沈阳领航旅游服务有限公司“5.6”一般淹溺事故调查报告
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- 1 - 沈阳领航旅游服务有限公司“5·6” 一般淹溺事故调查报告 2021 年 5 月 6 日，沈阳领航旅游服务有限公司 1 艘游船 在北陵公园湖面发生侧翻，造成 1 人死亡，2 人轻微受伤。 事故发生后，市应急、综合执法、文旅部门以及属地公 安派出所有关人员赶赴现场，组织救援和事故调查工作。依 据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调 查处理条例》等有关规定，经沈阳市人民政府授权，成立了 由市应急管理局任组长单位，市公安局、市文旅局、市总工 会等有关单位组成的事故调查组，开展事故调查工作。 事故调查组经过现场勘察、询问当事人、调阅气象资料、 咨询厂家，并委托相关专家进行技术分析，查明了事故发生 经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任 单位、责任人的处理建议和事故防范整改措施。 一、事故单位基本情况 沈阳领航旅游服务有限公司（以下简称沈阳领航公司）， 统一社会信用代码 91210103MA108R8M7A；成立于 2020 年 3 月 25 日；类型为有限责任公司（自然人独资）；法定代表 人陈猛；注册资本为人民币壹佰万元整；住所为沈阳市沈河 - 2 - 区大南街 422-4 号；经营范围为旅游服务、会议及展览展示 服务、餐饮服务、旅游项目策划等。 二、公园湖面经营项目概况及安全管理情况 （一）公园湖面经营项目概况 2021 年 3 月 19 日，北陵公园管理中心（以下简称北陵 公园）为完善公园配套服务功能，通过中国招标投标公共服 务平台，将“北陵公园内游乐项目经营权采购”在网上发布， 进行公开招标。 沈阳领航旅游服务有限公司通过投标程序，于 2021 年 3 月 29 日被确认中标。此后，双方签订了《北陵公园内游乐 项目经营合同》，明确经营时间为 2021 年 4 月 27 日至 2024 年 4 月 26 日，项目内容包括皇太极广场以东湖面经营、神 桥以东湖面经营以及四轮脚踏光观车等 5 个项目。 4 月下旬，沈阳领航公司在北陵公园开始试营业。 （二）公园湖面经营项目安全生产管理情况 2021 年 4 月 2 日，北陵公园管理中心（甲方）与沈阳领 航公司（乙方）签订了《北陵公园与经营水上项目安全生产、 防火、防范合同书》，协商约定了双方安全管理责任。其中 第六项明确要求：“乙方禁止在 5 级以上（含 5 级风）、雷 电天气等其他恶劣环境下经营”。 沈阳领航公司在中标后，组织制定了《水面管理组织架 构》《水面安全生产责任制》《水面紧急救护预案》《游船 - 3 - 十不准》《游船须知》等安全生产管理规章制度；组织对救 生艇和部分旧游船进行了检维修，新购买了 21 艘新游船以 及救生衣、救生圈、救生绳、救生杆等应急救援物资设备； 每周对游船状况进行检查。 在沈阳领航公司试营业前，北陵公园保卫科对沈阳领航 公司人员进行了安全培训，要求其配备救援人员和救援船。 “五·一”劳动节前夕，北陵公园保卫科组织对游船状况进 行了集中安全检查。 （三）事发当日大风预警通知及各级传达情况 2021 年 5 月 6 日 6 时 58 分，沈阳市气象局发布了大风 天气黄色预警：预计 8 时至 20 时沈阳地区、沈抚改革示范 区西南风 6-7 级、阵风 8-9 级（5 月 6 日沈阳日报刊载天气 信息为：“今日天气 西南风 5-6 级”）。 8 时 59 分，沈阳市文化旅游和广播电视局安全生产处处 长田毅通过旅游景区微信群，转发了市气象台发布的大风黄 色预警、市森防指发布的森林防灭火三级黄色预警信息。 9 时 27 分，沈阳市城市管理综合行政执法局工作人员裴 立鹏通过钉钉工作群，转发了大风黄色预警通知。 9 时 37 分，北陵公园主任姜秀婉接到大风黄色预警通知 后，分别在北陵公园中层干部群、保卫科和安全生产 3 个工 作微信群，转发了大风黄色预警通知；并电话通知经营策划 部部长冯新，要求其通知企业超过 5 级风游船不能下水。沈 - 4 - 阳领航公司现场负责人陈岗也在北陵安全生产工作微信群 里，并且看到了大风黄色预警通知。 8 时 30 分，北陵公园经营策划部部长冯新上班后，觉得 当天风有点大，就特意赶往码头。9 时许，冯新在码头找到 现场负责人陈岗，当面告知“今天风大停业”。 沈阳领航公司现场负责人陈岗感觉当时风力并不大，根 据以往工作经验，没有停止游船运营。 三、事故发生经过和救援情况 （一）事故发生经过 吴淑英、常丽云等 10 名居住地为皇姑区的市民（女性， 均为退休人员），相约于 5 月 6 日一起到北陵公园游玩。当 日 10 时许，10 人到达北陵公园的皇太极广场。 