荆州市茂红建材有限公司“3·31” 一般车辆伤害事故调查报告
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1 荆州市茂红建材有限公司“3·31” 一般车辆伤害事故调查报告 2025年3月31日16：18左右，荆州经开区锐利建材公司内茂红 建材有限公司租赁区域在进行轮胎式装载机出料作业时，发生一 起车辆伤害事故（以下简称“3·31”事故），造成1人死亡。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》 （湖北省人民政府令第354号），成立荆州市茂红建材有限公司 “3·31”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），组 长由市应急管理局主要负责人担任，成员由市纪委监委、市公安 局、市总工会、市应急局、荆州经开区相关人员组成，并聘请专 家参与调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证，经专家技 术鉴定、综合分析，认定事故性质，查清事故人员伤亡、直接经 济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查清相关单位和人员 责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故主 要教训，提出整改和防范措施。 经调查认定，荆州市茂红建材有限公司“3·31”一般车辆伤害事 故是一起现场作业人员违规作业，企业管理不到位导致的生产安 全责任事故。 2 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位情况 1.场地承租单位：荆州市茂红建材有限公司(以下简称“茂红 公司”)，成立于 2015 年，法定代表人为苏小平，注册资本为贰 佰万圆人民币，统一社会信用代码为 91421000331904290A；住所： 荆州市荆州开发区临江路 547 号，所属行业为批发业，经营范围： 建筑材料销售。 2.场地出租单位：荆州市锐利建材科技有限公司(以下简称 “锐利公司”)，成立于 2010 年，法定代表人为赵科，注册资本 为贰仟万圆人民币，统一社会信用代码为 91421000565480021L； 住所：荆州开发区东方大道以南、一号路以西，经营范围：混凝 土外加剂系列产品（不含需使用危险化学品和易燃易爆品合成、 复合的）的研发、生产、销售；稀土新型建材的研发、销售（不 含生产）；商品混凝土生产、销售；化工原料、化工产品（不含 危险化学品和易燃易爆物品）、金属材料、汽车配件、五金建材、 沙石料的销售；汽车租赁服务；土石方工程。 2024 年 5 月 11 日，锐利公司（出租方）与茂红公司（承租 方）签定场地租赁合同，将锐利公司办公楼旁红色厂房（3000 ㎡左右）和红色车间旁两个料仓出租给茂红公司，用于茂红公司 的建材筛分和经营，租赁期限为 5 年。2024 年 6 月，茂红公司与 自然人江凤口头约定，合租上述场地，由江凤在场地中生产水稳 材料，未签定书面合同。 2025 年春节后，事故死者高官新联系江凤，希望江凤给他 3 安排劳务工作，随后江凤安排高官新在租赁场地内辅助工作，双 方未签订劳动合同，未购买工伤保险。 （二）事故发生单位安全管理情况 茂红公司与自然人江凤双方没有签订专门的安全管理协议， 现场管理不到位，存在安全隐患。作业人员高官新入场作业前， 现场负责人江凤已知其年龄 71 岁，仍让其超龄作业，未审核事 发轮胎式装载机车辆资质，作业现场未设置安全员监护。锐利公 司作为场地出租方，未对入场人员进行年龄和身体条件审核，未 设立安全专项经费，未对租赁单位、租赁单位作业人员制定教育 和培训计划。茂红公司作为场地租赁方，未对现场进行安全管控， 未建立安全风险分级管控和隐患管理机制，未设立安全专项经 费，未审核进场车辆资质。事发单位存在的现场管理问题，属地 存在监管不到位，监管整改落实未形成工作闭环。 （三）事发车辆和驾驶人员情况 事 发 车 辆 ： L953 型 轮 胎 式 装 载 机 ， 合 格 证 编 号 YE945L953017875 ， 发 证 日 期 2021 年 5 月 11 日 ， 订 货 号 L0530W3114G29AK。车辆规格：型号 L953，车身颜色黄/灰，外廓 尺寸 8280x3024x3423mm，轴距 3000mm，轮距 2250mm（前/后）， 轮胎规格 23.5-25，轮胎数 4 个。