沈阳化工建设工程总公司“4.6”一般高处坠落事故调查报告
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- 1 - 沈阳化工建设工程总公司“4.6” 一般高处坠落事故调查报告 2021 年 4 月 6 日，沈阳化工建设工程总公司在进行管道 安装作业时，发生一起高处坠落事故，致 1 名工人从 13 米 高的作业面上坠落死亡，直接经济损失约90 万元。 事故发生后，市、区两级应急、公安部门有关人员立即 赶赴现场，组织救援和事故调查工作。依据《中华人民共和 国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有 关规定，经沈阳市人民政府授权，成立了由市应急管理局任 组长单位，市公安局、市城乡建设局、市总工会等有关单位 组成的事故调查组，开展事故调查工作。 事故调查组通过现场勘察、查看监控视频、询问相关人 员、调阅资料等方式，查明了事故经过和原因，认定了事故 性质和责任，并提出了对有关责任者、责任单位的处理建议 和事故防范整改措施。 一、事故单位及相关人员基本情况 沈阳化工建设工程总公司（以下简称沈阳化建公司）， 全民所有制企业，成立于 1979 年 11 月 30 日。注册地址沈 阳市沈河区惠工街，主要从事机械设备安装、房屋建筑、电 气仪表安装、平硐掘进、竖井成巷、压力管道安装等。2019 年5 月，取得《建筑业企业资质证书》编号 D321020715，机 - 2 - 电工程施工总承包贰级。2020 年 12 月，取得《安全生产许 可证》编号（辽）JZ安许证字〔2008〕002429-1/2，许可范 围建筑施工。 施工负责人郭某伟，沈阳市沈河区人，从事锅炉设备经 营，非沈阳化建公司职工。此次 201分厂精制和单磷酸酯工 段甲醇尾气收集工程（以下简称甲醇尾气回收工程），郭某 伟以沈阳化建公司名义承揽。 二、工程项目及工程管理情况 （一）工程项目情况 某制药企业甲醇尾气回收工程，是环保改造工程，主要 是管道线路新建和改造，还包括精制车间和单磷酸酯车间系 统改造和管道保温防腐。 2021 年 3 月 17 日，某制药企业通过内部审批程序，确 定将甲醇尾气回收工程项目交予沈阳化建公司。 项目实际负责人为郭某伟，以挂靠沈阳化建公司形式组 织施工。沈阳化建公司依据《关于收取项目管理费的相关规 定》（沈化建发〔2019〕1 号），按照工程合同款额的 3％ 向郭某伟收取管理费。 （二）工程施工活动的管理情况 1.沈阳化建公司管理情况。沈阳化建公司关于挂靠施工 队伍管理流程要求：工程开工前，挂靠方该向沈阳化建公司 递交与甲方签订的正式合同；沈阳化建公司收到合同后，公 司生产经营部、安全生产部、技术部等有关部门共同到项目 - 3 - 现场对挂靠施工队人员进行安全技术交底和安全培训教育； 工程开工后，现场交由挂靠方自行管理，沈阳化建公司派员 定期到项目现场对安全管理情况进行检查。 4 月 1 日，郭某伟作为委托代理人代表沈阳化建公司与 某制药企业签订《建设工程施工合同》后，没有向沈阳化建 公司报告正式签约情况并将合同文本交予该公司；沈阳化建 公司也没有对合同签署情况进行跟踪，没有向该项目施工现 场指派项目经理以及安全、技术等相关管理人员进行检查管 理。 2.郭某伟对项目安全管理情况。3 月 24 日，郭某伟与沈 阳化建公司签署《沈阳化建公司安全生产协议》。协议约定， 沈阳化建公司将甲醇尾气回收工程交予郭某伟施工；郭某伟 负责建立安全管理组织体制，健全安全生产管理制度，配备 符合要求的安全管理人员，在现场配备一名专职安全员，编 制专项施工方案，并按照有关安全要求施工。 实际施工中，郭某伟没有按照《沈阳化建公司安全生产 协议》要求落实相关安全管理责任，现场安全管理不到位， 未配备专职安全管理人员。 3.某制药企业管理情况。3 月 23 日至 26 日，某制药企 业安全管理部及201 分厂对郭某伟施工队人员黄某文、白某 喜等 9 人先后进行入厂安全教育培训和考试。项目单位派驻 施工现场的安全监护人员，没有及时发现并制止现场高处作 业人员未正确使用安全带的违章冒险作业行为。 - 4 - 三、事故发生经过和救援情况 （一）事故现场状况 事发现场施工作业处的管道呈南北走向，所在管廊架距 地面 13 米，对接点法兰盘有 8 个螺钉孔。因北侧管道由起 点向该对接点延伸时，逐渐向东侧偏移，两个法兰盘无法对 正。 在4月5日的安装作业中已将北侧管道拉回对准南侧管 道法兰盘，用一个螺钉和一个钎子插入螺孔进行固定。 （二）事故发生经过 4 月 6 日 8 时30 分左右，郭某伟安排工人杨某林、黄某 文、白某喜和汽车起重机司机汪某忠进场作业。其中，杨某 林负责现场监护；汪某忠操作汽车起重机通过吊装绳索拉拽 管道，配合黄某文、白某喜继续进行管道的对接安装作业。 8 时 51 分，工人黄某文指挥吊车司机汪某忠吊钩下落， 这时管道北侧法兰盘连接处向东侧突然崩开，将白某喜撞落 地面。 （三）救援情况 白某喜坠落地面后，现场工人杨某林立即拨打120 急救 电话，项目施工负责人郭某伟立即拨打了 110 电话。20 分钟 后，120 急救车和110 相继赶到现场，120急救人员对白某 喜进行急救检查，确认白某喜死亡。 四、伤亡人员及直接经济损失 - 5 - 本次事故造成 1 人死亡，无人员受伤。死者白某喜，男， 辽宁省阜新蒙古族自治县人，系郭某伟临时雇工。事故发生 后，沈阳化建公司及郭某伟与白某喜家属联系，组织协调善 后工作；4 月 27日善后工作结束。 