⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

欢迎访问通辽市应急管理局！ 用户中心 支持IPV6 首 页 组织机构 新闻中心 政务公开 互动交流 办事服务 专题专栏 科普宣教 $ ) ~ () 欢迎访问通辽市应急管理局！ 登录/注册 用户中心 搜索 $ v ; // 根据检测结果加载对应 当前位置： 首页 新闻中心 通知公告 $ ) $ ) 霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司“9.13”中毒窒息较大生产安全事故调查报告 发布时间：2020-05-13 10:09 信息来源：通辽市应急管理局 打印 分享到： 发布时间：2020-05-13 10:09 信息来源：通辽市应急管理局 分享到： 霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司 “9.13”中毒窒息较大生产安全事故调查报告 2019年9月13日12时40分左右，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司发生一起中毒窒息生产安全事故，造成3人死亡。 按照《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，9月13日当晚，通辽市人民政府成立了由通辽市应急管理局党组书记任组长，市总工会、市公安局、市住建局有关同志组成的“9.13”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请通辽市纪委监委同志参加，开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、检测检验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生经过和原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 (一)事故发生单位概况 霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司，位于霍林郭勒市沿山路老四中院内，该公司成立于2014年，现有人员93人，经营范围：全市排水管网运行维护，污水提升泵站的运行维护。企业统一社会信用代码是9115xxxx9918，法定代表人是顾文清，注册资本人民币2万元。 （二）事故现场情况 发生事故地是霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司5号污水提升泵站，位于三合村和热木特大桥北500米处。此污水提升泵站由高、低压配电室、柴油发电机室、除污间（蓄水池）和阀门井组成。 该阀门井在室外除污间东侧，井口大小为800mm×800mm，井口距井底深度为5米，井底面积28㎡（8m×*3.5m）,井口至井底设有9节钢筋式爬梯。井内铺设4条污水收集管路，并安装4个DN250mm蝶阀和4个DN250mm逆止阀。 该污水泵站负责收集所属区域的污水，并打入小工业园区6号污水提升泵站。污水是自流流入5号泵站蓄水池，到达打水水位时水泵启动，开始向外打水，水先经过逆止阀（作用：防止管道水回流），再经过蝶阀（作用：断水方便维修），然后进入承压管道。因泵池水位一直在7至8米，水位一直不下，经过检查发现1#、4#逆止阀出现故障。当天工作任务对1#、4#逆止阀进行维修更换。 该污水泵站属地安全监管由霍林郭勒市园区管委会负责。 二、事故发生经过及应急救援处置情况 2019年9月13日上午8时，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司维修人员包风云、张鹤、乌力根、李俊山四人，接到公司副总经理代琴的工作安排，对5号污水泵站污水泵出水管上的逆止阀进行维修作业。四人到达泵站后，首先用风力灭火机对阀门井进行通风，通风约半个小时左右，包风云、张鹤、乌力根、李俊山四人戴防尘口罩、穿防水叉裤，但未佩戴安全绳（安全绳丢在一边），第一次进入阀门井进行维修作业。四人首先将1#、4#排污泵出水管上的逆止阀阀盖螺栓松解，令管网内的污水沿着松开的阀盖流出，使管网系统泄压后再对逆止阀进行维修。操作完毕后，四人退出阀门井等待污水流出。间隔1小时左右，张鹤、乌力根二人同样在未佩戴安全绳的情况下再次进入阀门井，继续松解止回阀阀盖。11时左右，负责现场监护的副经理代琴来到施工现场查看情况，告诉工人干活时给他打电话，然后就回去吃饭了。同时，几名工人也到泵站去吃午饭，阀门井井口一直处于自然通风状态。12时40分左右，张鹤、乌力根、包风云三人吃完午饭回到现场继续作业。其中，乌力根戴防尘口罩、穿防水叉裤、未佩戴安全绳第三次进入阀门井内作业，包风云、张鹤两人在上面监护。当时，阀门井内的污水深度已经达到700mm左右。当乌力根沿爬梯到达阀门井内进行作业时，感觉身体不适，立即沿着爬梯向上爬，爬到下数第二阶时，仰面昏倒在污水中。上面负责监护的包风云、张鹤发现其昏倒后就喊李俊山帮助施救。听到呼救声，李俊山和巴拉吉尼玛（看护泵房人员）从泵站里跑出来进行施救。李俊山在未配戴任何防护用品的情况下下井内施救，进入井内不久，昏倒在里面，巴拉吉尼玛看见李俊山倒下后，立即下井，也晕倒在里面。维修人员包风云见此情景，立即拨打了110、120、119及副总经理代琴电话。13时40分，消防人员到达后，将三人从阀门井救出。经120医生确认，三人均已无生命体征，确认死亡。 三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失 本次事故造成3人死亡，直接经济损失约300余万元。 伤亡人员情况表 姓名 性别 年龄 伤害程度 住 址 身份证号 培训情况 乌力根 男 34 死亡 霍林郭勒市 1523xxxxxxxx0057 无 李俊山 男 54 死亡 霍林郭勒市 1523xxxxxxxx0816 无 巴拉吉尼玛 男 57 死亡 霍林郭勒市 1523xxxxxxxx0518 无 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 1、由于事发时污水池的液面高于阀门井地面700mm，致使污水产生压力差，当松解开止回阀的螺栓后，大量污水从止回阀喷射出来，与此同时，伴随大量的有毒有害气体（硫化氢）从污水中释放出来并集聚。