发动机与燃料：发动机型号 WP10G220E341，发动机号 1621C021591，燃料种类柴油，符合国三 排放标准（GB 20891-2014），排量 9726ml，功率 162kw。质量与 载荷：总质量 17100kg，整备质量 17035kg，轴荷未知，轴数 2。 其他配置：转向形式为方向盘，驾驶室准乘人数 1 人，最高设计 4 车速 38km/h，车辆制造日期 2021 年 5 月 11 日。生产单位为山东 临工工程机械有限公司，地址在山东省临沂市经济开发区，产品 经检验符合 Q/LGJ001-2016《轮胎式装载机》要求。 该装载机是江凤租赁而来，2025 年 3 月 30 日，装载机操作 员覃祥新经他人介绍到江凤处驾驶装载机给渣土车装水稳材料。 覃祥新 2011 年取得装载机操作证，但因未按期年审而过期。 （四）事故发生经过 3 月 31 日 16：18 左右，荆州市茂红建材有限公司合作人江 凤租赁的轮胎式装载机在作业现场进行水稳料清理作业，当时现 场有 4 名作业人员，分别是：高官新（事故死者）、肖正新、汪 苏旺、覃祥新（事发轮胎式装载机司机）。高官新在清理水稳料， 拿放水桶时，未注意到轮胎式装载机正在进行倒车作业，导致发 生撞击，江苏旺、江凤均第一时间目击事故过程。事故发生后， 江凤拨打了 120 急救电话，16：30 左右市第三人民医院救护车和 公安部门人员相继赶到现场施救,17 时多，高官新在荆州市第三 人民医院经抢救无效死亡。 随后，茂红公司和锐利公司在荆州市经济技术开发区相关部 门协调下成立事故善后处理专班，会同死者家属处理善后事宜， 4 月 6 日善后事宜处理结束。 （五）事故地点和涉事设备现场勘验情况 事发地点位于荆州市荆州经开区新场路锐利公司出租给茂 红公司的场地内，具体位置为水稳材料传送带及出料口外侧路 面，如图 1 所示。图 2 所示为涉事 L953 型轮胎式装载机，该装 5 载机事发前无故障，工作正常。 图 1 事故地点 图 2 涉事轮胎式装载机 图 3 为事发现场照片，可以看出死者高官新平躺在装载机左 前后轮之间，头部朝西，头戴草帽，穿蓝色工装服，黑色裤子， 灰色胶鞋，戴白色线手套，身上有明显的轮胎碾压痕迹。 6 图 3 事发现场照片 （六）事故发生时天气状况 当天天气情况：2025 年 3 月 31 日，周一，多云，最高气温 17℃，最低气温 9℃，无持续风向，风力小于 3 级。 （七）事发岗位周边工作人员和参与救援的人员 江凤：荆州市茂红建材有限公司合作租赁人，女，58 岁； 覃祥新：装载机临时操作员，男，36 岁； 江苏旺：临时劳务工，男，62 岁； 7 赵科：锐利公司法定代表人、总经理，男。 （八）事发前公司生产情况 经调查确认，事发前锐利公司处于正常生产经营状态；茂红 公司和江凤在租赁场地的生产时断时续。事发前茂红公司处于停 工状态；自然人江凤经过一段时间的停工后，于 2025 年 3 月 28 日起在涉事场所重新开始生产销售水稳材料。 （九）人员伤亡和直接经济损失情况 死者高官新，2025年3月27日来现场上班，2025年3月31日发 生事故。 事故共造成直接经济损失75.4万元。主要包括死亡赔偿金、 丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项费用，无其他经济 损失。 二、事故应急处置及评估情况 （一）应急救援处置情况 2025 年 3 月 31 日 16：18 左右，茂红公司合作租赁负责人江 凤拨打了 120 急救电话，市第三人民医院救护车和公安人员相继 赶到现场，医护人员立即将事故伤者高官新转运至荆州市第三人 民医院进行抢救,17 时多高官新被确定为抢救无效死亡。 （二）事故信息接报及响应情况 2025年3月31日17：19鱼农桥街道办事处经发办主任张亚接辖 区派出所反馈荆州市茂红建材有限公司发生一起道路车辆撞击事 故。接到通知后，张亚第一时间跟分管安全生产工作的街道办事 处副主任谢模涵报告，17：25左右，谢模涵、张亚到达事故现场， 8 做好现场秩序维护等相关工作。同时，谢模涵于17：50左右将核 实的初步情况向街道办事处主任冯威报告，冯威于18时左右到达 事故现场。 事故发生后，街道与企业一起积极联系家属，家属于31日23 时到达后将遗体送至傧仪馆。经初步了解，发生事故位于企业内 部道路，死者在铲车盲区不慎被撞，街道认为是一起非安全生产 事故。4月1日区直相关部门、街道平安办、街道经发办、派出所 等相关单位迅速开展善后工作，4月4日达成调解协议，4月6日上 午遗体在荆州殡仪馆火化。 （三）应急处置评估 事故善后处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。 三、事故发生及救援、善后情况 2025 年 3 月 31 日下午，江凤在涉事的租赁厂房内生产水稳 材料，通过厂房东北角的皮带输送机和落料口将水稳材料输送到 进场的渣土车车厢内。覃祥新驾驶涉事装载机在厂房内的搅拌机 上料，当有渣土车进场装货时，覃祥新用装载机铲斗将车厢内的 水稳材料压实。江苏旺、高官新则在现场将散落在搅拌机和输送 机下面的水稳材料收集聚拢，由装载机铲起运送至料仓旁边的水 稳材料料堆（图 1 所示），以便回收利用。 工作至当天 16 时左右，渣土车装载水稳材料离开场地，暂 时没有其他渣土车进场，覃祥新将装载机停在料堆附近，但停车 后又看到出料口下方还有一堆水稳材料，便把装载机开到出料口 下方，先铲了一次，但并未铲干净。16：17 左右，覃祥新将装载 9 机倒回来准备铲第二次，此时他看到装载机铲斗左前方地面上给 渣土车定位的白色空油漆桶，为避免影响操作，覃祥新呼喊场内 人员将桶提走，高官新听到之后走过来把桶提着走到旁边，16： 18，覃祥新操作铲斗铲第二次，将剩余的水稳材料铲走大部分， 然后向前开，将铲斗内水稳材料放在料堆上。16：18 高官新提着 桶返回，又将桶放回原处，此时覃祥新又倒车回来，高官新背对 倒车的装载机，没有注意到危险，现场的江苏旺、江凤等人见到 后呼喊停车，但驾驶员覃祥新未听到，16：18 装载机将高官新撞 倒（见图 4 装载机倒车撞人瞬间视频截图），高官新以前扑的姿 势倒地，并在惯性作用下翻转为脸部朝上，装载机左后轮随后从 高官新身上碾压，此时覃祥新感觉到装载机的异常振动，便紧急 停车查看。 事故发生后，江凤立即拨打了 120 急救电话，覃祥新拨打了 110 报警电话，救护车 16：30 左右赶到现场，将高官新送到荆州 市第三人民医院急救，公安机关随后赶到，询问了基本情况，然 后把覃祥新带到窑湾派出所做笔录。锐利公司总经理赵科等人在 事故区域设置警戒线，并配合公安机关以及应急部门等开展调查 工作。 10 图 4 装载机倒车撞人瞬间视频截图 2025 年 3 月 31 日 17 时多，高官新经抢救无效死亡。茂红公 司法定代表人苏小平、自然人江凤等安抚家属，并处理善后事宜， 4 月 6 日善后事宜已处理完毕。 四、事故原因分析 2025 年 4 月 9 日起，调查人员对事故现场进行了查勘、对相 关人员进行了问询，通过仔细查看监控视频，研判问询笔录，查 阅涉事公司提供的各项资料、记录、技术性文件等，经综合分析， 认为“3·31”一般车辆伤害事故原因如下： （一）事故直接原因 装载机驾驶员覃祥新在轮胎式装载机操作证过期的情况下， 在倒车的过程中未严格遵守轮式装载机相关安全操作规程，倒车 前未仔细观察周边环境，未发出倒车警示，未保持低速行驶，而 是麻痹大意、疏于观察，未能及时发现视线盲区内的作业人员， 导致高官新被撞倒碾压而造成事故。 11 （二）事故间接原因 1.江凤雇用超龄作业人员和不具备有效操作证的人员驾驶装 载机。 2.茂红公司未严格审核装载机驾驶员的操作资质，未制定并 落实安全教育培训计划，仅口头开展员工安全教育，安全教育培 训效果差，员工安全生产意识淡薄。 3.涉事锐利公司、茂红公司和自然人江凤在出租和承租生产 场地的过程中，未明确各自相关安全管理职责，存在以租代管情 况，出租方对承租方进行的安全检查不到位，未及时发现安全隐 患并督促整改。 五、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1.江凤使用超龄人员参与现场作业，未建立安全管理制度， 无安全生产作业管理相关记录，无安全检查及隐患排查整改记 录，无作业人员安全教育培训记录，无事发当天作业现场检查记 录，未设立安全专项资金并进行投入和使用。未审核事发车辆驾 驶人特殊车辆驾驶证。 2.茂红公司未建立安全管理制度，无安全生产作业管理相关 记录，无安全检查及隐患排查整改记录，无作业人员安全教育培 训记录，无事发当天作业现场检查记录，未设立安全专项资金并 进行投入和使用。未审核合同承租区域人员和车辆情况。 3.锐利公司对承租单位安全管理上存在漏洞，现场安全人员 配备不足，未对入场人员和入场车辆进行检查，未与承租单位茂 12 红公司签订专门的安全管理协议。对外协单位和外来人员未制定 教育和培训计划。 （二）有关监管部门 荆州经济技术开发区鱼农桥街道办事处对安全生产事故专 业认知不够，未在第一时间报告事故。督导辖区开展安全生产隐 患排查工作不仔细，组织开展重大隐患专项行动工作不深入，对 事故单位监管存在疏漏。