正文内容（网页版已转存 Word）
首页 专题专栏 重点领域信息公开 / */ 大连金州热电有限公司“10·20”一般触电事故调查报告 发布日期： 2026-08-10 11:33 浏览次数： 次 $ ); 2024年10月20日11时57分许，大连金州热电有限公司（以下简称：金州热电）一名员工在变电所现场作业时被电击，经医院抢救无效于15时41分死亡。大连市人民政府成立事故调查组，依法依规开展事故调查。经调查认定，金州热电“10·20”一般触电事故是一起因现场人员违章作业造成的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况金州热电，法定代表人为蔡忠刚。经营范围包括火力发电、供热；供热工程设计、供热管道安装、维修。（二）事故发生单位安全管理情况金州热电制定的《电气运行规程》中规定：运行管理中的“两票三制”制度，分别为操作票、工作票和交接班制度、巡回检查制度、缺陷管理制度。《班组安全管理制度》中要求，班组长和安全员要检查班组成员按规定和标准穿戴工作服、工作鞋、手套及安全帽等防护用品，禁止违反规定的人员进入工作现场。《反违章工作管理制度》中规定：各级安监人员要履行监督职责，检查有无相应的安全技术措施，查现场安全措施、安全防护用品、安全工器具、作业场所环境等是否符合规程要求。经查，此次作业已按规定程序开具操作票和工作票。电气二班班组作业人员未按照规定和标准穿戴工作鞋、手套及安全帽等防护用品，班组长和监护人员未按照规定检查作业人员防护用品穿戴情况，作业人员违章攀爬66KV龙门架，班组长和监护人员在现场未制止。（三）事故发生经过2024年10月20日，该公司作业任务是拆除1号和2号主变高、低压侧接地线。主值人员填写操作票后，班长、值长等按程序签字并交代作业内容，作业期间无人检查作业人员劳动防护用品是否佩戴齐全。11时46分，两名作业人员执行操作票（编号20241011），待低压侧接地线拆除完成后，准备拆除1号主变0661乙隔离开关与电流互感器间接地线，因作业人员站在地面无法拆除接地线，故一名作业人员去拿绝缘梯，但两次均未能成功拆除。随后一名作业人员攀爬到1号主变0661乙隔离开关电流互感器侧龙门架上。11时56分，作业人员将拆下C相接地线往地下放时，被高压电击坠落到地面。作业人员立即呼叫班长等对其进行心肺复苏，约4分钟后苏醒后，第一时间送医急救，15时41分经抢救无效死亡。（四）事故现场情况发生事故的变电所位于该公司主厂房北侧，占地面积约2560平方米。共有三台发电机，总装机容量为45MW，分别为1号发电机容量15MW，2号发电机容量15MW，3号发电机容量15MW。每台发电机由一台变压器进行升压至66kV母线，分别对应1号主变、2号主变和3号主变，三台主变的容量均为16000kVA。升压后的电能经吴西左、右线两条供电线路送至国家电网。变电所内4台变压器呈东西方向布置，自东向西分别为3号主变-1号主变-4号主变-2号主变；每台变压器供电回路构成：变压器-断路器（开关）-隔离开关（刀闸）-66kV母线，经供电出线送至国家电网，电厂供电出线自东向西布置，分别为吴西左线和吴西右线。（五）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成1人死亡，直接经济损失约110万元。（六）其他情况事故调查组通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。 二、事故应急处置及评估情况（一）事故现场应急处置和信息接报及响应情况事故发生后，班长作业人员应急处置及救援有效，按程序逐级报告事故情况。16时27分，市应急局接到金普新区应急局关于此事故的报告后，有关人员立即赶赴现场，开展事故前期现场勘查、调查取证等工作。经查明，此次事故不存在迟报、谎报、瞒报事故情形。（二）善后处置及舆情管控情况此次事故各相关单位报告及时有序、行动迅速，能够及时开展救援工作，舆情管控到位，善后处置工作得当，家属情绪稳定。（三）事故应急处置评估此次事故金州热电对事故报告及时有序、行动迅速，应急响应与预案启动较为及时，应急组织、现场救援处置工作较为到位，舆情管控得当，未发生负面社会影响和不良网络舆情。