本次事故造成直接经济损失约 90 万元。 五、事故发生原因和事故性质 （一）直接原因 工人白某喜在高处进行管道安装作业时，未按规定全程 系挂安全带，违章冒险作业；当吊装状态的管道突然弹出时， 将其弹出管廊架作业面直接坠落至地面死亡。 （二）间接原因 1.施工负责人郭某伟，以他人名义承揽201 分厂甲醇尾 气收集项目-精制单磷酸酯管道安装工程；组织编制的施工 方案与现场实际情况不符；现场安全管理失管，没有按照《沈 阳化建公司安全生产协议》要求配备专职安全管理人员，没 有及时发现并制止高处作业人员白某喜未正确使用安全带 的违章作业行为。 2.沈阳化建公司，允许他人以本企业的名义承揽工程， 没有对施工项目现场进行有效管理，没有指派合同中确定的 项目负责人到场监管；对挂靠队伍施工方案编制、安全管理 人员配备、现场作业活动失管失控 。 此外，某制药企业落实公司安全管理制度不严格，没有 按照《某制药企业工程施工安全管理规定》，对施工项目进 - 6 - 行不定期检查，对临时进厂作业人员安全培训教育未落实； 派驻现场的安全监护人员没有及时发现并制止现场作业的 违章行为。 （三）事故性质 经调查认定，沈阳化工建设工程总公司“4.6”一般高 处坠落事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任单位和责任者的处理建议 （一）对有关责任单位的处理建议 沈阳化工建设工程总公司，允许他人以本公司的名义承 揽工程；没有对甲醇尾气回收工程情况进行跟踪和管理，对 工程失管失察；没有对该工程项目现场配备专职安全管理人 员；现场工人高处作业安全措施不落实，违反了《建设工程 安全生产管理条例》第二十三条、《建筑工程施工发包与承 包违法行为认定查处管理办法》第四条和《中华人民共和国 安全生产法》第二十五条第一款的规定，对事故的发生负有 责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第 一项、《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量指导标准》序 号36 的规定，建议由市应急管理局给予该公司罚款 25 万元 的行政处罚。 对该公司允许他人以本单位的名义承揽工程的行为，建 议移交沈阳市城乡建设管理局依法处理。 （二）对有关责任人的处理建议 1.白某喜，临时雇工，违反高处作业安全操作规程，不 - 7 - 按规定正确佩戴使用防护用品，对事故的发生负有直接责 任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。 2.郭某伟，某制药企业 201分厂甲醇尾气回收工程项目 施工负责人，以沈阳化建公司的名义承揽工程；组织编制的 施工方案中多处内容与现场实际情况不符；作业现场安全管 理履职不到位，未配备专职安全管理人员，违反了《建设工 程安全生产管理条例》第二十一条第二款，对事故发生负有 直接责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条 第一款，建议由司法机关依法处理。 3.张某海，沈阳化建公司总经理。没有对某制药企业 201 分厂甲醇尾气回收工程项目配备项目管理人员，未组织人员 对施工工程和挂靠队伍开展现场安全检查，及时消除作业现 场存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故发生负 有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第 （一）项、《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量指导标准》 序号 2 的规定，建议由沈阳市应急管理局给予其 2020 年年 收入 30%罚款的行政处罚。 （三）对其他单位和人员处理建议 1.某制药企业落实公司安全管理制度不严格，没有按照 《某制药企业工程实施管理规定》、《某制药企业工程施工 安全管理规定》要求，对施工项目进行不定期检查；没有对 临时进厂从业的外来人员落实全员安全培训教育；派驻现场 - 8 - 的安全监护人员没有及时发现并制止现场作业的违章行为， 建议由沈阳市应急管理局对其公司主要负责人进行约谈。 2.某制药企业侯某柱，没有按照《某制药企业工程施工 安全管理规定》要求，组织对施工项目进行不定期检查，建 议某制药企业依据企业规章制度给予内部处理。 3.某制药企业李某才，没有认真落实外来人员管理、外 委工程安全教育、危险作业审批等制度，对临时进厂作业人 员安全教育、吊装作业审批程序要求落实不严格，建议某制 药企业依据企业规章制度给予内部处理。 七、事故防范和整改措施 1.沈阳化建公司要深刻吸取事故教训，加强合同管理， 举一反三，停止允许他人违规挂靠的行为。落实安全教育和 培训工作，提高从业人员安全意识；建立健全各级责任制度 和安全管理制度，加强现场安全管理，确保各项安全措施落 实。 2.某制药企业要深刻吸取事故教训，加强外委工程管 理，健全和完善对相关人员资质审查、合同签订流程、施工 方案审核、危险作业分级审批等管理制度；进一步加强现场 作业安全管理，特别是在重要时段、节假日期间，要升级管 控高危作业施工活动，作业票实行企业主要负责人和安全负 责人“双审”制，严格落实现场看护、防护措施，坚决做到 安全技术交底未落实不作业、救援设施未落实不作业，安全 看护人员不在岗不作业。 - 9 - 沈阳化建公司“4.6”一般高处坠落事故调查组 2021 年 6 月2 日