荆州区港泰·郢江府项目 “10.29”一般高处坠落事故调查报告
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— 1 — 荆州区港泰·郢江府项目 “10.29”一般高处坠落事故调查报告 2025 年 10 月 29 日 7 时 10 分许,荆州区港泰·郢江府 项目 5#楼发生一起一般高处坠落事故,该事故导致 1 人死亡。 事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》 (国务院令第 493 号)、《湖北省生产安全事故报告和调查处 理办法》(湖北省人民政府令第 354 号)和《荆州市人民政 府办公室关于授权荆州市应急管理局组织事故调查组进行 生产安全事故调查处理的通知》(荆政办函〔2019〕2 号)规 定,成立市政府荆州区港泰·郢江府项目“10.29”一般高处 坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),组长由市应急 管理局主要负责人担任,成员由市纪委监委、市公安局、市 总工会、市应急局、市资建局、荆州区相关人员担任,并聘 请专家参与调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘验、调查取证, 经专家技术鉴定、综合分析,认定事故性质,查清事故人员 伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况,查 清相关单位和人员责任,提出对有关责任人员和责任单位的 处理意见,总结事故主要教训,提出整改和防范措施。 — 2 — 经调查认定,荆州区港泰·郢江府项目“10.29”一般高 处坠落事故是一起员工违规作业,专业承包单位及企业管理 不到位,相关部门监管不到位导致的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故发生单位基本情况 1.建设单位:湖北港泰房地产开发有限公司(以下简称 “港泰公司”),成立于 2020 年 10 月 22 日,注册地位于湖北 省荆州市荆州区御河村三号小区西堤 87 号,法定代表人为 张国华。经营范围包括房地产开发经营;房地产项目管理服 务;房地产咨询服务;商品房销售;自有房屋租赁;物业管 理;酒店管理;餐饮管理;会展服务;停车场管理服务;土 木工程、室内外装饰与装修工程施工;建材销售;国内各类 广告的设计、制作、代理、发布。该单位于 2024 年 11 月 19 日取得荆州区住建局核发房地产开发企业资质证书,资质等 级贰级,编号:鄂房开(2023)D20055 号。 2.专业分包单位:湖北今灿建筑工程有限公司(以下简 称“今灿公司”),成立于 2025 年 07 月 02 日,注册地位于湖 北省荆州市沙市区立新街道荆沙大道楚天都市佳园一期 D 区 33 栋 2 单元 5 层 2 号,法定代表人为李玉然。经营范围包括 许可项目:建设工程施工;施工专业作业;建筑劳务分包;住宅 室内装饰装修;燃气燃烧器具安装、维修。一般项目:园林绿 化工程施工;土石方工程施工;金属门窗工程施工;体育场地设 — 3 — 施工程施工;工程管理服务;工业工程设计服务;住宅水电安装 维护服务;金属结构销售;建筑用钢筋产品销售;涂料销售(不 含危险化学品);建筑装饰材料销售;门窗销售;五金产品批发; 五金产品零售;电线、电缆经营;货物进出口;建筑工程机械与 设备租赁;厨具卫具及日用杂品零售;厨具卫具及日用杂品批 发;卫生陶瓷制品销售;日用木制品销售;日用玻璃制品销售;茶 具销售;日用百货销售;日用品批发;日用品销售;棕制品销售; 针纺织品销售;日用家电零售;家用电器销售;环境保护专用设 备销售;生活垃圾处理装备销售;搪瓷制品销售;金属工具销售; 日用陶瓷制品销售;日用电器修理;非电力家用器具销售。 2025 年 7 月 20 日,港泰公司(甲方)与今灿公司(乙 方)签订《铝合金门窗制作安装工程施工合同》,合同规定 自 2025 年 7 月 30 日起,甲方将港泰·郢江府项目(1-3#、 5#、7-13#、15#)外立面铝合金门窗工程分包给乙方,约定 合同工期总日历天数为 210 天。合同明确甲方驻工地总代表 为方铁标,乙方驻工地项目经理为李玉然。 (二)项目工程概况 项目名称为港泰•郢江府项目工程,该项目位于荆州市中 心城区金龙单元,地块南临凤凰路为城市次干道,东侧凤台 路为城市支路,西侧九龙渊路为城市支路,北侧东堤街为规 划城市支路。该项目总投资为 42800 万元,其中项目总建筑 面积 6.00 万 m 2 ,建设内容包括住宅 4.13 万 m 2 ,商业 0.13 万 — 4 — m 2 ,保障房 0.13 万 m 2 ,地下室 1.53 万 m 2 ,物业及其他用房 0.03 万 m 2 ,建设内容包括住宅、公共配套用房的土建工程及 配套设施两部分,配套设施包括与住宅小区配套的绿化、强弱 电、供气、给排水、消防等。 (三)事故发生地点基本情况 事发地位于港泰郢江府项目 5#楼第 5 层南侧阳台,该楼 栋共 5 层,层高 3.05m,建筑物总高度 14.85m,位于项目的 东北侧。其东靠 6#楼,西靠 3#楼、南侧为 7#楼、北侧为规 划道路东堤街。截止事发当日,事发楼栋 5#楼主体结构、屋 面、二层及以上砌筑、内外墙抹灰、外墙涂料已完成,门窗 框已安装完成,室外管网未开始。项目整体工程量完成 60% 以上。 (四)事故发生单位安全管理情况 专业分包单位今灿公司在安全管理方面存在系统性缺 失。该公司在未取得相应资质的情况下违规承接门窗安装工 程,属重大事故隐患。其雇佣管理极不规范,未与作业人员 签订劳动合同、未缴纳社保,对苏运友等临时人员未开展有 效的三级安全教育和安全技术交底,相关记录缺失。事发时 现场未实施作业前安全检查,未能履行制止违章的职责。此 外,公司对作业人员健康风险管控缺位,未对高龄且存在身 体异常迹象的苏运友进行岗前筛查与动态健康管理,人员准 入把关严重失守。 — 5 — 建设单位港泰公司违反规定将门窗工程发包给不具备 资质的今灿公司,且在发包过程中未签订专门的安全生产管 理协议,也未在合同中清晰界定双方安全职责。作为项目建 设组织方,港泰公司对专业分包单位履行安全管理职责的督 促检查流于形式,未能通过有效监督推动施工现场安全管控 措施的落实。 (五)事故发生经过 2025 年 10 月 29 日 7 时 10 分许,湖北今灿建筑工程有 限公司门窗安装班组在港泰·郢江府项目 5#楼 5 层南侧进行 外墙玻璃搬运作业。工人苏运友与工友冯东生共同抬运一块 玻璃,在将玻璃放置时,苏运友位于临空外侧,不慎从 5 层 楼面坠落至地面,见图 1 和图 2。现场工友立即拨打 120 急 救电话。救护车到达现场后,经医护人员检查,苏运友已无 生命体征,当场死亡。 图1:5#楼五层苏运友坠落处 图2:苏运友地面坠落处 (六)人员伤亡和直接经济损失情况 苏运友,为湖北今灿建筑工程有限公司临时聘用的门窗 安装搬运工,2025年10月到港泰·郢江府项目从事门窗玻璃 — 6 — 搬运工作。2025年10月29日7时10分许发生事故。事故共造成 直接经济损失55.5万元。主要包括医疗费用、死亡赔偿金、 丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项费用,无其他 经济损失。 (七)当天天气情况 事发当日(2025年10月29日,周三)荆州市的天气情况为: 多云转小雨,最高温度22℃,最低气温15℃,东北风1级,对 施工作业无影响。 二、事故应急处置及评估情况 (一)应急救援处置情况 2025年10月29日7时左右,现场作业人员冯东生、张华磊、 苏运友在港泰郢江府5#楼5层搬运玻璃。7时10分左右,苏运 友不慎坠落;冯东生随即拨打120急救电话。7时15分左右救 护车抵达事故现场进行人员抢救,到达现场后医生通过检查 后宣布苏运友已死亡。事故发生后,港泰公司会同主管部门 成立了善后处理小组,在主管部门和属地的指导下,开展安 抚沟通工作。于10月30日与家属达成协议。10月31日死者遗 体火化。 (二)事故信息接报及响应情况 事故发生后,现场作业人员冯东生拨打120急救电话, 并同时电话通知今灿公司李玉然。李玉然随即与项目现场负 责人方铁标取得联系,方铁标向港泰公司负责人张国华及项 目负责人陈卓峰报告了事故情况,港泰公司向建设工程质安 — 7 — 站、区应急管理局汇报了事故情况。8时左右,张国华、陈 卓峰到达现场,随后街道办、公安派出所、建设工程质安站、 区应急管理局相关人员陆续赶至现场,港泰公司配合各部门 进行事故调查及善后工作。 (三)应急处置评估 事故善后处理过程平稳有序,未造成不良社会影响。 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 门窗搬运工苏运友在 5#楼 5 层临边区域进行玻璃搬运作 业时,未按规定佩戴和使用安全防护用品(安全帽、安全带), 在放置玻璃过程中失稳,导致高处坠落事故发生。 (二)间接原因分析 专业分包单位今灿公司在施工现场管理过程中存在重 大隐患。在无相应资质的情况下承揽门窗安装工程。该行为 按《房屋市政工程生产安全重大事故隐患判定标准(2024 版)》第四条“施工安全管理有下列情形之一的,应判定为 重大事故隐患:(一)建筑施工企业未取得安全生产许可证 擅自从事建筑施工活动或超(无)资质承揽工程;”为重大 事故隐患。 作业人员培训、管理不到位。未依法与临时聘用人员签 订劳动合同,未对苏运友等人员进行规范的三级安全教育和 安全技术交底,交底流于形式、无书面记录。违反了《建设 — 8 — 工程安全生产管理条例》第三十七条“关于作业人员进入新 的岗位或者新的施工现场前,应当接受安全生产教育培训” 的规定。死者苏运友年龄已 63 岁,且据工友反映其身体状 况可能存在异常(不自觉抖动、服用药物),分包单位未对 其进行有效的岗前健康筛查和动态管理。 现场安全管理缺失。分包安全员平述政为临时聘用人 员,无执业资格证,事发当日未在作业前到达现场进行安全 巡视,未能及时发现并制止违章作业和违反劳动纪律的行 为。该行为按《房屋市政工程生产安全重大事故隐患判定标 准(2024 版)》第四条“施工安全管理有下列情形之一的, 应判定为重大事故隐患:(二)建筑施工企业未按照规定要 求足额配备安全生产管理人员,或其主要负责人、项目负责 人、专职安全生产管理人员未取得有效安全生产考核合格证 书从事相关工作;”为重大事故隐患。 建设单位港泰公司安全生产主体责任落实不到位。将门 窗工程发包给不具备相应资质(据建设单位现场负责人方铁 标笔录)的今灿公司。未与专业分包单位签订专门的安全生 产管理协议,也未在合同中明确各自的安全生产管理职责。 四、有关责任单位存在的主要问题 (一)事故发生单位 今灿公司安全主体责任履行不到位。公司临时雇佣人员 苏运友高处作业期间,未按照规定正确佩戴和使用劳动防护 — 9 — 用品,在作业过程中,没有严格落实岗位安全责任,遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程,未正确佩戴和使用劳 动防护用品”的规定。 (二)有关监管部门 荆州市建设工程质量安全监督站督促指导企业落实主 体责任不到位,对事故单位监管存在疏漏,监督检查形式单 一,对企业项目专业承包等专项安全生产工作监督不到位。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)免于追究责任人员 苏运友,男,湖北今灿公司临时聘用的门窗安装搬运工, 安全知识欠缺,安全意识薄弱,未接受作业培训,未按照规 定正确佩戴和使用劳动防护用品,在作业过程中,没有严格 落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作 规程导致事故发生。对事故发生负有直接责任,因其在事故 中死亡免予追究责任。 (二)建议追究事故单位责任人员 李玉然 ,男,今灿公司主要负责人。未建立安全生产 责任制,未根据公司实际情况制定安全生产规章制度,主要 负责人未接受过系统的安全培训,不具备应有的安全生产管 理能力及安全意识,公司不具备相应的安全生产条件。未对 承包项目安全生产风险进行有效辨识和管控,未有效开展安 全隐患排查治理。对事故发生负有责任,责成荆州市应急管 — 10 — 理执法支队依据《安全生产法》 1 相关规定给予行政处罚。 方铁标 ,男,港泰公司项目现场负责人。作为建设单 位项目现场负责人,未严格履行安全生产管理职责,未对专 业分包单位资质进行有效审核,将门窗工程发包给不具备相 应资质的单位;未与专业分包单位签订专门的安全生产管理 协议,未在合同中明确各自的安全生产管理职责;对专业分 包单位履行安全管理职责的监督检查流于形式,未能通过有 效监督推动施工现场安全管控措施的落实,对事故发生负有 责任。