10 时 08 分，常丽云在皇太极广场东湖码头售票处，为 10 名游客统一购买了脚踏游船船票。在按照沈阳领航公司码 头工作人员要求，穿好救生衣后，吴淑英、常丽云等 6 人共 同乘坐一艘荷载 6 人的游船、其他 4 人乘坐一艘荷载 4 人的 游船，开始在湖中游玩。 10 时 40 分许，吴淑英、常丽云等 6 人所乘坐的游船在 湖中发生倾斜，船上有乘员站起，数秒钟后，游船侧翻后倒 扣于湖中，船上 6 名游客全部落入水中。 （二）救援情况 领航公司负责水面观察警戒的班长杨魁功，发现游船有 - 5 - 倾斜现象后，立即启动救生艇，与另一工作人员赶到事发地 点开展救援；秦军、韩利及另一工作人员驾驶另一艘救生艇 赶到增援。 常丽云等 5 人在救生衣浮力作用下浮出水面，并先后被 救援人员拉拽上救生艇。李兰英、李凤兰在被救过程中，身 体不同部位受到救生艇的挤压、摩擦，轻微受伤。 吴淑英由于个人的背包带系在船体上，身体受到背包带 的束缚，被困在倒扣的船内，因此没有浮出水面。 5 人获救后，因没看到吴淑英，才提醒救援人员水里还 有 1 名落水者。秦军、韩利跳入水中进行搜寻，在船尾处发 现了吴淑英，因其受到背包带束缚，无法将其拽出，后来杨 魁功拽断背包带，将其救出水面，当时已神志不清。 吴淑英被救生艇送上岸后，工作人员（具备红十字会救 护员资格）对其进行心肺复苏，120 急救人员赶到后对其进 行抢救，并送至辽宁省中医院。当日 12 时 22 分，医院宣布 吴淑英经抢救无效，因溺水、呼吸循环衰竭死亡。 （三）事故报告情况 事故发生后，沈阳领航公司现场负责人陈岗分别向北陵 公园保卫科和北陵公园有关人员报告，北陵公园接到报告后 向市综合执法局有关领导报告，市应急管理局接到市综合执 法局情况报告后，组织人员赶赴现场开展工作。 四、伤亡人员及直接经济损失 - 6 - 本次事故造成 1 人死亡，2 人轻微伤。事故发生后，沈 阳领航公司积极开展善后工作，5 月 7 日与死者达成赔偿协 议，两名伤者分别于 5 月 7 日、14 日出院，其余 3 名游客与 该企业就个人财产损失情况达成赔偿协议。本次事故共造成 直接经济损失约 60 万元。 五、事故发生原因和事故性质 （一）直接原因 吴淑英由于个人背包带系在船体上，在游船侧翻后，身 体受到背包带的束缚，被困在倒扣的船舱内发生溺水。 （二）间接原因 1.沈阳领航公司未严格遵守《水上游乐设施通用技术条 件》（GB/T 18168-2017）5.1.1 和《北陵公园与经营水上项 目安全生产、防火、防范合同书》第六条的规定要求，在接 到大风黄色预警通知（预警风力超过 5 级，风速≥10m/s）通 知后，仍继续湖面游船经营，未依法执行保障安全生产的国 家标准。 2.沈阳领航公司在救援过程中，没有及时核查遇险人数， 错过了救援溺水者的最佳时机。 （三）事故性质 经调查认定，沈阳领航旅游服务有限公司“5·6”一般 淹溺事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任单位和责任人的处理建议 - 7 - （一）对有关责任单位的处理建议 沈阳领航旅游服务有限公司，未严格遵守《水上游乐设 施通用技术条件》和《北陵公园与经营水上项目安全生产、 防火、防范合同书》的有关规定要求，在接到大风黄色预警 通知后，仍继续游船经营，未依法执行保障安全生产的国家 标准，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百零九条第一项、《沈阳市应急管理局行政处罚 自由裁量指导标准》序号 36 的规定，建议由沈阳市应急管 理局给予该公司罚款 20 万元的行政处罚。 （二）对有关责任人的处理建议 陈岗，沈阳领航公司北陵公园经营项目现场负责人，对 水上游乐设施运营风速技术要求掌握不准确，在接到大风预 警通知后，没有严格按照有关规定要求停止游船经营，建议 沈阳领航公司依据企业规章制度进行处理。 七、事故防范和整改措施 1.沈阳领航公司要深刻吸取事故教训，举一反三，全面 落实企业安全生产主体责任，加强对湖面经营项目的安全管 理，健全和完善安全风险研判制度，科学制定风险管控措施 并强化落实，进一步规范游船经营行为；修订完善《水面紧 急救护预案》，补充遇险救援处置环节中核查遇险人员等要 求，开展针对性救援演练，切实提高救援人员处置突发事件 的综合能力，杜绝类似事故发生。 - 8 - 2.北陵公园管理中心也要深刻吸取事故教训，加强对经 营项目承包单位安全生产工作的统一协调和监督管理，签订 完善安全生产管理协议，明确双方安全管理责任，并定期对 承包单位进行安全检查，压紧压实经营项目承包单位的安全 生产主体责任；完善公园视频监控设施，实现园区重点区域、 重点部位的可视化管理。 沈阳领航公司“5·6”一般淹溺事故调查组 2021 年 7 月 7 日