辽宁中部环线高速公路沈阳段“7.22”较大交通事故调查报告
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- 1 - 辽宁中部环线高速公路沈阳段“7·22” 较大交通事故调查报告 2021 年 7 月 22 日 16 时 35 分许，辽宁中部环线高速公 路（G91）沈阳段（197km+700m 处）发生一起重型半挂汽车 列车与大型客车相撞的较大道路交通事故，造成 8 人死亡、 45 人不同程度受伤， 双方车辆及部分道路设施损坏， 直接经 济损失约1300 余万元。 事故发生后，省、市有关领导先后作出指示批示，要求 做好事故救援和伤员救治工作。沈阳市公安局、应急管理局 以及新民市有关领导第一时间赶赴现场组织处臵、救援和善 后等工作。市政府主要领导和分管领导同志当晚赶到新民市 安排部署事故救援、伤员救治和善后工作。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令 第 493 号） ，沈阳市人民政府依法成立了“7〃22”较大道路 交通事故调查组（以下简称事故调查组） ，对事故开展调查。 辽宁省安全生产委员会对该起事故进行挂牌督办。 沈阳市公安局按照公安部《道路交通事故深度调查工作 规范》要求，会同交通运输、应急、市场监管等部门对该起 事故开展了深度调查， 通过现场勘验、 调查取证、 检测鉴定、 专家论证，形成了《辽宁中部环线高速公路沈阳段“7〃22” - 2 - 较大交通事故深度调查报告》 。事故调查组按照“四不放过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则， 查清了事故原因、性质和责任，提出对有关人员、单位和部 门相关责任的处理意见和事故防范整改措施建议。 事故调查组认定，辽宁中部环线高速公路沈阳段 “7〃22” 较大交通事故是一起生产安全责任事故。 一、事故车辆、驾驶员及相关企业情况 （一）事故车辆情况 1.粤 AK3196 白色沃尔沃牌重型半挂牵引车。 机动车行 驶证登记所有人为广州市冀安运输服务有限公司，原实际所 有人为冯某峰，现实际所有人为任某峰。 《道路运输证》 （粤 交运管穗字 002295863 号） 。2020 年 7 月，冯某峰将该车转 卖给任某峰，未办理转移登记。机动车状态正常。 2.京 AR751 黄色中集牌重型集装箱半挂车。机动车行驶 证登记所有人为北京和田供应链管理有限公司 。《道路运输 证》 （京交运管货字110115065431 号） 。2020 年 12 月 1 日在 盖州市翔和车辆检测有限公司参加年检，机动车状态正常。 3.黑 AS0036 白灰蓝宇通牌大型卧铺客车。机动车行驶 证登记所有人为哈尔滨旭文旅游客运有限公司，实际所有人 为于某义、周某德、靳某亮、周某滨、李某才, 该车使用性 质为租赁。 （二）车辆驾驶人情况 - 3 - 1.侯某吉，男，54 岁，粤 AK3196 号重型牵引车和牌号 为京 AR751 半挂车组成的半挂汽车列车驾驶人（已在事故中 死亡），准驾车型 A2,驾驶证状态正常。 2.马某利，男，42 岁，黑 AS0036 大型卧铺客车驾驶人 （已在事故中死亡） ，准驾车型 A1A2，驾驶证状态正常。 3.曲某圆，男，33 岁，黑 AS0036 大型卧铺客车替班驾 驶人，准驾车型 A1，驾驶证状态正常。 （三）事故涉及企业情况 1.广州市冀安运输服务有限公司（以下简称广州冀安公 司）。