“2.14”评估报告
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- 1 - 沈阳机车车辆装备制造有限公司“2.14” 一般火灾事故整改落实情况评估报告 2022 年 2 月 14 日，沈阳机车车辆装备制造有限公司检 修罐车工序作业时，发生一起火灾事故，造成 1 名工人死亡， 直接经济损失约 190 万元。依据《中华人民共和国安全生产 法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，经沈阳市 人民政府授权，成立了由市应急管理局任组长单位，市公安 局、市总工会等有关单位组成的事故调查组，开展事故调查 工作。调查组经过现场勘察、询问当事人、查阅相关资料， 认定了事故发生的经过、原因、性质，提出了整改和防范建 议。 2022 年 6 月 28 日，沈阳市人民政府审议通过了《事故 调查报告》，并印发了《沈阳市人民政府关于同意沈阳机车 车辆装备制造有限公司“2.14”一般火灾事故结案的批复》 （沈政〔2022〕18 号），同意事故结案。 依据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范 和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4 号） 和《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省生产安全事故责 任追究和整改措施落实情况评估暂行办法的通知》（辽政办 〔2020〕15 号）有关规定，沈阳市安委会办公室组成沈阳机 - 2 - 车车辆装备制造有限公司“2.14”一般火灾事故评估组，对 事故整改措施落实情况进行评估，形成《沈阳机车车辆装备 制造有限公司“2.14”一般火灾事故整改落实情况的评估报 告》。 一、评估工作组织及开展情况 2022 年 2 月 15 日，评估组通过到事故现场实地走访、 到相关部门查阅档案资料等，对事故整改措施落实情况进行 全面评估。 （一）评估内容 1.事故归档、备案及公布的情况； 2.事故相关责任单位处理意见的落实情况； 3.事故相关责任人员处理意见的落实情况； 2.事故责任单位防范和整改措施落实情况。 （二）评估方法 1.听取相关单位整改措施落实情况及安全生产现状； 2.调阅相关责任单位及责任人员的责任追究落实情况； 3.依据事故调查报告对相关单位整改措施落实情况进 行现场核查，出具评估意见； 4.收集、整理有关见证材料，起草评估报告。 二、事故归档、备案及公布的情况 市应急局按要求对事故案卷进行了归档；2022 年 6 月 - 3 - 17 日在沈阳市应急管理局官方网站对事故调查报告进行了 全文公布，接受社会监督。 三、事故责任单位和责任人员处理意见落实情况 1.沈阳机车车辆装备制造有限公司，质量安全规章制度 不健全、不落实；未教育和督促从业人员严格执行本单位安 全生产规章制度和安全操作规程；没有及时发现并消除作业 场所存在的事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人 民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的 规定，建议由沈阳市应急局给予该公司罚款三十五万元的行 政处罚。 2022 年 9 月 7 日，沈阳市应急管理局按照法定程序对沈 阳机车车辆装备制造有限公司对“2.14”一般火灾事故负有 责任案进行了立案处理，2022 年 9 月 22 日下达了《行政处 罚决定书》（（沈）应急罚〔2022〕调查-14 号），对其处以叁 拾伍万元罚款的行政处罚，并于 2022 年 9 月 23 日收缴完毕。 2.刘昆，中车沈阳公司安全员，参加沈阳机车装备公司 货修分厂日常工作，没有认真监督落实本部门危险作业管理 制度，对 6142803 号罐车检修作业现场监督失职，作业场所 未配备消防灭火器具，对事故发生负有责任。依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全 生产管理资格，并由沈阳市应急管理局对其处以 2021 年度 收入百分之三十的罚款。 - 4 - 2022 年 9 月 7 日，沈阳市应急管理局按照法定程序对刘 坤未履行安全生产管理人员职责对沈阳机车车辆装备制造 有限公司“2.14”一般火灾事故负有责任案进行了立案处理， 2022 年 9 月 22 日下达了《行政处罚决定书》（（沈）应急罚 〔2022〕调查-15 号），对其处以壹万陆仟叁佰柒拾捌元罚款 的行政处罚，并于 2022 年 9 月 23 日收缴完毕。2022 年 8 月 10 日，沈阳机车车辆装备制造有限公司停止刘坤安全生产管 理资格，并调离原岗位。 3.杨明时，沈阳机车装备公司货修分厂厂长（中车沈阳 公司借用人员），该分厂危险作业管理制度不落实，罐车清 洗质量标准不明确，对事故发生负有责任。依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停安全生产 管理资格，由沈阳市应急管理局对其处以 2021 年度收入百 分之二十的罚款。 