根据内蒙古弘扬职业安全技术咨询有限公司对事故现场阀室地坑内硫化氢气体检测结果，硫化氢气体浓度为600-900mg/m³，化学有害因素硫化氢最高容许浓度为10mg/m³。从检测结果上可以确定，当时硫化氢气体已经达到了中毒致死的浓度，作业人员在没有配戴相应的劳动防护用品情况下进入阀门井内导致中毒窒息死亡。 2、乌力根违反安全操作规程，在未配戴劳动防护用品的情况下，在工作过程中没有保持通风置换，违规进入存在有毒有害气体（硫化氢）的地下阀门井内，吸入大量有毒有害气体（硫化氢）造成死亡，李俊山和巴拉吉尼玛因冒险盲目施救造成死亡。 （二）间接原因 1、作业人员安全意识淡薄。下井三次均未按规定对有（受）限空间的气体环境进行监测，不清楚阀门井内是否存在有毒有害气体及浓度是否超标，氧气含量是否符合要求条件，作业人员盲目进入有（受）限空间作业；施救人盲目施救。 2、企业安全管理缺失，虽然制定了有（受）限空间作业安全管理制度及安全操作规程，但安全生产管理人员未对制度和规程的执行情况进行监督检查。 3、企业的安全教育培训不足，对从业人员开展有限空间专项教育培训没有针对性，从业人员对有（受）限空间危险性认识不足。 4、企业建立的有（受）限空间专项应急预案不符合规定，操作性不强，开展的应急演练针对性不强，演练方式过于简单。 5、企业未对有（受）限空间进行辨识，未在有（受）限空间作业现场设置安全警示标志及操作规程。 6、作业人员作业时违反公司安全操作规程。作业人员进行有（受）限空间作业未按照公司规定进行审批，没有办理作业票，擅自进入有（受）限空间作业；对进入有（受）限空间的污水管道未进行有效切断，使得大量含有有毒有害气体的污水倒灌到阀门井；再次进入有（受）限空间前，没有对阀门井内的气体进行置换；作业人员进入有（受）限空间作业前，未配戴相应的劳动防护用品。 7、带班领导代琴履行监护职责不到位，对作业人员未佩戴相应的劳动防护用品未进行制止，未按规定在现场维修作业时进行安全监护。 （三）事故性质 经调查认定，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司“9.13”中毒窒息事故是一起较大生产安全责任事故。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见 （一）对事故责任单位处理意见 霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司安全生产主体责任落实不到位，作业现场管理混乱，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，企业安全管理缺失，安全教育培训没有针对性，安全生产应急演练针对性不强，在本起事故中负主要责任。违反了《安全生产法》第四条的规定，建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百零九条规定，对其处人民币90万元罚款的行政处罚。 （二）对事故相关故责任人员的处理意见 1、乌力根、李俊山、巴拉吉尼玛三人安全意识薄弱，自我保护意识差，违反公司安全操作规程，在未配戴防护用品的情况下下井作业及盲目施救，是事故的直接责任者，因在事故发生后已经死亡，免予其责任追究。 2、包国强，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司安全生产办副主任兼安全员，对有限空间作业缺氧危险认识不足，未对有限空间进行辨识，未落实有限空间作业审批制度，安全教育培训不到位，未有针对性组织有限空间作业相关安全教育培训，安全生产检查不到位，未能发现并消除乌力根等长期违章作业行为，对事故发生负有直接管理责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。 3、代琴，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司副经理，泵站运行和维护的负责人，作为带班领导，履行监护职责不到位，在组织工人下井维修作业时未按规定在现场进行安全监护，未及时制止和纠正工人的违章行为，对事故发生负有直接管理责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。 4、单宝华，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司副经理，负责领导监督安全生产办的具体业务工作，未能依法履行岗位安全生产职责，未督促组织安全生产办对有限空间管理制度和安全操作规程的执行情况进行监督检查，未有针对性的组织开展有限空间应急救援演练，未有针对性组织有限空间作业相关安全教育培训，对事故发生负有直接管理责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。 5、顾文清，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司总经理，对本公司安全生产工作领导不力，对下属安全生产工作情况失察失管，对事故发生负有领导责任，建议免去总经理职务，并由应急管理部门按照《安全生产法》第九十二条第2款规定对其处上一年收入的40%罚款，共计31247元。 6、霍晓燕，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司生产办主任，对安全生产工作负有监管职责，对副主任兼安全员包国强工作指导不力，在本起事故中负有一定的管理责任，其行为违反了《安全生产法》第二十二条的相关规定，建议由应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一、第二项的规定，给予其行政处罚9000元。 7、米智勇，霍林郭勒市造价工程质量安全监督管理站副站长，负责霍林郭勒市住房和城乡建设局管网办工作，按照“管业务必须管安全”的要求，对本行业企业安全生产工作负有监管职责，未能按照执法计划要求，对5号污水泵站进行安全检查，履职尽责不到位，建议由霍市纪委监委给予其行政记过处分。 8、刘泽洋，供热事物服务中心副主任，负责霍林郭勒市住房和城乡建设局管网办工作。