粤 AK3196 重型半挂牵引车登记所有人，该企业《道路 运输经营许可证》 （编号：粤交运管许可穗字440100008198 号） ；法定代表人牛二服，实际所有人陈某钦（女，与牛二 服为夫妻关系） ，总经理冯某峰，安全员于某。 2020 年 7 月 27 日，自然人任某峰和苗某文共同出资向 冯某峰购买包括肇事车辆粤 AK3196 在内的三台重型半挂牵 引车，用于北京和田供应链管理有限公司北京到哈尔滨货物 承运业务，任某峰负责车辆管理和实际运营。3 台重型牵引 车均未办理过户手续，仍注册登记在广州冀安公司，双方约 定每车每年任某峰向广州冀安公司缴纳 5000 元管理费（实 际尚未缴纳） ，由广州冀安公司代办车辆保险及运营手续。 2021 年 7 月 7 日，广州冀安公司以粤 AK3196 重型牵引 车“长期在外省营运，没有按公司要求做好安全生产相关工 - 4 - 作，鉴于车辆已处于脱离监管状态”为由，向广州市白云区 交通管理总站申请办理了车辆报停手续， 报停期限为3 个月。 2.天津鲲鹏通达供应链服务管理有限公司（以下简称天 津鲲鹏公司）。该企业《道路运输经营许可证》 （编号：津交 运管许可疆字 120128300452 号） ，公司法定代表人康玉娟 （女，与崔某方为夫妻关系），实际控制人 崔某方，天津鲲 鹏公司主要承接北京京鸿物流有限公司（以下简称北京京鸿 公司） 物流货物运输业务。2020 年 8 月，崔某方将肇事挂车 及改装后的集装箱出租给任某峰，并将北京京鸿公司北京到 哈尔滨货运线路的货物运输业务一并交由任某峰运营管理。 3.北京和田供应链管理有限公司（以下简称北京和田公 司）。京 AR751 挂半挂车登记所有人，该企业《道路运输经 营许可证》 （编号：京交运管许可货字110115016902 号）； 法定代表人张某伟，经理王某平，车队队长钟某德，车队安 全员胡某库，北京和田公司实际控制人崔某方，北京和田公 司所有车辆均服务于崔某方实际控制的天津鲲鹏公司。 京 AR751 挂黄色重型集装箱半挂车系崔某方于 2018 年 11 月以北京和田公司名义购买， 并订制一个集装箱臵于该挂 车上，而后崔某方将该集装箱在一无名改装厂进行改装，将 集装箱加长 1.2 米，达到 18.8 米 1 。 1 沈阳汽车事故鉴定所有限公司司法鉴定所司法鉴定意见书（沈车司鉴所[2021]车鉴字第 1147 号），4.3.2 半挂车是否与公安机关登记信息相符：依据汽车列车半挂车《中华人民共和国机动车行驶证》，其登记的 车辆类型为重型集装箱半挂车。与其同品牌共型号半挂车在中华人民共和国工信部《道路机动车生产企业 及产品公告》登记信息为集装箱运输半挂车，并指出该车运输 48 英尺集装箱。48 英尺集装箱尺寸为长 14.63m、宽 2.44m、高 2.59m。依据车辆检视，汽车列车半挂车货箱实测长 18.80m、宽 2.88m、高 3.05m， - 5 - 4.哈尔滨旭文旅游客运有限公司（以下简称哈尔滨旭文 公司） 。黑 AS0036 号大型卧铺客车登记所有人，该企业未申 请办理《道路运输经营许可证》 ；法定代表人郭凤珍，实际 管理人郑某杰，企业无实际办公场所和管理人员；郑某杰每 年向实际所有人之一于某义收取黑 AS0036 号大型卧铺客车 管理费 5000 元。 2019 年 10 月，自然人于某义、周某德、靳某亮、周某 滨、李某才 五人合资购买了山东日照至哈尔滨的客运专线 （含 2 台大型卧铺客车，有正规客运手续） ；另购买 2 台大 型卧铺客车，没有正规客运手续，注册在哈尔滨旭文公司名 下，冒用哈尔滨和日照之间线路，实际在哈尔滨和胶州之间 运营。2020 年 3 月，于某义等五人开始使用黑 AS0036 号大 型卧铺客车运营，该车注册在哈尔滨旭文公司名下。 