责成荆州市应急管理执法支队依据《安全生产法》 2 相 关规定给予行政处罚。 (三)建议事故责任单位处理意见 今灿公司安全生产主体责任履行不到位。现场安全管理 不到位,未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。安全 生产教育培训工作不到位,风险警示不够。公司未认真落实 安全生产隐患排查治理工作,未及时发现并消除存在的事故 隐患。对作业现场管理不到位,未及时纠正作业人员的违规 作业行为。对事故发生负有责任,责成荆州市应急管理综合 执法支队依据《安全生产法》 3 相关规定给予其行政处罚。 1 《安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发 生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分 之四十的罚款;(二)发生较大事故的,处上一年年收入百分之六十的罚款;(三)发生重大事故的,处上 一年年收入百分之八十的罚款;(四)发生特别重大事故的,处上一年年收入百分之一百的罚款。 2 《安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生 产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊 销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依 照刑法有关规定追究刑事责任。 3 《安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相 应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百 万元以下的罚款;(二)发生较大事故的,处一百万元以上二百万元以下的罚款;(三)发生重大事故的, — 11 — (四)其他建议 荆州市建设工程质量安全监督站督促指导企业落实主 体责任不到位,对辖区在建项目专业分包单位监管存在疏 漏。监督检查不仔细、不深入、形式单一,对企业专业分包 单位等专项安全生产工作监督不够。责成其向荆州市安全生 产委员会办公室作出书面检查,并将行业领域整改情况报荆 州市安全生产委员会办公室。 六、事故整改和防范措施 为认真吸取该事故教训,举一反三,深入查找安全隐患 和安全生产薄弱环节,强化企业安全生产管理,促进安全健 康发展,提出如下措施建议: 涉事企业应深刻吸取事故教训,认真分析事故原因,举 一反三,查漏补缺,进一步落实各方安全职责。 企业应深刻吸取事故经验教训,认真剖析事故根源,建 立健全安全生产管理体系,进一步完善并有效实施各项安全 生产管理制度、操作规程,统筹好企业安全生产工作。进一 步强化安全意识,进一步落实企业安全生产主题责任,积极 承担安生生产职责和责任,积极承担社会责任。 1.湖北今灿建筑工程有限公司应深刻吸取“10·29”事 故教训,立即整顿。必须依法与所有作业人员签订劳动合同; 严格规范执行三级安全教育、安全技术交底制度,确保所有 进场人员,特别是临时用工,接受有效培训并留有记录;加 处二百万元以上一千万元以下的罚款;(四)发生特别重大事故的,处一千万元以上二千万元以下的罚款。 — 12 — 强现场安全管理,配备合格专职安全管理人员,杜绝无证上 岗;加强对作业人员,特别是高龄、身体状况异常人员的健 康筛查和日常管理,严禁使用高龄及身体状况异常人员。 2.湖北港泰房地产开发有限公司作为建设单位,应切实 承担起建设工程安全生产首要责任。依法履行项目发包管 理,不得将工程发包给不具备资质的单位;确保与参建各方 签订安全生产管理协议,明确安全责任;加强对工程总承包、 监理单位履行安全管理职责情况的监督检查,督促其落实安 全措施。 荆州市建设工程质量安全监督站要汲取事故教训,严格 落实行业监管责任。要进一步明确责任,探索工作方法,加 强对辖区内建筑工程企业外包单位专项安全生产工作监督 管理。要深入推进安全生产治本攻坚三年行动(2024-2026 年),要针对此次事故制定切实有效的专项方案并组织落实, 全面压实相关单位安全生产主体责任。 市 政 府 荆 州 区 港 泰 · 郢 江 府 项 目 “10.29” 一般高处坠落事故调查组