2022 年 9 月 7 日，沈阳市应急管理局按照法定程序对杨 明时未履行安全生产管理职责对沈阳机车车辆装备制造有 限公司“2.14”一般火灾事故负有责任案进行了立案处理， 2022 年 9 月 22 日下达了《行政处罚决定书》（（沈）应急罚 〔2022〕调查-16 号），对其处以贰万捌仟陆佰伍拾元罚款的 行政处罚，并于 2022 年 9 月 23 日收缴完毕。2022 年 8 月 10 日，沈阳机车车辆装备制造有限公司停止杨明时安全生产 管理资格，并调离原岗位。 - 5 - 4.张子红，沈阳机车装备公司法定代表人，董事长，该 公司质量管理制度不健全，危险作业管理制度不落实。罐车 清洗质量标准不明晰；危险作业监护人员、作业人员未同时 到场，作业现场未配备消防灭火器具，对事故的发生负有责 任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 的规定，建议由沈阳市应急管理局对其处以 2021 年度收入 百分之四十的罚款。 2022 年 9 月 7 日，沈阳市应急管理局按照法定程序对张 子红未履行生产经营单位主要负责人职责对沈阳机车车辆 装备制造有限公司“2.14”一般火灾事故负有责任案进行了 立案处理，2022 年 9 月 22 日下达了《行政处罚决定书》（（沈） 应急罚〔2022〕调查-17 号），对其处以捌万壹仟零叁拾肆元 罚款的行政处罚，并于 2022 年 9 月 23 日收缴完毕。 5.王海立，沈阳机车装备公司货修分厂棚平罐班班长 （中车沈阳公司借用人员），执行危险作业管理制度不严格， 作业人员在监护人没有在场的情况下进入有限空间进行作 业引发事故，对事故的发生负有责任，建议沈阳机车装备公 司依据企业管理规定依规依纪给予处理。 2022 年 8 月 10 日，沈阳机车车辆装备制造有限公司按 照公司内部规定，对王海立处以一千元罚款。 6.许宝忠，中车沈阳机车车辆有限公司安全环保部部 长，对工序外包单位安全生产工作协调管理不到位，对检修 - 6 - 罐车外包工序情况不掌握，没有在日常安全检查过程中，开 展针对危险作业情况的督促指导工作，对受限空间作业隐患 情况认定不准，建议由中车沈阳机车车辆有限公司依据企业 管理规定依规依纪给予处理。 2022 年 8 月 11 日，中车沈阳机车车辆有限公司按照公 司《安全奖惩和责任追究办法》第十条（一）（二）款规定， 给予徐宝忠通报批评，取消个人年度评先资格。 四、事故防范和整改措施落实情况 1.沈阳机车车辆装备制造有限公司：一是公司开展警示 教育活动，深刻吸取事故教训，严格落实公司三级包保责任 制，各司其职抓好安全工作。二是公司按照《工贸企业有限 空间作业安全管理与监督暂行规定》有关要求，组织修订、 完善了《危险作业管理制度》，明确有限空间作业的现场负 责人、监护人员和作业人员职责，规定了危险作业前、中、 后安全管理内容，并加强现场安全监督检查，及时排查和消 除各种不安全因素。三是公司为员工配备了正压式呼吸机、 安全带、救援绳、防毒面具、防爆照明灯等装备器材和抢险 救援设备，保证险情发生初期能有效处置。四是公司组织相 关职能人员深入生产现场，依照生产实际情况及同行业标准 完善检修工序质量管理制度，严格落实质量标准管控，完善 二次检测制度，确保及时发现和消除事故隐患。五是公司组 织全体有限空间作业人员开展专项安全培训，重点对各类危 - 7 - 险作业的风险性质、安全技术操作规程、应急响应及典型事 故案例等方面进行教育，同时根据安全风险辨识结果，制定 各类危险作业突发情况下的现场应急处置方案并进行应急 演练。 2.中车沈阳机车车辆有限公司：一是开展安全隐患“大 起底”“大扫除”工作，成立了专项领导小组，组织各生产 单位开展自检自查和专项检查。同时，为进一步发现各类深 层次安全隐患，聘请第三方安全评价机构专家，从基础管理、 设备设施、作业环境和作业行为等方面，全面开展安全隐患 排查治理工作，共发现各类隐患 56 项，并已全部整改完成。 二是开展专项安全培训，提升员工规范作业能力，组织霍秀 分厂及相关方全体员工开展安全技术操作规程专项培训，并 根据各岗位作业特点有针对性的开展安全教育，提高职工安 全意识和自我保护能力，降低安全风险。三是进一步规范危 险作业管控，强化相关方安全管理，组织修订了《危险作业 审批管理办法》明确了各单位危险作业职责及各类危险作业 审批流程和安全管理要求，并持续推进危险作业线上审批管 理模式，危险作业中指定专人进行监护，安全管理人员对作 业流程进行巡检。公司依据《相关方安全管理办法》重新制 定了相关方台账，重点加强资质审查核安全监管力度。进一 步强化工序业务外包等相关方一体化安全管控各方责任落 实。四是深化风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制， - 8 - 强化日常安全检查，公司组织各生产单位结合自身实际，重 新识别、评价各类安全风险，确定风险等级，严格按照标准 进行分级管控。公司利用日常检查、安全专项整治等形式深 入开展隐患排查治理工作，对检查发现的各类违章作业行为 严格按照公司规定进行考核。 五、评估组评估意见 评估组通过对沈阳机车车辆装备制造有限公司、中车沈 阳机车车辆有限公司整改措施落实情况的综合评估，认为沈 阳机车车辆装备制造有限公司、中车沈阳机车车辆有限公司 对事故中发现的问题已按要求整改完成。 沈阳市安全生产委员会办公室 2023 年 2 月 17 日