⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

首页 专题专栏 重点领域信息公开 / */ 大连志成劳务分包有限公司“7·5”一般高处坠落事故调查报告 发布日期： 2021-12-07 09:37 浏览次数： 次 $ ); 2021年7月5日13时10分左右，在位于甘井子区南关岭街道警训基地在建项目，大连志成劳务分包有限公司临时雇用的1名工人在粉刷新建图书馆中厅屋顶北侧墙体立面时，从距地面高约11.7米的脚手架上坠落，事故造成1人死亡，直接经济失110万元。依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《中华人民共和国安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号，以下简称《条例》)等法律法规，大连市人民政府成立由市应急局、市总工会、市公安局甘井子分局、甘井子区住建局、甘井子区城发中心组成的大连志成劳务分包有限公司“7·5”事故调查组对事故展开调查，同时聘请专家和邀请市纪委监委相关人员参与事故调查；事故调查组还对企业落实主体责任、应急响应处置等情况展开了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查询有关资料等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故涉及单位、人员、项目及合同签订的基本情况（一）单位基本情况劳务分包单位：大连志成劳务分包有限公司（以下简称志成公司），位于辽宁省庄河市兴达街道光复委，统一社会信用代码：912102837920071464，类型：有限责任公司，法定代表人：崔某，注册资本：1000万人民币，经营范围：建筑工程劳务分包；房屋建筑工程、室内外装修装饰工程等。《安全生产许可证》（辽JZ安许证字〔2007〕004232-1/2）由辽宁省住房和城乡建设厅于2019年4月8日颁发，有效期至2022年4月7日。《建筑业企业资质证书》（D321052410）由大连市住房和城乡建设局于2021年4月20日颁发，有效期至2021年12月31日，资质类别及等级：施工劳务有分等级、模板脚手架专业承包不分等级。专业分包单位：上海通鹏建设发展有限公司（以下简称通鹏公司），位于上海市崇明区北沿公路2111号，统一社会信用代码：91310230086171512X，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：孙某平，注册资本：9000万人民币，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程等。《安全生产许可证》（沪JZ安许证字〔2015〕161838）由上海市住房和城乡建设管理委员会于2020年9月3日颁发，有效期至2020年9月2日。《建筑业企业资质证书》（D231246216）由上海市住房和城乡建设管理委员会于2020年8月13日颁发，有效期至2025年6月28日，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包一级等。项目总包单位：上海建工五建集团有限公司（以下简称五建集团），位于中国（上海）自由贸易试验区福山路33号5楼B座，统一社会信用代码：9131011513230855XK，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：刘某全，注册资本：100000万人民币，经营范围：房屋、市政公用、公路建设工程施工等。《安全生产许可证》（沪JZ安许证字〔2008〕010011）由上海市住房和城乡建设管理委员会于2019年5月17日颁发，有效期至2022年5月16日。《建筑业企业资质证书》（D131075057）由中华人民共和国住房和城乡建设部于2020年11月16日颁发，有效期至2021年12月31日，资质类别及等级：可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务等。项目监理单位：大连理工工程管理咨询有限公司（以下简称理工公司），位于大连高新技术产业园区凌水镇凌工路2号，统一社会信用代码：912102312410524855，类型：有限责任公司，法定代表人：关某伟，注册资本：300万人民币，经营范围：工程建设咨询、监理等。《工程资质监理证书》（E121004508-4/1）由中华人民共和国住房和城乡建设部于2019年6月3日颁发，房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级，有限期至2024年6月3日。（二）工程项目情况大连市公安局警务技能训练基地及大连市禁毒教育基地建设项目建设单位：大连市公安局，项目地址：大连市甘井子区南关岭姚北路大北驾校练车场南侧，建设内容：教学用房、训练用房、住宿用房、食堂和禁毒教育基地用房等，总建筑面积57285平方米，项目用地约15.67公顷。