未按安全生产职责分工的要求履职尽责，对霍林郭勒市住房和城乡建设局安全生产监管工作失察失管，负有领导责任，建议由霍市纪委监委给予其行政记过处分。 9、马富强，霍林郭勒市住房和城乡建设局局长，对本行业安全生产工作负总责，对住房和城乡建设局管网办的安全生产工作指导不力，在本起事故中负有领导责任，建议由霍市纪委监委给予其诫勉谈话。 10、商海陆，霍林郭勒市工业园区管委会副主任，负责园区安全生产工作，发生事故的5号泵站在园区管辖范围内，未能按照安全生产法律法规的要求对5号泵站进行安全检查，未能落实属地监管职责，建议由霍市纪委监委给予其行政警告处分。 11、苏日古嘎，霍林郭勒市工业园区管委会安全生产监督管理科负责人（同工同酬），安全生产巡查、检查工作不到位，未能对5号泵站进行安全检查，建议由霍林郭勒市工业园区管委会对其进行转岗处理。 （三）对政府及相关责任单位处理意见 12、责成霍林郭勒市市委、政府向通辽市市委、政府做出书面检查。 13、霍林郭勒市住房和城乡建设局，对本行业企业安全生产监管不力，责成其向霍林郭勒市市委、政府做出书面检查。 14、霍林郭勒市工业园区管委会，对属地安全生产工作监管不力，责成其向霍林郭勒市市委、政府作出书面检查。 六、事故防范和整改措施 （一）立即开展有限空间安全专项整治工作 (1)针对本次事故举一反三，霍林郭勒市人民政府立即组织全市范围内开展有限空间作业专项整治工作，加强对各行业主管部门开展有限空间作业专项整治的督导力度，确保整治工作横向到底纵向到边，不留死角，同时加大宣传力度，避免同类事故再次发生。 (2)本次事故暴露出霍林郭勒市人民政府对安全生产工作重视不足，针对安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门的人员和经费未予足够保障，对长期存在的监管人员身份违法，监管职责不清未进行处理，建议对基层安全生产工作中遇到的问题开展调研工作，及时予以解决。 （二）霍林郭勒市人民政府应严格督促企业落实主体责任，杜绝有限空间管理缺陷 1.督促检查企业建立健全有限空间安全管理制度。按照《安全生产法》的要求，制定有限空间作业审批制度，按照各层级责任制的要求，明确安全主体责任，做好安全交底，告知员工有限空间作业存在的危险因素，严格安全作业程序，提示作业人员使用正确的劳动防护用品，严格按照安全操作规程执行。 2.督促检查企业加强安全投入。从事有限空间作业的企业必须配备有限空间作业所必需的设备设施，包括泵吸式气体检测报警仪、防爆风机、防爆照明通讯设备等安全防护设备以及空气呼吸器、全身式安全带等个人防护用品。同时，作业现场还应配备一定数量的、符合规定的救生设施，如安全绳、救生索、救援三脚架、急救箱等设备，并保障均能有效使用。 3.督促检查企业严格做好三级安全教育培训。做好管理层安全教育、中间层安全教育和岗位安全教育，尤其是对新员工进行有限空间安全生产教育培训、对调换新工种，采取新技术、新工艺、新设备、新材料的人员，必须进行新岗位、新操作方法的安全教育，受教育者，经考试合格后，方可上岗操作。培训的内容应包括有限空间作业危险特性、有限空间个体防护用品的使用和维护、有限空间安全生产管理、有限空间安全事故的应急救援和现场急救。 4.督促检查企业定期开展应急演练。对于长期从事有限空间作业的企业，应全面辨识本单位有限空间作业中可能遇到的危险有害因素、可能发生的紧急情况，编制科学、合理、可行、有效的事故应急救援预案，并保证每年至少组织演练一次。 （三）霍林郭勒市各安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门要严格查处事故隐患，整改落实及时到位 1、组织多种形式的安全检查，及时发现事故隐患，按照定责任人、定整改措施、定整改期限的“三定”原则，狠抓隐患治理工作，把事故消灭在萌芽阶段。 2、各部门要针对企业未按要求建立有限空间作业管理制度，未对有限空间作业场所进行辨识，并设置明显安全警示标志和操作规程，未落实作业审批制度等，擅自进入有限空间作业，列为重点检查对象，发现事故隐患依法采取监督措施或者处罚措施，并且严肃追究有关人员的安全责任。 3、强化现场管理，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。作业现场必须配备安全管理人员，及时发现纠正和消除生产安全事故隐患，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，杜绝从业人员违章行为，确保作业现场安全可控。   返回首页 页面放大 页面缩小 语音播报 指读 大鼠标 $ ) 通知公告 霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司“9.13”中毒窒息较大生产安全事故调查报告 发布日期：2020-05-13 10:09 来源：通辽市应急管理局  朗读 霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司 “9.13”中毒窒息较大生产安全事故调查报告 2019年9月13日12时40分左右，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司发生一起中毒窒息生产安全事故，造成3人死亡。 按照《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，9月13日当晚，通辽市人民政府成立了由通辽市应急管理局党组书记任组长，市总工会、市公安局、市住建局有关同志组成的“9.13”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请通辽市纪委监委同志参加，开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、检测检验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生经过和原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 (一)事故发生单位概况 霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司，位于霍林郭勒市沿山路老四中院内，该公司成立于2014年，现有人员93人，经营范围：全市排水管网运行维护，污水提升泵站的运行维护。