大连天远国际物流有限公司“3· 27” 一般车辆伤害事故调查报告
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－1－ 大连天远国际物流有限公司“3·27”一般 车辆伤害事故调查报告 2021 年 3 月 27 日 8 时 10 分左右，大连天远国际物流有限 公司在大连港散杂货码头公司 306 库区组织工人使用叉车进行 倒库作业时，将 1 名工人撞伤，后经抢救无效死亡。本起事故直 接经济损失：人民币78 万余元。 依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法） 《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号，以 下简称条例)等法律法规，大连市人民政府成立由市应急局牵头、 市总工会、市公安局港航分局参加的事故调查组对事故展开调 查，邀请市纪委监委参与事故调查，同时聘请专家参与了事故调 查；事故调查组还对企业落实主体责任、应急响应处置等情况展 开了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依 规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、 查看监控录像、查询有关资料等综合分析，查明了事故发生的经 过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。现 将事故调查情况报告如下： 一、事故发生单位、车辆、场地租用及人员的基本情况 （一）单位基本情况 －2－ 大连天远国际物流有限公司(以下简称天远公司)，2001 年 3 月21 日在大连市中山区市场监管局取得《营业执照》,类型： 有限责任公司，统一社会信用代码：91210200726037849F，法定 代表人：聂炳伦，有效期：2001 年 3 月 21 日至长期，住所：大 连市中山区警卫街 2 号，经营范围：海上、航空、陆路国际货物 运输代理业务（包括报关、报验）；仓储；货物、技术进出口、 国内一般贸易；粮食批发；食用油销售；餐饮管理服务（依法须 经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （二）叉车基本情况 事故叉车为内燃平衡重式叉车，车牌号：厂内辽A-BK365（以 下简称叉车）,安徽梯西埃姆叉车有限公司制造，型号 FD60Z8， 额定起重量 6000kg，自重 8550kg。该叉车前部装有弧形扒杆用 来吊运大米吨袋，弧形扒杆为生产厂家售车时随车配备的属具之 一，可根据使用需要按照车辆使用说明书进行更换。《机电类特 种设备使用登记证》编号：SN20145044,2014 年 12 月 25 日在大 连市质量技术监督局取得。2020 年 10 月 30 日，大连特种设备 检验检测研究院有限公司依据《场（厂）内专用机动车辆安全技 术检查规程》（TSG N0001-2017）对该车进行定期检验，并出具 检验合格报告，下次检验日期：2021 年 10 月。 叉车司机王波，系天远公司员工，持有大连市质量技术监督 局颁发的特种设备操作资格证，证件编号：GA1401056，作业项 目代号：N2（注：叉车司机），有效期至 2022 年 2 月 18 日。 2021 年 3 月 27 日，市市场监管局组织对事故现场进行了勘 －3－ 查。3 月29 日，市市场监管局出具了《关于“3·27”事故现场 勘查情况的说明》（详见附件 3），按照《场（厂）内专用机动车 辆安全技术检查规程》（TSG N0001-2017），认定“该事故不属于 特种设备事故”。 （三）合同签订情况 1.天远公司与大连港散杂货码头公司 ① 合同签订情况 2020 年 9 月 22 日，天远公司与大连港散杂货码头公司（以 下简称码头公司）签订《委托港口作业合同》，委托码头公司对 天远公司内、外贸出口大米、糙米、水稻进行堆存保管。2021 年 1 月 1 日，双方签订《装卸机械租赁协议》，天远公司租用码 头公司3 台叉车（包括厂内辽 A-BK365，不含司机）用于大米装 卸、倒载业务，叉车的使用、维护、保养、安全管理由天远公司 自行负责，有效期至 2021 年 12 月 31 日。2021 年 1 月 1 日，双 方签订《安全、环保、港口设施保安管理协议》，有效期至 2021 年12 月 31 日，协议中规定天远公司各类机动车驾驶员在港区内 必须遵守港区相关道路交通安全管理规定。 2.码头公司与大连兴港劳务有限公司 ② 合同签订情况 ①大连兴港劳务有限公司，2020 年 9 月 4 日在大连市甘井子区市场监管局取得《营业 执照》，类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91210200747881010D， 法定代表人：吴英惠，有效期：2003 年 5 月 6 日至长期，住所：大连市甘井子区大连 湾新街 4 号-6，经营范围：劳务派遣服务，港口经营，道路货物运输等（依法须经批 准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。《劳 务派遣经营许可证》编号：辽 B2020E022 号，有效期：2020 年 12 月 8 日至 2023 年 12 月 7 日。 ②大连港散杂货码头公司，系辽宁港口股份有限公司下属分公司，码头位于大孤山半 岛东南端，2017 年 4 月由大连港矿石码头公司与大连港杂货码头公司合并成立。 －4－ 2020 年 1 月 1 日，码头公司与大连兴港劳务有限公司（以 下简称兴港公司）签订《劳务派遣协议》，有效期 2020 年5 月 1 日至 2020 年12 月 31 日。2020 年 12 月 31 日，双方签订《补充 协议》，将《劳务派遣协议》延期至2021 年 8 月 31 日。2021 年 3 月 3 日，双方签订《安全、环保、港口设施保安管理协议》， 有效期至2021 年 12 月31 日。 （四）人员基本情况 张慧萍（死者），女，汉族，47 岁，辽宁省大连市沙河口区 人，2014 年 10 月 23 日与兴港公司签订《劳动合同书（劳务派 遣专用）》，劳务派遣至码头公司任 306 库理货四班理货员，有效 期至 2021 年10 月 24 日。 二、事故发生经过、救援、善后处理情况 （一）事故发生经过 2021年3月27日7时40分左右,天远公司副总经理凌旺波 安排叉车司机王波驾驶叉车从310 库向 305 库倒运大米。8 时08 分左右，王波在运完一车大米后，驾驶叉车离开305 库，空车驶 往 310 库 7 号门准备继续倒运大米。8 时 10 分，王波驾驶叉车 由南向北驶入 310 库、306 库、305 库之间的十字路口时，为避 开道路右侧积水，王波驾驶叉车从左侧逆行驶入 310 库和 306 库 之间的道路。当王波驾驶叉车行驶至距离十字路口北侧 8 米左右 的位置时，突然发现自西向东行走正在巡库的张慧萍在叉车左前 方（距离 10 厘米左右），王波立即刹车并向右转向。停车后，王 －5－ 波下车看到张慧萍头朝东、脚朝西趴在叉车左后轮南侧 0.5 米左 右处，安全帽掉在叉车左前方，已失去意识。 事故现场示意图 （二）事故救援和报告情况 事故发生后，8 时 11 分，王波电话向凌旺波报告。凌旺波 －6－ 和正在附近作业的叉车司机张兆刚先后赶到现场，对张慧萍进行 心肺复苏，张兆刚拨打 120 求救。8 时50 分左右，120 救护车赶 到现场，将张慧萍送往大连市第三人民医院。10 时左右，张慧 萍经抢救无效死亡。 （三）事故的善后处理情况 事故发生后，天远公司已与死者家属签订赔偿协议，赔偿工 作已完成。 三、事故发生的原因及性质 事故调查组经询问事故有关人员、现场勘察、查看监控录像、 专家技术分析、查阅相关材料，并依据市市场监管局对本起事故 现场的勘查说明，认定本起事故是一起一般生产安全责任事故。 （一）直接原因 王波驾驶叉车作业时违反《大连港杂货码头公司港区道路交 通安全管理规定》第四条“车辆在港区内必须按照道路上的交通 标志、标线行驶，不准逆行”规定，违规逆行，进入反向道路行 驶，且行进时瞭望不足，未能提前发现路边的张慧萍，导致张慧 萍被撞倒遭碾压后，经抢救无效死亡。 （二）间接原因 天远公司未依法落实安全生产主体责任，未建立安全生产规 章制度、安全生产责任制和隐患排查制度，未制定叉车操作规程； 未制定教育培训计划，未对王波进行过安全教育培训；对叉车作 业安全管理不到位。 四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议 －7－ （一）对事故责任单位的处理建议 天远公司未依法落实安全生产主体责任，未建立安全生产责 任制；未制定安全生产规章制度和叉车操作规程；未制定教育培 训计划，未对王波进行过安全教育培训；对叉车作业安全管理不 到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条 第（一）项的规定，建议市应急局依法给予天远公司行政处罚。 （二）建议移送司法机关追究刑事责任人员 王波，天远公司叉车司机，驾驶叉车在经过 306 库和 310 库 之间的通道时，违规逆向行驶，且进入反向道路行驶时观察瞭望 不够，未能提前发现路边的张慧萍，导致张慧萍被撞倒碾压后， 经抢救无效死亡。王波驾驶叉车作业时违反《大连港杂货码头公 司港区道路交通安全管理规定》第四条“车辆在港区内必须按照 道路上的交通标志、标线行驶，不准逆行”规定，对事故发生负 主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。 （三）建议给予经济处罚人员 聂炳伦，天远公司法定代表人、总经理，公司安全生产第一 责任人，未建立安全生产责任制；未制定安全生产规章制度和叉 车操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计 划；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安 全事故隐患，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第 九十二条第（一）项的规定，建议市应急局依法给予聂炳伦行政 处罚。 －8－ （四）建议企业处理事故中负有责任的人员 凌旺波，天远公司副总经理，负责公司在大连湾码头项目全 面工作，对作业现场安全检查、管理不到位，对事故发生负有责 任。 依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽 政发〔2007〕29 号）第二十九条第二款“对事故单位负责人及 其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实 施”的规定，建议天远公司依据公司相关规定，对有关责任人做 出相应处理或处罚，在收到事故结案批复后 45 日内，将处理及 处罚情况报市应急局。 五、事故防范的措施建议 1.天远公司要严格落实企业安全生产主体责任，认真遵守港 区内作业有关规章制度，建立叉车作业操作规程和隐患排查治理 制度，强化对车辆和司机的安全管理，通过风险辨识和隐患排查 等手段，及时消除事故隐患，确保安全生产。 2.天远公司应结合作业实际，采取安排指挥人员等措施，强 化对倒库作业现场的安全管理，明确岗位安全职责，组织安全管 理人员对作业现场进行经常性检查，督促司机认真履行安全管理 制度和操作规程，杜绝超速、逆行等问题再次发生。 3.天远公司要制定并落实安全教育培训计划，强化对叉车 司机的安全教育培训，坚持“先培训、后上岗”的原则，重点 针对安全管理制度和操作规程、岗位安全风险辨识防范、《大连 －9－ 港杂货码头公司港区道路交通安全管理规定》等方面对司机进 行培训和考试，建立教育培训档案，进一步加强司机的安全意 识和安全观念。 －10－ 附件 1 “3·27”事故现场勘察照片 照片一 事发区域鸟瞰图 照片二 事故现场 －11－ 照片三 事故叉车 照片四 现场救援照片 －12－ 附件 2