二、事故发生经过和应急救援情况 （一）事故发生经过 2021 年 7 月 22 日 5 时 54 分，侯某吉驾驶由牌号为粤 AK3196 号重型牵引车和牌号为京AR751 半挂车组成的半挂汽 车列车（以下简称 半挂汽车列车 ） ，半挂车载运的改装集装 箱内载有快递件， 由天津市武清区牛 镇收费站驶入京津高 速， 15 时 43 分经辽中西枢纽立交向北驶入辽中环线。 7 月 22 日 8 时30 分许， 黑AS0036 号大型卧铺客车由黑 其外廓尺寸与 48 英尺集装箱尺寸不符。货箱后部距后端 130.50cm 处有采用焊接方法拼接的痕迹，货箱底 部与位于半挂车架体上锁止装置之间的支撑座也有后焊接加固的痕迹。 - 6 - 龙江省哈尔滨市南岗区下夹树街 6 号北秀加油站附近的“非 法组客点”始发去往山东省青岛市胶州市，该车核载 39 人， 从哈尔滨始发时载有 48 人，沿途又分别在德惠服务区、春 城服务区、毛家店（王家沟）服务区先后上客 4 人，事发时 车辆实载 52 人。15 时 43 分， 进入辽中西枢纽立交向北驶入 沈阳管辖辽中环线。 16 时 35 分，侯某吉驾驶的半挂汽车列车由南向北行驶 至辽中环线 197KM+700M 处时，车辆驶向左侧并穿越中央护 栏（碰撞护栏时车速为 71 公里/小时）后与对向车道由马某 利驾驶的牌号为黑 AS0036 号大型卧铺客车（车速为89 公里 /小时）发生交通事故，事故致双方车辆驾驶员及大型客车 上乘客共 8 人死亡，45 人受伤，双方车辆及道路设施损坏。 （二）事故现场救援情况 事故发生后，辽宁省公安厅、交管局和沈阳市公安局、 交警支队有关领导迅速赶赴现场进行指挥调度。按照现场指 挥要求，交警支队立即启动交通事故应急处臵预案，支队班 子成员按照职责分工全部参与现场处臵、联勤指挥、应急调 度等工作，并紧急协调消防、救护、清障力量前往现场组织 救援。交警高速八大队在公主屯收费站及陶屯收费站开展近 端调流；交警高速五大队在辽宁中部环线 181 公里处去往铁 岭方向的车辆进行远端调流；交警高速七大队组织警力在辽 宁中环线 221 公里处对去往新民方向的车辆进行远端调流。 - 7 - 沈阳、新民两级公安、应急、消防、卫健、交通运输等部门 迅速组织力量赶到现场开展事故救援和伤员救治，沈阳市应 急管理局和新民市委、市政府主要领导及公安、消防、新民 市有关负责同志到场指挥救援，事故中伤员及时送往新民市 人民医院救治。救援工作累计出动警戒、救护、工程救援车 辆 64 台，救援人员约 150 人。事故现场于当晚 23 时 10 分 拆除完毕，辽中环线双向车道恢复交通。 （三）善后处理情况 8 月 20 日，8 名遇难者遗体全部火化；截至目前，1 名 伤者在医院康复治疗、病情平稳,其余伤者已全部出院； 事 故赔偿等善后工作正在积极有序推进中。 三、交警勤务、事故道路和天气情况 （一）公安交警日常勤务情况 按照《辽宁省高速公路交警勤务管理规定》 （辽公交 [2010]113 号）文件规定，7 月 22 日，沈阳交警支队执行三 级（常态）勤务标准。高速八大队当天严格按照省交管局和 市交警支队要求开展巡逻管控，巡逻勤务 GPS 达标率 100%。 （二）事故路段交警勤务情况 7 月 22 日 16 时 38 分左右（事故发现时） ，交警高速八 大队民警张某日驾驶辽 A4071 警巡逻至辽宁中部环线（新民 方向）197KM+700M 处发现一辆重型货车穿越中央护栏与对向 车道一辆大型客车相撞，遂立即向大队调度室报告，并先期 - 8 - 做好事故现场维护及伤员救治工作，大队调度室接到报告 后，立即增派警力赶赴现场，并联系消防、救护、清障、路 巡等相关部门到事故现场开展救援及事故处理工作。