企业统一社会信用代码是9115xxxx9918，法定代表人是顾文清，注册资本人民币2万元。 （二）事故现场情况 发生事故地是霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司5号污水提升泵站，位于三合村和热木特大桥北500米处。此污水提升泵站由高、低压配电室、柴油发电机室、除污间（蓄水池）和阀门井组成。 该阀门井在室外除污间东侧，井口大小为800mm×800mm，井口距井底深度为5米，井底面积28㎡（8m×*3.5m）,井口至井底设有9节钢筋式爬梯。井内铺设4条污水收集管路，并安装4个DN250mm蝶阀和4个DN250mm逆止阀。 该污水泵站负责收集所属区域的污水，并打入小工业园区6号污水提升泵站。污水是自流流入5号泵站蓄水池，到达打水水位时水泵启动，开始向外打水，水先经过逆止阀（作用：防止管道水回流），再经过蝶阀（作用：断水方便维修），然后进入承压管道。因泵池水位一直在7至8米，水位一直不下，经过检查发现1#、4#逆止阀出现故障。当天工作任务对1#、4#逆止阀进行维修更换。 该污水泵站属地安全监管由霍林郭勒市园区管委会负责。 二、事故发生经过及应急救援处置情况 2019年9月13日上午8时，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司维修人员包风云、张鹤、乌力根、李俊山四人，接到公司副总经理代琴的工作安排，对5号污水泵站污水泵出水管上的逆止阀进行维修作业。四人到达泵站后，首先用风力灭火机对阀门井进行通风，通风约半个小时左右，包风云、张鹤、乌力根、李俊山四人戴防尘口罩、穿防水叉裤，但未佩戴安全绳（安全绳丢在一边），第一次进入阀门井进行维修作业。四人首先将1#、4#排污泵出水管上的逆止阀阀盖螺栓松解，令管网内的污水沿着松开的阀盖流出，使管网系统泄压后再对逆止阀进行维修。操作完毕后，四人退出阀门井等待污水流出。间隔1小时左右，张鹤、乌力根二人同样在未佩戴安全绳的情况下再次进入阀门井，继续松解止回阀阀盖。11时左右，负责现场监护的副经理代琴来到施工现场查看情况，告诉工人干活时给他打电话，然后就回去吃饭了。同时，几名工人也到泵站去吃午饭，阀门井井口一直处于自然通风状态。12时40分左右，张鹤、乌力根、包风云三人吃完午饭回到现场继续作业。其中，乌力根戴防尘口罩、穿防水叉裤、未佩戴安全绳第三次进入阀门井内作业，包风云、张鹤两人在上面监护。当时，阀门井内的污水深度已经达到700mm左右。当乌力根沿爬梯到达阀门井内进行作业时，感觉身体不适，立即沿着爬梯向上爬，爬到下数第二阶时，仰面昏倒在污水中。上面负责监护的包风云、张鹤发现其昏倒后就喊李俊山帮助施救。听到呼救声，李俊山和巴拉吉尼玛（看护泵房人员）从泵站里跑出来进行施救。李俊山在未配戴任何防护用品的情况下下井内施救，进入井内不久，昏倒在里面，巴拉吉尼玛看见李俊山倒下后，立即下井，也晕倒在里面。维修人员包风云见此情景，立即拨打了110、120、119及副总经理代琴电话。13时40分，消防人员到达后，将三人从阀门井救出。经120医生确认，三人均已无生命体征，确认死亡。 三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失 本次事故造成3人死亡，直接经济损失约300余万元。 伤亡人员情况表 姓名 性别 年龄 伤害程度 住 址 身份证号 培训情况 乌力根 男 34 死亡 霍林郭勒市 1523xxxxxxxx0057 无 李俊山 男 54 死亡 霍林郭勒市 1523xxxxxxxx0816 无 巴拉吉尼玛 男 57 死亡 霍林郭勒市 1523xxxxxxxx0518 无 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 1、由于事发时污水池的液面高于阀门井地面700mm，致使污水产生压力差，当松解开止回阀的螺栓后，大量污水从止回阀喷射出来，与此同时，伴随大量的有毒有害气体（硫化氢）从污水中释放出来并集聚。根据内蒙古弘扬职业安全技术咨询有限公司对事故现场阀室地坑内硫化氢气体检测结果，硫化氢气体浓度为600-900mg/m³，化学有害因素硫化氢最高容许浓度为10mg/m³。从检测结果上可以确定，当时硫化氢气体已经达到了中毒致死的浓度，作业人员在没有配戴相应的劳动防护用品情况下进入阀门井内导致中毒窒息死亡。 2、乌力根违反安全操作规程，在未配戴劳动防护用品的情况下，在工作过程中没有保持通风置换，违规进入存在有毒有害气体（硫化氢）的地下阀门井内，吸入大量有毒有害气体（硫化氢）造成死亡，李俊山和巴拉吉尼玛因冒险盲目施救造成死亡。 （二）间接原因 1、作业人员安全意识淡薄。下井三次均未按规定对有（受）限空间的气体环境进行监测，不清楚阀门井内是否存在有毒有害气体及浓度是否超标，氧气含量是否符合要求条件，作业人员盲目进入有（受）限空间作业；施救人盲目施救。 2、企业安全管理缺失，虽然制定了有（受）限空间作业安全管理制度及安全操作规程，但安全生产管理人员未对制度和规程的执行情况进行监督检查。 3、企业的安全教育培训不足，对从业人员开展有限空间专项教育培训没有针对性，从业人员对有（受）限空间危险性认识不足。 4、企业建立的有（受）限空间专项应急预案不符合规定，操作性不强，开展的应急演练针对性不强，演练方式过于简单。 5、企业未对有（受）限空间进行辨识，未在有（受）限空间作业现场设置安全警示标志及操作规程。 6、作业人员作业时违反公司安全操作规程。作业人员进行有（受）限空间作业未按照公司规定进行审批，没有办理作业票，擅自进入有（受）限空间作业；对进入有（受）限空间的污水管道未进行有效切断，使得大量含有有毒有害气体的污水倒灌到阀门井；再次进入有（受）限空间前，没有对阀门井内的气体进行置换；作业人员进入有（受）限空间作业前，未配戴相应的劳动防护用品。 7、带班领导代琴履行监护职责不到位，对作业人员未佩戴相应的劳动防护用品未进行制止，未按规定在现场维修作业时进行安全监护。 （三）事故性质 经调查认定，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司“9.13”中毒窒息事故是一起较大生产安全责任事故。