2019年9月27日，大连市发展和改革委员会对项目可研报告进行批复。（三）合同签订情况1.2020年2月15日，大连市公安局与五建集团签订《建设项目工程总承包合同》，工程名称：大连市公安局警务技能训练基地及大连市禁毒教育基地建设项目EPC总承包；工程地址：大连市甘井子区南关岭姚北路大北驾校练车场南侧；工程规模：总建筑面积57285平方米，项目用地约15.67公顷。2.2020年4月10日，大连市公安局与理工公司签订《建设工程监理合同》，工程名称：大连市公安局警务技能训练基地及大连市禁毒教育基地建设监理项目；总监理工程师：孙某，注册号：21006226。3.2020年11月14日，五建集团与通鹏公司签订《专业分包合同》，五建集团将大连市公安局警务技能训练基地及大连市禁毒教育基地建设项目的装饰装修工程分包给通鹏公司。4.2021年1月10日，通鹏公司与志成公司签订《劳务分包合同》，通鹏公司将大连市公安局警务技能训练基地及大连市禁毒教育基地建设项目的装饰装修工程劳务作业分包给志成公司。（四）项目新建图书馆脚手架搭设及停工整改情况1.脚手架搭设情况项目新建图书馆中厅为镂空结构，因中厅顶部灯具和电气安装及调试无施工作业面，为了施工搭设满堂脚手架作为施工作业平台。脚手架作业平台施工方案由通鹏公司编制，五建集团和理工公司审核通过，方案规定脚手架的高度12.4米，长度15.64米，宽9.24米，架体距墙面不大于0.3米，横距1.2米、纵距1.2米、步距1.8米，四周围护栏杆高度不小于1.2米。6月24日左右，志成公司组织工人开始搭设施工。2.脚手架停工整改情况6月28日，五建集团、理工公司组成的联合检查组在安全检查中发现图书馆中厅位置脚手架存在未执行报验审批、缺少水平防护网、作业层无围护等安全隐患，检查组责令通鹏公司于6月30日前完成整改。6月30日，五建集团、理工公司到图书馆复查时，发现脚手架的安全隐患问题仍未整改，对通鹏公司下达《暂停施工作业通知单》，责令暂停脚手架所有施工进行整改，整改完成后经复查验收合格后才可投入使用，不允许私自使用。当天，志成公司安全员孙成程通知各班组长开会，将停工整改情况向志成公司曲有健等几名班长进行了通报。（五）伤亡人员情况阮某，男，44岁，河南省沈丘县人，系志成公司临时雇用作业人员，负责粉刷室内墙面涂料，未签订劳动合同。二、事故发生经过、救援、善后及司法鉴定等情况（一）事故发生经过2021年7月4日，志成公司班长曲某健在图书馆巡检时发现二楼墙面和立柱有破损，给志成公司工人张某志打电话，安排他明天雇用2名大白工到图书馆进行修补。曲某健自行安排此作业，未将作业安排情况向志成公司、通鹏公司等报告。2021年7月5日7时左右，张某志带领临时雇用的阮某和孙某全到达项目部，曲某健将安全带、安全帽、涂料及工具等发给张某志等3人，然后又与张某志到图书馆二楼，交代其需要修补的墙面和立柱。7时30分左右，张某志、孙某全和阮某开始作业，孙某全、阮某站在图书馆中厅处距离地面约11.7米的脚手架上打磨、找平屋顶南侧和北侧墙体立面，张某志负责在二楼给他们送料和工具。10时30分，3人吃饭休息。12时30分左右，孙某全、阮某继续在距离地面约11.7米的脚手架上粉刷屋顶南侧和北侧墙体立面，孙某全负责粉刷屋顶南侧墙体立面，阮某负责粉刷屋顶北侧墙体立面，张某志仍负责在二楼送料。13时10分左右，在粉刷屋顶西南角涂料的孙某全听到身后有物体坠落声音，随后弯腰查看，发现阮某已坠落到地面。 （二）事故救援情况事故发生后，孙某全呼喊在二楼东北侧平台休息的张某志，两人分别从二楼平台和脚手架上赶到一楼地面后，看到阮某头朝西北、脚朝东南躺在脚手架内（从西至东第三格，从北至南第一格），嘴和鼻子有血迹，右小腿有血迹，人已无意识，身上未系安全带，安全帽摔落到距头部1米远处。13时13分，张某志拨打120求救电话，又给曲某健打电话报告。13时30分钟左右，120救护人员赶到现场，经抢救确认阮某已经无生命体征。（三）事故的善后处理情况事故发生后，志成公司已与阮某家属签订赔偿协议，赔偿已完成。（四）司法鉴定情况2021年9月1日，辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（辽病〔2021〕病鉴字第21132号），鉴定意见为：阮某符合因高坠致右侧肋骨多根多处骨折、胸骨骨折、左肺下叶裂伤、双侧胸腔积血，肝及右肾破裂、腹腔积血，颅骨及右胫骨平台骨折，发生创伤失血性休克而死亡。三、事故发生的原因及性质（一）直接原因1.未系挂安全带的阮某在粉刷项目新建图书馆中厅屋顶墙体立面时，从距地面高约11.7米的脚手架上坠落至地面。2.志成公司作业人员使用已被责令停工整改且未落实作业层无围护、缺少水平防护网等隐患整改的脚手架。（二）间接原因1.志成公司现场安全管理缺失，班长曲某健在明知项目新建图书馆中厅区域脚手架已被责令停工整改的情况下，仍安排作业人员到该区域进行施工；未对临时雇用作业人员进行安全培训教育和技术交底；未及时发现并制止在高处作业的人员未系挂安全带的行为。