沈阳领航旅游服务有限公司“5.6”一般淹溺事故评估报告
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- 1 - 沈阳领航旅游服务有限公司“5·6” 一般淹溺事故整改落实情况评估报告 2021 年 5 月 6 日,沈阳领航旅游服务有限公司 1 艘游船 在北陵公园湖面发生侧翻,造成 1 人死亡,2 人轻微受伤。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和 调查处理条例》规定,经沈阳市人民政府授权,成立了由市 应急管理局任组长单位,市公安局、市文旅局、市总工会等 有关单位组成的事故调查组,开展事故调查工作。调查组经 过现场勘察、询问当事人、查阅相关资料,认定了事故发生 的经过、原因、性质,提出了整改和防范建议,形成了《沈 阳领航旅游服务有限公司“5·6”一般淹溺事故调查报告》。 2021 年 7 月 20 日,沈阳市人民政府批复同意事故结案。 依据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范 和整改措施落实情况评估办法的通知》(安委办〔2021〕4 号) 和《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省生产安全事故责 任追究和整改措施落实情况评估暂行办法的通知》(辽政办 〔2020〕15 号)有关规定,沈阳市安委会办公室组成沈阳领 航旅游服务有限公司“5·6”一般淹溺事故评估组,对事故 整改措施落实情况进行评估,形成了《沈阳领航旅游服务有 限公司“5·6”一般淹溺事故整改落实情况的评估报告》。 - 2 - 一、评估工作组织及开展情况 2022 年 7 月 1 日,评估组通过到事故现场实地走访、到 相关部门查阅档案资料等,对事故整改措施落实情况进行全 面评估。 (一)评估内容 1.事故归档、备案及公布的情况; 2.事故相关责任单位处理意见的落实情况; 3.事故相关责任人员处理意见的落实情况; 4.事故责任单位防范和整改措施落实情况。 (二)评估方法 1.听取相关单位整改措施落实情况及安全生产现状; 2.调阅相关责任单位及责任人员的责任追究落实情况; 3.依据事故调查报告对相关单位整改措施落实情况进 行现场核查,出具评估意见; 4.收集、整理有关见证材料,起草评估报告。 二、事故归档、备案及公布的情况 市应急管理局按要求归档了事故案卷;2021 年 8 月 6 日 在局官方网站全文公布了事故调查报告,接受社会监督。 三、事故责任单位和责任人员处理意见落实情况 1.沈阳领航旅游服务有限公司,未严格遵守《水上游乐 设施通用技术条件》和《北陵公园与经营水上项目安全生产、 防火、防范合同书》的有关规定要求,在接到大风黄色预警 - 3 - 通知后,仍继续游船经营,未依法执行保障安全生产的国家 标准,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百零九条第一项、《沈阳市应急管理局行政处罚 自由裁量指导标准》序号 36 的规定,建议由沈阳市应急管 理局给予该公司罚款 20 万元的行政处罚。 2021 年 7 月 28 日,沈阳市应急管理局按照法定程序对 沈阳领航旅游服务有限公司“5·6”一般淹溺事故案进行了 立案处理,2021 年 9 月 8 日下达了《行政处罚决定书》((沈) 应急罚〔2021〕调查-9 号),对其处以贰拾万元罚款的行政 处罚,并于 2021 年 9 月 10 日收缴完毕。 2.陈岗,沈阳领航公司北陵公园经营项目现场负责人, 对水上游乐设施运营风速技术要求掌握不准确,在接到大风 预警通知后,没有严格按照有关规定要求停止游船经营。 2021 年 9 月 20 日,沈阳领航公司依据公司《奖罚管理制度》, 决定对陈岗进行 8000 元罚款的处罚,并在公司内部通报。 四、事故防范和整改措施落实情况 1.沈阳领航公司:一是完善安全管理制度和相关内页资 料。完善公司安全生产制度体系,对公司各岗位业务职责和 安全生产责任制度进一步梳理和完善,添加了安全生产会议 制度、工伤保险制度等 10 余项安全管理制度,更新了水上 游乐设施安全操作规程;聘请第三方重新编制了生产安全事 故综合应急预案、生产安全事故专项应急预案和生产安全事 - 4 - 故现场处置方案,补充了作为综合应急预案附件的安全风险 评估报告和应急资源调查报告,特别是添加了水上漂、观光 自行车和冬季滑雪生产安全事故专项预案;补充制定了 《2022 年度安全生产培训计划》,并以受控文件下发;成立 专题小组,对营运范围内的各类安全风险进行全方位辨识, 将识别出的各类安全风险进行分级,明确提出针对性的安全 风险管控措施,有效降低固有风险级别,规范安全隐患排查 工作,对安全隐患整改工作达到闭环管理。二是加大安全设 备设施投入,保证安全生产条件。在水上漂游玩区域设立安 全警示标识与量尺,提醒游客注意禁忌事项和位置水深;在 关键区域增设监控设施,实现与监控室 24 小时连接,补充 值班力量,及时捕捉应急信息、开展应急处置。 2.北陵公园管理中心:一是吸取事故教训,进行全员警 示教育,在公园全体职工代表大会上通报事故经过和处理结 果,要求全体职工及经营业户以此为戒、举一反三。二是明 确责任和任务,完善规章制度和应急预案,细化分解安全生 产责任修改完善了各类突发事件应急预案。三是加强安全教 育培训和演练,对公园内经营商户进行安全培训教育,开展 消防安全培训,确保责任全覆盖、监管无盲区;2021 年组织 水上救护应急分队开展水上救援应急演练;2022 年 6 月邀请 “守护者应急救援队”成员对公园水面救援分队和沈阳领航 公司水面工作人员进行培训和交流,提高了公园整体的水面 - 5 - 应急救援保障能力。四是加强管理和检查力度,要求各部门 全面细致排查安全隐患,建立安全日报制度,完善公园“双 控机制”建设,完善公园“双控机制”建设资料、四色图及 风险告知牌;约谈沈阳领航公司,要求其吸取教训、加强管 理、增强责任心;加强现场安全管理和船只检修维护,确保 船只设备安全,全面开展检查,及时发现隐患并整改。五是 增加安全投入,完善水面安全设施,设置警戒线,安装提示 牌警示牌;检测并更换灭火器、检测各场所避雷设备;为实 现公园重点区域、重点部位的可视化管理,北陵公园视频监 控系统建设项目于 2022 年 4 月 25 日正式开工、9 月 1 日安 装完成、9 月底完成验收,可实现林区防火、景区监控、广 播、报警对讲、客流统计、指挥调度等功能。 五、评估组评估意见 评估组通过对沈阳领航公司、北陵公园管理中心整改措 施落实情况的综合评估,认为沈阳领航公司、北陵公园管理 中心对事故中发现的问题已按要求整改完成。 沈阳领航旅游服务有限公司“5·6” 一般淹溺事故评估组