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见 （一）对事故责任单位处理意见 霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司安全生产主体责任落实不到位，作业现场管理混乱，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，企业安全管理缺失，安全教育培训没有针对性，安全生产应急演练针对性不强，在本起事故中负主要责任。违反了《安全生产法》第四条的规定，建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百零九条规定，对其处人民币90万元罚款的行政处罚。 （二）对事故相关故责任人员的处理意见 1、乌力根、李俊山、巴拉吉尼玛三人安全意识薄弱，自我保护意识差，违反公司安全操作规程，在未配戴防护用品的情况下下井作业及盲目施救，是事故的直接责任者，因在事故发生后已经死亡，免予其责任追究。 2、包国强，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司安全生产办副主任兼安全员，对有限空间作业缺氧危险认识不足，未对有限空间进行辨识，未落实有限空间作业审批制度，安全教育培训不到位，未有针对性组织有限空间作业相关安全教育培训，安全生产检查不到位，未能发现并消除乌力根等长期违章作业行为，对事故发生负有直接管理责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。 3、代琴，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司副经理，泵站运行和维护的负责人，作为带班领导，履行监护职责不到位，在组织工人下井维修作业时未按规定在现场进行安全监护，未及时制止和纠正工人的违章行为，对事故发生负有直接管理责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。 4、单宝华，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司副经理，负责领导监督安全生产办的具体业务工作，未能依法履行岗位安全生产职责，未督促组织安全生产办对有限空间管理制度和安全操作规程的执行情况进行监督检查，未有针对性的组织开展有限空间应急救援演练，未有针对性组织有限空间作业相关安全教育培训，对事故发生负有直接管理责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。 5、顾文清，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司总经理，对本公司安全生产工作领导不力，对下属安全生产工作情况失察失管，对事故发生负有领导责任，建议免去总经理职务，并由应急管理部门按照《安全生产法》第九十二条第2款规定对其处上一年收入的40%罚款，共计31247元。 6、霍晓燕，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司生产办主任，对安全生产工作负有监管职责，对副主任兼安全员包国强工作指导不力，在本起事故中负有一定的管理责任，其行为违反了《安全生产法》第二十二条的相关规定，建议由应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一、第二项的规定，给予其行政处罚9000元。 7、米智勇，霍林郭勒市造价工程质量安全监督管理站副站长，负责霍林郭勒市住房和城乡建设局管网办工作，按照“管业务必须管安全”的要求，对本行业企业安全生产工作负有监管职责，未能按照执法计划要求，对5号污水泵站进行安全检查，履职尽责不到位，建议由霍市纪委监委给予其行政记过处分。 8、刘泽洋，供热事物服务中心副主任，负责霍林郭勒市住房和城乡建设局管网办工作。未按安全生产职责分工的要求履职尽责，对霍林郭勒市住房和城乡建设局安全生产监管工作失察失管，负有领导责任，建议由霍市纪委监委给予其行政记过处分。 9、马富强，霍林郭勒市住房和城乡建设局局长，对本行业安全生产工作负总责，对住房和城乡建设局管网办的安全生产工作指导不力，在本起事故中负有领导责任，建议由霍市纪委监委给予其诫勉谈话。 10、商海陆，霍林郭勒市工业园区管委会副主任，负责园区安全生产工作，发生事故的5号泵站在园区管辖范围内，未能按照安全生产法律法规的要求对5号泵站进行安全检查，未能落实属地监管职责，建议由霍市纪委监委给予其行政警告处分。 11、苏日古嘎，霍林郭勒市工业园区管委会安全生产监督管理科负责人（同工同酬），安全生产巡查、检查工作不到位，未能对5号泵站进行安全检查，建议由霍林郭勒市工业园区管委会对其进行转岗处理。 （三）对政府及相关责任单位处理意见 12、责成霍林郭勒市市委、政府向通辽市市委、政府做出书面检查。 13、霍林郭勒市住房和城乡建设局，对本行业企业安全生产监管不力，责成其向霍林郭勒市市委、政府做出书面检查。 14、霍林郭勒市工业园区管委会，对属地安全生产工作监管不力，责成其向霍林郭勒市市委、政府作出书面检查。 六、事故防范和整改措施 （一）立即开展有限空间安全专项整治工作 (1)针对本次事故举一反三，霍林郭勒市人民政府立即组织全市范围内开展有限空间作业专项整治工作，加强对各行业主管部门开展有限空间作业专项整治的督导力度，确保整治工作横向到底纵向到边，不留死角，同时加大宣传力度，避免同类事故再次发生。 (2)本次事故暴露出霍林郭勒市人民政府对安全生产工作重视不足，针对安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门的人员和经费未予足够保障，对长期存在的监管人员身份违法，监管职责不清未进行处理，建议对基层安全生产工作中遇到的问题开展调研工作，及时予以解决。 （二）霍林郭勒市人民政府应严格督促企业落实主体责任，杜绝有限空间管理缺陷 1.督促检查企业建立健全有限空间安全管理制度。按照《安全生产法》的要求，制定有限空间作业审批制度，按照各层级责任制的要求，明确安全主体责任，做好安全交底，告知员工有限空间作业存在的危险因素，严格安全作业程序，提示作业人员使用正确的劳动防护用品，严格按照安全操作规程执行。 