同时向 市交警支队报告现场事故情况。 （三）事故道路情况 事故地点为辽中环线高速公路（本溪—辽阳—辽中）铁 岭方向 197 公里+700 米， 沈阳市新民市境内， 南北走向， 双 向四车道，设计速度 100 公里/小时。沥青混凝土路面，平 坦干燥。路基宽度24.6 米， 中间带2 米， 两侧行车道各2×3.7 米，中央分隔带和路侧均采用波形梁钢护栏。 事故调查组委托 的交通运输部公路科学研究所司法鉴 定中心在2021 年 8 月 19 日，出具的司法鉴定意见书（交公 司鉴[2021]痕鉴字第 20 号）鉴定意见：1.事故地点所处路 段中央分隔带波形梁钢护栏、路侧护栏的设计均符合国家相 关设计规范要求。2.事故地点所处路段中央分隔带波形梁钢 护栏、 路侧护栏的横梁中心高度、 立柱长度和立柱埋臵深度、 护栏板壁厚、立柱壁厚、护栏板和立柱力学性能均符合设计 文件和相关标准规范的要求。 （四）天气情况 事故发生时天气晴，视线良好，西南风（微风） 。 四、事故直接原因 经现场勘查、调查取证及检验鉴定，侯某吉疲劳驾驶改 - 9 - 型的车辆碰撞道路中央隔离护栏后驶入对向车道， 粤AK3196 号重型半挂牵引车右前侧与由北向南行驶的 马某利 驾驶改 型且超员的黑 AS0036 号大型卧铺客车前部相撞后，由于京 AR751 挂号重型集装箱半挂车载运的加长、加宽、加高的集 装箱左前部又与黑 AS0036 号大型卧铺客车左侧发生碰撞， 致使加重了事故伤亡后果，是造成此次事故的主要原因。 马某利驾驶的黑 AS0036 号大型卧铺客车进行改装增加 了旅客铺位，并且在事发时存在超员（核定载人数 39 人， 实载 52 人）的违法行为，加重了事故伤亡后果，是造成此 次事故的次要原因。 依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九 十一条及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第 二项之规定，认定侯某吉负此次事故的主要责任，马某利负 此次事故的次要责任。 经现场调查、检测鉴定，排除了人为故意以及大货车、 大客车驾驶人身体疾病、酒驾、毒驾等因素导致大货车、大 客车失控碰撞的嫌疑。 五、事故暴露的主要问题 （一）企业及所有人存在的问题 1.天津鲲鹏公司北京到哈尔滨承运货物总负责人 任某 峰重大责任问题。任某峰作为天津鲲鹏公司北京到哈尔滨承 运货物总负责人，明知租用的京AR751 挂重型集装箱半挂车 - 10 - 载运的集装箱存在超宽、超高问题仍继续使用；明知长途货 运汽车需配 2 名驾驶员轮流驾驶（避免疲劳驾驶） ，仍指使 侯某吉（货车驾驶员）经常性单独驾驶。 2.广州市冀安公司对注册车辆管理不到位问题。广州冀 安公司对在本公司注册登记的粤 AK3196 号重型半挂牵引车 运营未进行有效管理，对已办理报停手续车辆未告知实际车 主停止运输经营。 3.天津鲲鹏公司（北京和田公司）集装箱超长、超宽问 题。此次事故中，京 AR751 挂重型集装箱半挂车载运的加长、 加宽集装箱左前部与黑 AS0036 号大型卧铺客车左侧发生碰 撞，加重了事故伤亡后果。 4.黑 AS0036 号大型卧铺客车实际所有人于某义及其合 伙人非法营运和非法改装车辆问题 2 。于某义在黑 AS0036 大 型卧铺客车前部上下两层加装了 4 个铺位，该车实际能载运 43 人， 与该车行驶证登记信息核载39 人不符，系非法改装。 5.哈尔滨旭文公司 非法营运问题。 