三、事故原因分析（一）直接原因分析：作业人员在未佩戴齐全劳动防护用品的情况下，违规攀爬66kv，与设备带电部分的距离小于规定的安全距离，导致高压电弧触电后高坠。（二）其他可能因素排除通过事故现场勘查、技术分析、有关询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害等因素。（三）间接原因分析及安全管理存在的问题1.制度落实不到位。该公司落实相关安全生产责任制度不到位，未及时将作业场所的危险因素、防范措施、应急措施告知作业人员；未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对习惯性违章行为监管不严、查处不力。2.安全培训教育不到位。死者所在作业班组存在培训学时不够和试卷成绩未如实记录现象，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识和能力。3.对作业现场和作业人员管理不到位。涉事班组四人都未严格执行公司《危险作业安全管理制度》等制度。在知晓现场龙门架存在高压触电、高处坠落等危险性的情况下，现场安全管理人员未有效履行安全监护职责。四、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡不予追究责任人员周世劲，对事故负有直接责任，因其在事故中死亡，不予追究责任。（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议1.蔡忠刚，大连金州热电有限公司总经理、公司安全生产第一责任人，对该起事故负有主要领导责任，建议依法给予行政处罚。2.于景涛，大连金州热电有限公司副总经理，对该起事故负有领导责任，建议依法给予行政处罚。3.李延庆，大连金州热电有限公司安全环境处处长，对该起事故负有管理责任，建议依法给予行政处罚。4.林茂军，大连金州热电有限公司运行分场主任，对该起事故负有管理责任，建议依法给予行政处罚。5.李成江，大连金州热电有限公司运行分场电气专工，对该起事故负有责任，建议依法给予行政处罚。6.宋天敏，大连金州热电有限公司运行分场二值值长、本值安全生产第一责任人，对该起事故负有责任，建议依法给予行政处罚。（三）对事故其他有关责任人员的处理建议对于在事故调查过程中发现大连金州热电有限公司其他两名有关责任人存在未依法履职方面的问题，建议企业内部处理。（四）对事故责任单位的行政处罚金州热电主体责任落实不到位，对该起事故负有责任。依据《安全生产法》等有关规定，依法给予行政处罚。五、事故整改和防范措施事故调查中暴露出企业教育培训还不够扎实，隐患排查不彻底等问题，要通过本次事故，认真查找存在的不足。为汲取本次事故教训，防止类似事故再次发生。现提出如下事故防范和整改措施：（一）大连金州热电有限公司要深刻反思和汲取事故教训，严格履行安全生产主体责任，加大对施工现场安全管理力度，建立健全并严格执行电力、登高等各类危险性较大作业安全操作规程。要认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除生产安全事故隐患。要依照法定职责，进一步理清公司监管部门职责，强化隐患排查治理能力，不断提高安全生产工作的针对性、有效性，切实抓好安全生产工作。强化安全生产风险管控和源头预防，着力构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。要严格落实全员安全生产责任制，加强安全管理培训、严格考核奖惩。务必做到“不安全，不生产；不可控，不作业”。（二）要加强对从业人员的安全教育培训，尤其要加强对特殊作业人员的安全教育和培训，如实告知作业场所危险有害环境，进一步提高从业人员安全意识和自我保护意识，杜绝类似事故再次发生。（三）要通过各种途径加强对特种作业人员的安全生产知识的宣传和教育，尤其是电力安全教育，让他们学会安全生产自我保护和拒绝不良行为。杜绝一切违章违规行为。提高从业人员对作业现场周边环境和工作岗位可能存在的风险因素辨识、事故防范意识和应急处置能力。 来源： 应急管理综合行政执法队 打印 关闭 上一篇： 下一篇： 123 $