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 高官新，男，茂红公司水稳料清理人员，安全意识薄弱，安 全知识欠缺，在超龄的情况下进行作业，在清理水稳料，拿放水 桶时，未注意到轮胎式装载机正在进行倒车作业，导致发生撞击， 对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。 （二）建议追究事故单位责任人员 江凤，女，茂红公司共同承租人。未履行安全生产职责，现 场安全管理不到位，未落实好安全生产教育和培训，未组织好现 场安全隐患排查治理工作，雇佣超龄人员参与现场作业，日常未 对现场作业涉及的安全风险进行专门的辨识和评估，未制定生产 安全事故应急救援预案并开展演练，未与相关单位签订安全生产 管理协议，在作业过程中，安全管理严重缺失。聘用不具备作业 资质的人员进行装载机作业。放纵作业人员违规作业、冒险作业。 对事故发生负有责任，责成荆州经开区综合执法中心依据《中华 人民共和国安全生产法》相关规定给予其行政处罚。 13 于凯，男，锐利公司临时安全负责人。未及时组织审核承租 单位作业人员年龄身体条件，未发现作业现场存在安全隐患，对 事故发生负有责任。责成锐利公司根据公司的相关规定予以处理 并将整改情况报经开区安委会办公室。 （三）建议追究刑事责任人员 覃祥新，男，茂红公司轮胎式装载机驾驶员。安全意识薄弱， 事故发生时无证驾驶轮胎式装载机。对事故发生负有责任，其行 为涉嫌犯罪，建议由荆州经开区综合执法局移交属地司法机关依 法追究其刑事责任。 （四）建议事故责任单位处理意见 茂红公司作为事发单位，安全生产主体责任履行不到位。作 业现场管理混乱，对作业人员安全教育培训不到位，未制定并落 实安全生产规章制度。对事故发生负有责任。责成荆州经开区综 合执法中心依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予其 行政处罚。 （五）建议追究党纪政纪责任人员 张亚，荆州经济技术开发区鱼龙桥街道办事处经发办主任。 对辖区规下市场主体安全生产管理不到位，对安全生产事故专业 认知不够，未在第一时间报告事故。未有效督促指导企业落实安 全生产主体责任，检查中未发现茂红公司作业人员超龄作业和车 辆无资质作业，对事故发生负有责任，建议由荆州经开区鱼农桥 街道办事处纪工委处理。 （六）其他建议 14 荆州经济技术开发区鱼龙桥街道办事处落实属地监管责任 不力，对安全生产事故专业认知不够，未在第一时间报告事故。 推进重大事故隐患专项排查整治不到位，对辖区小微建材行业企 业安全生产管理不到位，责成其向经开区安委会作出书面检查，并 将整改情况报荆州经开区安委会办公室。 六、事故整改和防范措施 通过对“3·31”一般车辆伤害事故的原因分析，针对涉事 公司在安全生产方面出现的问题，为切实落实生产经营单位安全 生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下工作建议： （一）涉事公司应深刻吸取“3·31”事故教训，切实建立 健全并落实安全生产责任制和相关安全管理制度，加强全员安全 生产培训教育，提升企业安全生产管理水平，提高从业人员安全 生产技能，增强事故预防和应急处理能力。 （二）承租方应根据《中华人民共和国安全生产法》及相关 法律法规要求，保证安全生产投入，建立并落实安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防工作机制，建立并落实安全生产检查 制度，及时发现并消除生产安全事故隐患。在从业人员招聘过程 中严格把关，确保从业人员具备应有的作业资质和胜任相应岗位 工作的能力，签订有效的劳动合同/劳务协议并购买工伤保险； 应建立并有效实施相关设备安全操作规程，杜绝违章作业。 （三）锐利公司应根据《中华人民共和国安全生产法》及相 关法律法规要求，采取有效措施，督促承租方遵守租赁合同及安 全协议，加强对承租方的安全检查和隐患排查，及时发现并消除 15 出租场地的安全隐患，避免出租场所再次发生生产安全事故。 （四）荆州经济技术开发区管委会要举一反三、吸取教训， 进一步落实安全生产属地责任，推进重大事故隐患专项排查整 治，完善对辖区内超龄人员作业安全风险辩识和评估。健全辖区 内安全隐患台帐并督促企业落实安全生产主体责任。要对辖区内 建材行业、厂区租赁和以包代管等问题进行全面的摸排，避免同 类事故反复发生。 市政府荆州市茂红建材有限公司“3·31” 一般车辆伤害事故调查组