哈尔滨旭文公司 无 《道路运输经营许可证》，对公司注册登记的黑 AS0036 号大 型卧铺客车管理缺失。2020 年 3 月以来，黑 AS0036 号大型 卧铺客车非法从事哈尔滨至胶州道路旅客运输经营。 6.盖州市翔和车辆检测有限公司 非法通过年度检验问 2沈阳汽车事故鉴定所有限公司司法鉴定所司法鉴定意见书（沈车司鉴所[2021]车鉴字第 1147 号），5.3 黑 AS0036 号客车载运人数和铺位数与其 《中华人民共和国机动车行驶证》 登记信息不符，客车前部上下两层 四个铺位应为后加铺位。 - 11 - 题。2020 年 12 月 2 日，京 AR751 挂未到场，由营口市盖州 市翔和车辆检测有限公司通过年度检验，系使用其他车辆替 检手段非法完成。 （二）行业监管部门存在的问题 1.广州市白云区交通管理总站对企业监管不到位问题。 广州市白云区交通管理总站 对广州市冀安公司 存在的安全 生产主体责任落实不到位问题督促整改不到位。 2.哈尔滨市南岗区 交通运输管理部门对非法营运 管理 不到位问题。哈尔滨市南岗区交通运输管理部门未及时发现 并查处辖区内黑 AS0036 大客车长期非法从事道路旅客运输 经营行为，对长期存在的“非法组客点”打非治违不力。 3.肇事大型卧铺客车沿途经停地交警、交通部门对交通 违法行为管理不到位问题。肇事黑 AS0036 大型卧铺客车超 员载客，沿途交警、交通部门对重点车辆交通违法行为查处 力度不大、管控薄弱。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议移送司法机关人员 公安机关已对 12 名犯罪嫌疑人采取了刑事强制措施： 1.粤 AK3196 重型牵引车方面 5 人 （1）任某峰，粤AK3196 号重型半挂牵引车实际所有人。 （2）陈某钦（女） ，粤 AK3196 号重型半挂牵引车行驶 证所有人广州市冀安公司股东、实际管理人。 - 12 - （3）冯某峰，粤 AK3196 号重型半挂牵引车行驶证所有 人广州市冀安公司经理，该牵引车原实际所有人。 （4）苗某文，粤 AK3196 号重型半挂牵引车投资人。 （5）于某，粤 AK3196 号重型半挂牵引车行驶证所有人 广州市冀安公司安全员。 2.京 AR751 挂半挂车方面 5 人 （6）张某伟，京 AR751 挂号重型半挂车行驶证所有人 北京和田公司法定代表人（挂名）。 （7）钟某德，挂车所属企业北京和田公司车队队长。 （8）王某平，挂车所属企业北京和田公司经理。 （9）胡某库，挂车所属企业北京和田公司安全员。 （10）崔某方，北京和田公司以及天津鲲鹏公司的实际 经营管理人。 3.黑 AS0036 大型卧铺客车方面 2 人 （11）于某义，黑 AS0036 号大型卧铺客车共同所有人。 （12）郑某杰，黑 AS0036 号大型卧铺客车行驶证所有 人哈尔滨旭文公司的实际管理人。 此外，以下 4 人涉嫌违法， 目前暂未采取刑事强制措施： 靳某亮、周某德、周某滨 （与李某才共同入股）、李某 才（与周某滨共同入股），黑AS0036 号大型客车共同所有人。 （二）对有关单位的处理建议 1.广州市冀安公司，未对注册登记车辆（粤 AK3196）运 - 13 - 营进行有效管理。建议广州市白云区交通运输管理部门对该 企业道路运输经营资质依法处理。 2.哈尔滨旭文公司， 对公司名下车辆（黑 AS0036）长期 存在的非法营运行为管理缺失。建议由哈尔滨市南岗区交通 运输管理部门依法查处该企业非法营运行为；市场监管部门 对该企业相关资质依法处理。 3.北京和田公司，该公司所属半挂车（京 AR751 挂）载 运的集装箱存在超长、超宽问题。