2.督促检查企业加强安全投入。从事有限空间作业的企业必须配备有限空间作业所必需的设备设施，包括泵吸式气体检测报警仪、防爆风机、防爆照明通讯设备等安全防护设备以及空气呼吸器、全身式安全带等个人防护用品。同时，作业现场还应配备一定数量的、符合规定的救生设施，如安全绳、救生索、救援三脚架、急救箱等设备，并保障均能有效使用。 3.督促检查企业严格做好三级安全教育培训。做好管理层安全教育、中间层安全教育和岗位安全教育，尤其是对新员工进行有限空间安全生产教育培训、对调换新工种，采取新技术、新工艺、新设备、新材料的人员，必须进行新岗位、新操作方法的安全教育，受教育者，经考试合格后，方可上岗操作。培训的内容应包括有限空间作业危险特性、有限空间个体防护用品的使用和维护、有限空间安全生产管理、有限空间安全事故的应急救援和现场急救。 4.督促检查企业定期开展应急演练。对于长期从事有限空间作业的企业，应全面辨识本单位有限空间作业中可能遇到的危险有害因素、可能发生的紧急情况，编制科学、合理、可行、有效的事故应急救援预案，并保证每年至少组织演练一次。 （三）霍林郭勒市各安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门要严格查处事故隐患，整改落实及时到位 1、组织多种形式的安全检查，及时发现事故隐患，按照定责任人、定整改措施、定整改期限的“三定”原则，狠抓隐患治理工作，把事故消灭在萌芽阶段。 2、各部门要针对企业未按要求建立有限空间作业管理制度，未对有限空间作业场所进行辨识，并设置明显安全警示标志和操作规程，未落实作业审批制度等，擅自进入有限空间作业，列为重点检查对象，发现事故隐患依法采取监督措施或者处罚措施，并且严肃追究有关人员的安全责任。 3、强化现场管理，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。作业现场必须配备安全管理人员，及时发现纠正和消除生产安全事故隐患，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，杜绝从业人员违章行为，确保作业现场安全可控。 霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司 “9.13”中毒窒息较大生产安全事故调查报告   2019年9月13日12时40分左右，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司发生一起中毒窒息生产安全事故，造成3人死亡。 按照《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，9月13日当晚，通辽市人民政府成立了由通辽市应急管理局党组书记任组长，市总工会、市公安局、市住建局有关同志组成的“9.13”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请通辽市纪委监委同志参加，开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、检测检验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生经过和原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 (一)事故发生单位概况 霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司，位于霍林郭勒市沿山路老四中院内，该公司成立于2014年，现有人员93人，经营范围：全市排水管网运行维护，污水提升泵站的运行维护。企业统一社会信用代码是9115xxxx9918，法定代表人是顾文清，注册资本人民币2万元。 （二）事故现场情况 &nbsp 发生事故地是霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司5号污水提升泵站，位于三合村和热木特大桥北500米处。此污水提升泵站由高、低压配电室、柴油发电机室、除污间（蓄水池）和阀门井组成。    &nbsp 该阀门井在室外除污间东侧，井口大小为800mm×800mm，井口距井底深度为5米，井底面积28㎡（8m×*3.5m）,井口至井底设有9节钢筋式爬梯。井内铺设4条污水收集管路，并安装4个DN250mm蝶阀和4个DN250mm逆止阀。    &nbsp 该污水泵站负责收集所属区域的污水，并打入小工业园区6号污水提升泵站。污水是自流流入5号泵站蓄水池，到达打水水位时水泵启动，开始向外打水，水先经过逆止阀（作用：防止管道水回流），再经过蝶阀（作用：断水方便维修），然后进入承压管道。因泵池水位一直在7至8米，水位一直不下，经过检查发现1#、4#逆止阀出现故障。当天工作任务对1#、4#逆止阀进行维修更换。 该污水泵站属地安全监管由霍林郭勒市园区管委会负责。 二、事故发生经过及应急救援处置情况 2019年9月13日上午8时，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司维修人员包风云、张鹤、乌力根、李俊山四人，接到公司副总经理代琴的工作安排，对5号污水泵站污水泵出水管上的逆止阀进行维修作业。四人到达泵站后，首先用风力灭火机对阀门井进行通风，通风约半个小时左右，包风云、张鹤、乌力根、李俊山四人戴防尘口罩、穿防水叉裤，但未佩戴安全绳（安全绳丢在一边），第一次进入阀门井进行维修作业。四人首先将1#、4#排污泵出水管上的逆止阀阀盖螺栓松解，令管网内的污水沿着松开的阀盖流出，使管网系统泄压后再对逆止阀进行维修。操作完毕后，四人退出阀门井等待污水流出。间隔1小时左右，张鹤、乌力根二人同样在未佩戴安全绳的情况下再次进入阀门井，继续松解止回阀阀盖。11时左右，负责现场监护的副经理代琴来到施工现场查看情况，告诉工人干活时给他打电话，然后就回去吃饭了。同时，几名工人也到泵站去吃午饭，阀门井井口一直处于自然通风状态。12时40分左右，张鹤、乌力根、包风云三人吃完午饭回到现场继续作业。其中，乌力根戴防尘口罩、穿防水叉裤、未佩戴安全绳第三次进入阀门井内作业，包风云、张鹤两人在上面监护。