈阳燃气有限公 司对事故作出深刻反思和反省。 3.沈阳三全工程监理咨询有限公司，DN150 庭院线工程 监理单位，规章制度不健全，档案资料缺失；工程回填质量 局部不满足规范要求，对施工风险研判不周，没有考虑到利 旧支墩和新砌支墩可能出现的不同沉降，没有结合实际情况 采取有效措施，土层沉降差对地下管道产生了不利影响，对 事故的发生负有管理责任，建议由城乡建设部门依法处理。 沈阳市城乡建设局向沈阳三全工程监理咨询有限公司 下达了行政处罚决定书（辽沈建罚决字〔2024 年〕第 6 号） ，对该公司处以通报批评、罚款人民币 4.5 万元的处罚。 （二）对有关人员处理建议落实情况 1.宁某荣，原沈阳洪利达燃气安装工程有限公司法定代 表人，该公司DN150 庭院线工程回填质量局部不满足规范要 求，在施工中风险研判不周，没有结合实际情况采取有效措 施，利旧支墩和新砌支墩出现的土层沉降差对地下管道产生 了不利影响，对事故的发生负有责任，建议由城乡建设部门 依法处理。 2024 年 3 月 22 日，沈阳市建设工程质量监督站约谈了 宁某荣，全面分析了事故原因，提出了企业施工存在的问题 。宁某荣表示公司已转让他人，不在进行施工工作。 2.张某学，原沈阳洪利达燃气安装工程有限公司工程 DN150 庭院线工程负责人，该工程回填质量局部不满足规范 要求，施工风险研判不周，没有结合实际情况采取有效措施 ，利旧支墩和新砌支墩出现的土层沉降差对地下管道产生了 — 5 — 不利影响，对事故的发生负有责任，建议由城乡建设部门依 法处理。 2024 年 3 月 22 日，沈阳市建设工程质量监督站约谈了 张某学，全面分析了事故原因，明确指出其在施工过程中存 在的问题。张某学表示其本人不在参与施工管理工作。 3.曲某宾，沈阳三全工程监理咨询有限公司原监理工程 师，负责 DN150庭院线工程监理工作，未按照规范要求对隐 蔽工程的基础处理情况进行确认，没有对工程回填质量、利 旧支墩和新砌支墩出现的土层沉降差及竣工验收严格把关， 对事故的发生负有管理责任，鉴于已于 2020 年 5 月25 日去 世，不予追究责任。 4.张某，沈阳燃气有限公司原质量检验站组长，负责组 内施工项目统筹安排和管理工作，该小组存在未按照规范要 求对隐蔽工程的基础处理情况进行确认，工程竣工验收把关 不严格等问题，对事故的发生负有管理责任，建议由城乡建 设部门与相关单位予以处理。 沈阳市城乡建设局责成沈阳三全工程监理咨询有限公 司依据企业相关规定对就职于该企业的员工张某进行处理。 2024 年 1 月 6 日，沈阳三全监理咨询有限公司印发《关于公 司员工张某通报批评的处理通知》，决定对张某作出批评教 育，在公司范围内通报批评。 5.孙某军，沈阳燃气有限公司原质量检验站质检员，负 责 DN150 庭院线工程管理工作，未按照规范要求对隐蔽工程 的基础处理情况进行确认，工程竣工验收把关不严格，对事 故的发生负有管理责任，建议由沈阳燃气有限公司依据企业 — 6 — 相关规定处理。 2024 年 2 月 23 日，沈阳城市燃气规划设计研究院有限 公司依据企业内部规定，给予孙某军扣罚月度绩效工资 1000 元罚款的处罚。 6.郭某鹏，沈阳燃气有限公司管网输配公司巡线班长， 对已经发生过泄漏问题的管网，没有结合实际情况采取针对 性措施及时发现和消除事故隐患，对事故的发生负有管理责 任，建议由沈阳燃气有限公司依据企业相关规定处理。 2024 年 4 月 28 日，沈阳燃气有限公司管网输配分公司 依据公司内部规定对郭某鹏给予 1000 元月度绩效罚款的处 罚。 四、事故防范和整改措施落实情况 （一）沈阳燃气有限公司防范整改措施落实情况 事故发生后，沈阳燃气有限公司立即召开事故警示大 会，对事故进行复盘，全面深入开展燃气管网排查整治。一 是按照事故调查报告提出的处理建议，对孙某军、郭某鹏在 全公司范围内进行了通报，并要求2 人所在单位依据《沈阳 燃气集团员工奖惩管理规定（试行）》相关条款进行处罚。 二是事故发生后，公司立即组织对果舍添香一起和二期泄漏 点周围同年代同材质约 1298 米燃气管网加入改造计划，并 立即抽换成 PE 管。