建议由北京市大兴区交通 运输管理部门依法处理。 4.天津鲲鹏公司，提供改装后的超长、超宽集装箱用于 挂车（京 AR751 挂）装载货物行驶。建议由天津东疆保税港 区生态环境和城市管理局依法处理。 5.盖州市翔和车辆检测有限公司，该公司存在为肇事半 挂车（京AR751 挂）非法通过年度检验。建议由营口市市场 监督管理部门、市公安交警部门对该企业涉嫌虚假出具检验 检测报告等违法行为依法处理。 （三）对有关部门和公职人员的处理建议 广州市白云区交通管理总站、哈尔滨市南岗区交通运输 和站前管理局、营口市市场监督管理局和营口市交通警察支 队存在监管不到位等问题。建议由当地人民政府依法依规处 理，对涉嫌违法违纪人员移交当地纪委监委依法依纪处理。 七、事故防范和整改措施 - 14 - （一）明确事故预防工作职责。交通运输、公安交警等 有关部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安 全、 管生产经营必须管安全” 和 “谁主管、 谁负责” 的要求， 守土有责、履职尽责，形成共治合力。深刻汲取事故教训， 举一反三，加强道路客运市场管理和安全监管，加大非法营 运行为整治力度，严厉打击客运企业和车辆非法营运行为。 不断完善部门间交通安全监管协同联动机制，明确部门职责 分工，构建道路交通安全全链条监管体系，坚决堵塞行业领 域安全监管漏洞。 （二）强化路面通行秩序管控。公安交警、交通运输等 有关部门要依托交警执法站和高速公路出入口、服务区，加 强对大货车、 大客车等重点车辆的检查， 把好出城、 上高速、 过境等重要关口，坚决杜绝超员违法行为发生。加强货车疲 劳驾驶违法行为查纠，特别是对快递物流车辆、只有一名驾 驶人货运车辆的检查，最大限度地防止和减少货车疲劳驾驶 违法发生。依托公安交通集成指挥平台，充分利用科技手段 和人工智能、 大数据， 提高重点车辆违法发现、 预警、 拦截、 查纠能力水平，破解高速公路省界收费站撤销后带来的拦截 检查不便难题。 （三）协调督促企业源头监管。充分发挥道交委协调作 用，推动有关部门履职尽责，加强客货运企业监管，从源头 上消除安全隐患。加强对注册资金少、管理人员少、办公场 所小、名下车辆多的客货运企业，尤其是客运企业的资质、 车辆、动态监控情况的检查，严防“挂而不管” ，严防企业 - 15 - 只有工商注册、未获运输经营许可。 （四）清理问题隐患营运车辆。健全完善公安部门和交 通运输部门车辆登记和营运准入联动机制，对机动车行驶证 使用性质和道路运输经营资质信息进行核查，从源头上遏制 无客运经营资质企业所属车辆登记为营运性质。对存量客运 车辆要建立登记信息通报制度，对行驶证使用性质为营运类 的大中型客车，公安部门及时通报有关部门，对已达到报废 标准的监督报废，注销注册登记；对未取得道路运输经营许 可、擅自从事道路运输经营的依法处罚，并告知当事人及时 到公安部门办理使用性质变更。 （五）加大道路客运执法力度。交通运输部门严查非法 从事道路客运经营行为，对发现未取得道路运输经营许可， 擅自从事道路客运经营的企业， 依法严厉查处；构成犯罪的， 移交相关部门依法追究刑事责任；对发现名下有大量使用性 质为营运类车辆、非法营运问题突出、存在重大安全隐患的 企业， 提请地方人民政府依法关闭取缔， 坚决打击 “黑公司” 。 督促客运企业切实履行企业安全生产主体责任，配齐安全管 理人员，加强车辆日常维护保养，提高车辆技术状况，严格 落实 24 小时动态监控要求，及时发现并纠正营运车辆超速、 疲劳驾驶、不按规定线路行驶等行为。 辽宁中部环线高速公路沈阳段“7〃22” 较大交通事故调查组