当时，阀门井内的污水深度已经达到700mm左右。当乌力根沿爬梯到达阀门井内进行作业时，感觉身体不适，立即沿着爬梯向上爬，爬到下数第二阶时，仰面昏倒在污水中。上面负责监护的包风云、张鹤发现其昏倒后就喊李俊山帮助施救。听到呼救声，李俊山和巴拉吉尼玛（看护泵房人员）从泵站里跑出来进行施救。李俊山在未配戴任何防护用品的情况下下井内施救，进入井内不久，昏倒在里面，巴拉吉尼玛看见李俊山倒下后，立即下井，也晕倒在里面。维修人员包风云见此情景，立即拨打了110、120、119及副总经理代琴电话。13时40分，消防人员到达后，将三人从阀门井救出。经120医生确认，三人均已无生命体征，确认死亡。 三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失 本次事故造成3人死亡，直接经济损失约300余万元。 伤亡人员情况表 姓名 性别 年龄 伤害程度 住   &nbsp 址 身份证号 培训情况 乌力根 男 34 死亡 霍林郭勒市 1523xxxxxxxx0057 无 李俊山 男 54 死亡 霍林郭勒市 1523xxxxxxxx0816 无 巴拉吉尼玛 男 57 死亡 霍林郭勒市 1523xxxxxxxx0518 无 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 1、由于事发时污水池的液面高于阀门井地面700mm，致使污水产生压力差，当松解开止回阀的螺栓后，大量污水从止回阀喷射出来，与此同时，伴随大量的有毒有害气体（硫化氢）从污水中释放出来并集聚。根据内蒙古弘扬职业安全技术咨询有限公司对事故现场阀室地坑内硫化氢气体检测结果，硫化氢气体浓度为600-900mg/m³，化学有害因素硫化氢最高容许浓度为10mg/m³。从检测结果上可以确定，当时硫化氢气体已经达到了中毒致死的浓度，作业人员在没有配戴相应的劳动防护用品情况下进入阀门井内导致中毒窒息死亡。 2、乌力根违反安全操作规程，在未配戴劳动防护用品的情况下，在工作过程中没有保持通风置换，违规进入存在有毒有害气体（硫化氢）的地下阀门井内，吸入大量有毒有害气体（硫化氢）造成死亡，李俊山和巴拉吉尼玛因冒险盲目施救造成死亡。 （二）间接原因 1、作业人员安全意识淡薄。下井三次均未按规定对有（受）限空间的气体环境进行监测，不清楚阀门井内是否存在有毒有害气体及浓度是否超标，氧气含量是否符合要求条件，作业人员盲目进入有（受）限空间作业；施救人盲目施救。 2、企业安全管理缺失，虽然制定了有（受）限空间作业安全管理制度及安全操作规程，但安全生产管理人员未对制度和规程的执行情况进行监督检查。 3、企业的安全教育培训不足，对从业人员开展有限空间专项教育培训没有针对性，从业人员对有（受）限空间危险性认识不足。 4、企业建立的有（受）限空间专项应急预案不符合规定，操作性不强，开展的应急演练针对性不强，演练方式过于简单。 5、企业未对有（受）限空间进行辨识，未在有（受）限空间作业现场设置安全警示标志及操作规程。 6、作业人员作业时违反公司安全操作规程。作业人员进行有（受）限空间作业未按照公司规定进行审批，没有办理作业票，擅自进入有（受）限空间作业；对进入有（受）限空间的污水管道未进行有效切断，使得大量含有有毒有害气体的污水倒灌到阀门井；再次进入有（受）限空间前，没有对阀门井内的气体进行置换；作业人员进入有（受）限空间作业前，未配戴相应的劳动防护用品。 7、带班领导代琴履行监护职责不到位，对作业人员未佩戴相应的劳动防护用品未进行制止，未按规定在现场维修作业时进行安全监护。 （三）事故性质 经调查认定，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司“9.13”中毒窒息事故是一起较大生产安全责任事故。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见 （一）对事故责任单位处理意见 霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司安全生产主体责任落实不到位，作业现场管理混乱，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，企业安全管理缺失，安全教育培训没有针对性，安全生产应急演练针对性不强，在本起事故中负主要责任。违反了《安全生产法》第四条的规定，建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百零九条规定，对其处人民币90万元罚款的行政处罚。 （二）对事故相关故责任人员的处理意见 1、乌力根、李俊山、巴拉吉尼玛三人安全意识薄弱，自我保护意识差，违反公司安全操作规程，在未配戴防护用品的情况下下井作业及盲目施救，是事故的直接责任者，因在事故发生后已经死亡，免予其责任追究。 2、包国强，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司安全生产办副主任兼安全员，对有限空间作业缺氧危险认识不足，未对有限空间进行辨识，未落实有限空间作业审批制度，安全教育培训不到位，未有针对性组织有限空间作业相关安全教育培训，安全生产检查不到位，未能发现并消除乌力根等长期违章作业行为，对事故发生负有直接管理责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。 3、代琴，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司副经理，泵站运行和维护的负责人，作为带班领导，履行监护职责不到位，在组织工人下井维修作业时未按规定在现场进行安全监护，未及时制止和纠正工人的违章行为，对事故发生负有直接管理责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。 4、单宝华，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司副经理，负责领导监督安全生产办的具体业务工作，未能依法履行岗位安全生产职责，未督促组织安全生产办对有限空间管理制度和安全操作规程的执行情况进行监督检查，未有针对性的组织开展有限空间应急救援演练，未有针对性组织有限空间作业相关安全教育培训，对事故发生负有直接管理责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。 