三是完善燃气管道安全保护措施，增设 管网哨兵，在事故小区周边电缆、电信等相关井室内安装燃 气管井哨兵 14 台，实现了 24小时泄漏检测。排查一楼商铺 — 7 — 和用户安装可燃气体报警器情况，做到能安尽安，并将报警 信号引入 24 小时调度监控平台。四是制定精细化、差异化、 科学化管网巡线计划，调整事故小区燃气管网巡检周期，加 密巡检频次，由原计划 30天巡检 1 次加密未1 天巡检 1 次， 直至该小区燃气管网改造完毕。五是开展全方位、立体化燃 气安全宣传，在构建全面覆盖的燃气安全宣传网络化的基础 上，增加宣传场次，开展线下安全宣传活动 885场次，分发 各类宣传品 13 万份，线下宣传场所从“五进”拓展到“十 进”。 （二）沈阳三全工程监理咨询有限公司防范整改措施落 实情况 沈阳三全工程监理咨询公司深刻吸取事故教训，从以下 方面进行了整改：一是强化质量意识，明确质量责任。要求 监理人员充分认识工程质量的重要性，加强学习，提高自身 的业务素质和技能水平，增强质量意识，明确自身的质量责 任，把质量放在监理工作的首位。二是做好施工前准备，加 强过程控制。在施工前，认真审核施工单位的施工组织设计 和施工方案，掌握施工过程中的重点和难点。同时，加强与 施工单位的沟通协调，明确施工过程中的质量标准和要求， 制定合理的质量控制方案和措施。在施工过程中，认真履行 职责，及时发现和解决问题，确保每个环节的质量都要符合 要求。三是严格按规范施工，确保工序质量。在施工过程中， — 8 — 监理人员要严格按规范施工，对每个工序的质量进行严格把 关，要对施工过程中的管件工序进行认真检查和验收。四是 强化质量检查，落实整改措施。加强质量检查力度，对发现 的问题及时进行整改。定期进行质量检查和评比，对质量不 符合要求的工程进行整改和返工。五是重视技术交底，提高 技术水平。加强对施工人员的培训和技术指导。要求组织技 术人员对施工图纸和技术规范进行认真学习和解读，去报监 理人员能熟练掌握施工技术和工艺流程，对可能出现的问题 做到事前控制。 （三）大东区政府防范整改措施落实情况 针对此次事故中暴露出燃气行业领域统筹协调不够、专 项整治工作不深入不细致等问题，大东区政府进一步统筹协 调辖区相关部门，印发《大东区城镇燃气安全专项整治工作 方案》，明确各职能部门在燃气管理中的职责人工和监管责 任，开展了起底式、全覆盖燃气用户隐患排查整治工作。一 是深入排查企业生产、充装、“问题气”、“问题瓶”、“问题 阀”、“问题软管”、“问题管网”、“问题环境”等安全风险和 事故隐患，共排查燃气用户 2349 户，发现隐患 1642 处，整 改完成 1543 处，未完成整改项已督促限时完成整改，形成 闭环管理。二是针对此次事故中暴露处燃气经营企业开展城 镇燃气管网运行安全专项整治不细致问题，大东区城市建设 局独处燃气经营企业落实主体责任。2023 年实施老旧管网抽 — 9 — 换 12.08 公里，整改燃气占压 3 处、杂散电流 22 处，2024 年抽换老旧管网 33 公里。三是进一步加强行业监管，组织 大东区卫生健康局及大东区卫生健康服务中心定期深入集 成卫生健康单位开展安全检查，对施工燃气的单位加强巡 查，针对安全生产的薄弱环节，梳理背后的共性问题，拿出 更加务实管用的举措，全力以赴做好安全生产工作。四是下 一步大东区继续深入开展隐患排查，消除燃气安全隐患，督 促燃气经营企业落实好企业主体责任。深刻汲取燃气安全事 故教训，组织各部门形成合力，紧盯餐饮企业、燃气经营企 业、老旧小区和独居老人等重点场所和特殊群体，组织开展 “回头看”，全面完成对排查出的风险隐患整治整改工作。 五、评估组评估意见 事故评估组通过对沈阳燃气有限公司、沈阳三全工程监 理咨询有限公司、大东区政府整改措施落实情况的综合评 估，认为沈阳燃气有限公司、沈阳三全工程监理咨询有限公 司、大东区政府对事故中发现的问题已按要求整改完成。 沈阳大东张红卿雅堂小儿推拿馆 “11·1”燃气爆燃事故评估组 2024 年 10 月30 日