2.通鹏公司未及时落实脚手架隐患整改，且未对停工整改区域采取必要的安全防护措施，禁止作业人员使用存在安全隐患的脚手架；对劳务分包单位志成公司安全生产协调、管理不到位，不掌握志成公司作业安排情况，未及时发现并制止志成公司作业人员使用存在安全隐患的脚手架粉刷图书馆中厅屋顶墙体立面的行为。（三）事故性质事故调查组经现场勘查、专家技术分析、询问事故有关人员，并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故。四、责任认定及对有关责任单位和人员的处理建议（一）对事故责任单位的处理建议1.志成公司现场安全管理缺失，班长曲某健在明知项目新建图书馆中厅区域脚手架已被责令停工整改的情况下，仍安排作业人员到该区域进行施工；未对临时雇用作业人员进行安全培训教育和技术交底；未及时发现并制止在高处作业的人员未系挂安全带的行为，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第一百零九条的规定，建议由市应急局依法给予志成公司行政处罚。2.通鹏公司未及时落实脚手架隐患整改，且未对停工整改区域采取必要的安全防护措施，禁止作业人员使用存在安全隐患的脚手架；对劳务分包单位志成公司安全生产协调、管理不到位，不掌握志成公司作业安排情况，未及时发现并制止志成公司作业人员使用存在安全隐患的脚手架粉刷图书馆中厅屋顶墙体立面的行为，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第一百零九条的规定，建议由市应急局依法给予通鹏公司行政处罚。（二）对事故责任人员处理建议1.建议不予责任追究的人员阮某未系挂安全带站在距地面高约11.7米的脚手架上，粉刷新建图书馆屋顶北侧墙体立面时从脚手架上坠落，对事故发生负有责任。因其在事故中死亡，故不予追究其责任。2.建议追究刑事责任人员因涉事区域于之前已被要求责令停工整改，而志成公司班长曲某健仍然组织工人进入该区域施工，造成一人死亡的严重后果，建议移交司法机关追究其刑事责任。3.建议给予经济处罚人员崔某，志成公司法定代表人、总经理，作为公司主要负责人未认真履行法定安全生产管理职责，对本公司承包项目安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第九十二条第（一）项的规定，建议由市应急局依法给予崔某行政处罚。孙某平，通鹏公司法定代表人、总经理，作为公司主要负责人，未认真履行法定安全生产管理职责，对本公司承包项目安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第九十二条第（一）项的规定，建议由市应急局依法给予孙某平行政处罚。4.建议企业处理事故中负有责任的人员张某，通鹏公司项目经理，未认真履行安全生产管理职责，对项目部隐患排查治理工作督促、检查不到位，未及时落实脚手架隐患整改，对事故发生负有责任。金某声，志成公司项目经理，未认真履行安全生产管理职责，对作业人员安全教育、现场监督检查不到位，未及时发现并制止作业人员擅自使用存在安全隐患的脚手架且未系挂安全带的行为，对事故发生负有责任。依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定，建议通鹏公司和志成公司依据公司相关规定，对有关责任人做出相应处理或处罚，在收到事故结案批复后45日内，将处理及处罚情况报市应急局。五、事故防范的措施建议事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出如下整改建议措施：1.志成公司深刻汲取事故教训，加强对承包项目的安全生产管理，统一安排部署和及时上报施工作业内容，严禁作业人员擅自进入停工区域，严格落实每项作业的安全防护措施，杜绝使用存在安全隐患的设备设施，发现安全问题及时整改。加强对作业人员的安全生产培训教育和技术交底，并如实记录安全培训教育情况。加强对现场作业监督检查，及时制止并处理违章作业的行为，严厉惩治“三违”行为，高处作业人员必须系挂安全带作业。2.通鹏公司应认真吸取事故教训，举一反三，做好脚手架搭设作业的安全管理工作，严格执行脚手架搭设的标准和规范，严格履行脚手架检查验收程序，对关键作业环节应重点监管和监控，并落实《暂停施工作业通知单》要求，按照“五落实”要求及时完成事故隐患整改，整改未完成前应采取必要措施，禁止其他作业人员再次使用存在安全隐患的脚手架，停工区域必须停止一切可能作业。严格落实责任制和各项安全管理制度，落实各项安全技术措施后方可开展作业，做到“不安全，不施工”。加强对劳务分包单位施工现场安全生产工作的督促和检查，作业前对所有人员进行安全培训检查和技术交底，确保作业人员掌握必要的安全知识和技能。大连志成劳务分包有限公司“7·5”事故调查组 来源： 执法监察局 打印 关闭 上一篇： 下一篇： 123 $