5、顾文清，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司总经理，对本公司安全生产工作领导不力，对下属安全生产工作情况失察失管，对事故发生负有领导责任，建议免去总经理职务，并由应急管理部门按照《安全生产法》第九十二条第2款规定对其处上一年收入的40%罚款，共计31247元。 6、霍晓燕，霍林郭勒市众兴排水运行维修有限公司生产办主任，对安全生产工作负有监管职责，对副主任兼安全员包国强工作指导不力，在本起事故中负有一定的管理责任，其行为违反了《安全生产法》第二十二条的相关规定，建议由应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一、第二项的规定，给予其行政处罚9000元。 7、米智勇，霍林郭勒市造价工程质量安全监督管理站副站长，负责霍林郭勒市住房和城乡建设局管网办工作，按照“管业务必须管安全”的要求，对本行业企业安全生产工作负有监管职责，未能按照执法计划要求，对5号污水泵站进行安全检查，履职尽责不到位，建议由霍市纪委监委给予其行政记过处分。 8、刘泽洋，供热事物服务中心副主任，负责霍林郭勒市住房和城乡建设局管网办工作。未按安全生产职责分工的要求履职尽责，对霍林郭勒市住房和城乡建设局安全生产监管工作失察失管，负有领导责任，建议由霍市纪委监委给予其行政记过处分。 9、马富强，霍林郭勒市住房和城乡建设局局长，对本行业安全生产工作负总责，对住房和城乡建设局管网办的安全生产工作指导不力，在本起事故中负有领导责任，建议由霍市纪委监委给予其诫勉谈话。 10、商海陆，霍林郭勒市工业园区管委会副主任，负责园区安全生产工作，发生事故的5号泵站在园区管辖范围内，未能按照安全生产法律法规的要求对5号泵站进行安全检查，未能落实属地监管职责，建议由霍市纪委监委给予其行政警告处分。 11、苏日古嘎，霍林郭勒市工业园区管委会安全生产监督管理科负责人（同工同酬），安全生产巡查、检查工作不到位，未能对5号泵站进行安全检查，建议由霍林郭勒市工业园区管委会对其进行转岗处理。 （三）对政府及相关责任单位处理意见 12、责成霍林郭勒市市委、政府向通辽市市委、政府做出书面检查。 13、霍林郭勒市住房和城乡建设局，对本行业企业安全生产监管不力，责成其向霍林郭勒市市委、政府做出书面检查。 14、霍林郭勒市工业园区管委会，对属地安全生产工作监管不力，责成其向霍林郭勒市市委、政府作出书面检查。 六、事故防范和整改措施 （一）立即开展有限空间安全专项整治工作 (1)针对本次事故举一反三，霍林郭勒市人民政府立即组织全市范围内开展有限空间作业专项整治工作，加强对各行业主管部门开展有限空间作业专项整治的督导力度，确保整治工作横向到底纵向到边，不留死角，同时加大宣传力度，避免同类事故再次发生。 (2)本次事故暴露出霍林郭勒市人民政府对安全生产工作重视不足，针对安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门的人员和经费未予足够保障，对长期存在的监管人员身份违法，监管职责不清未进行处理，建议对基层安全生产工作中遇到的问题开展调研工作，及时予以解决。 （二）霍林郭勒市人民政府应严格督促企业落实主体责任，杜绝有限空间管理缺陷     1.督促检查企业建立健全有限空间安全管理制度。按照《安全生产法》的要求，制定有限空间作业审批制度，按照各层级责任制的要求，明确安全主体责任，做好安全交底，告知员工有限空间作业存在的危险因素，严格安全作业程序，提示作业人员使用正确的劳动防护用品，严格按照安全操作规程执行。  2.督促检查企业加强安全投入。从事有限空间作业的企业必须配备有限空间作业所必需的设备设施，包括泵吸式气体检测报警仪、防爆风机、防爆照明通讯设备等安全防护设备以及空气呼吸器、全身式安全带等个人防护用品。同时，作业现场还应配备一定数量的、符合规定的救生设施，如安全绳、救生索、救援三脚架、急救箱等设备，并保障均能有效使用。  3.督促检查企业严格做好三级安全教育培训。做好管理层安全教育、中间层安全教育和岗位安全教育，尤其是对新员工进行有限空间安全生产教育培训、对调换新工种，采取新技术、新工艺、新设备、新材料的人员，必须进行新岗位、新操作方法的安全教育，受教育者，经考试合格后，方可上岗操作。培训的内容应包括有限空间作业危险特性、有限空间个体防护用品的使用和维护、有限空间安全生产管理、有限空间安全事故的应急救援和现场急救。 4.督促检查企业定期开展应急演练。对于长期从事有限空间作业的企业，应全面辨识本单位有限空间作业中可能遇到的危险有害因素、可能发生的紧急情况，编制科学、合理、可行、有效的事故应急救援预案，并保证每年至少组织演练一次。 （三）霍林郭勒市各安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门要严格查处事故隐患，整改落实及时到位 1、组织多种形式的安全检查，及时发现事故隐患，按照定责任人、定整改措施、定整改期限的“三定”原则，狠抓隐患治理工作，把事故消灭在萌芽阶段。 2、各部门要针对企业未按要求建立有限空间作业管理制度，未对有限空间作业场所进行辨识，并设置明显安全警示标志和操作规程，未落实作业审批制度等，擅自进入有限空间作业，列为重点检查对象，发现事故隐患依法采取监督措施或者处罚措施，并且严肃追究有关人员的安全责任。 3、强化现场管理，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。作业现场必须配备安全管理人员，及时发现纠正和消除生产安全事故隐患，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，杜绝从业人员违章行为，确保作业现场安全可控。 。 ; //这个是调用朗读的方法 第一个参数是显示时间的元素 第二个是文本内容 $ ) //文字大小切换 //视频窗口调整 $('#cc_texttiox').find('iframe').attr("style"," "); $('#cc_ ; if(cja.text()=="自治区政府规章"