湖北瑞雪明胶科技有限公司“10·27” 一般高处坠落事故调查报告
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— 1 — 湖北瑞雪明胶科技有限公司“10·27” 一般高处坠落事故调查报告 2024 年 10 月 27 日 16:28，湖北瑞雪明胶科技有限公司预处 理车间 2 钢构拆除及安装工程项目在拆除施工时，发生一起一般 高处坠落事故（以下简称“10.27”事故），造成 1 人死亡。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第 493 号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》 （湖北省人民政府令第 354 号），成立市政府湖北瑞雪明胶科技 有限公司“10·27”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调 查组），组长由市应急管理局主要负责人担任，成员由市纪委监 委、市公安局、市总工会、市应急局相关人员组成，并聘请专家 参与调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证，经专家技 术鉴定、综合分析，认定事故性质，查清事故人员伤亡、直接经 济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查清相关单位和人员 责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故主 要教训，提出整改和防范措施。 — 2 — 经调查认定，湖北瑞雪明胶科技有限公司“10·27”一般高 处坠落事故是一起现场作业人员违规作业，企业管理不到位导致 的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位情况 1.湖北瑞雪明胶科技有限公司（以下简称“瑞雪公司”）， 成立于 2023 年 5 月 31 日，法定代表人为杨银，大学本科学历， 具备荆州市安全生产培训合格证书。注册资本为贰仟万圆人民 币，统一社会信用代码为 91421000MACKNPPA12；住所：湖北省荆 州市经济技术开发区美的路 1 号，所属行业为工贸制造产业，经 营范围：生物饲料研发；食品添加剂销售；技术服务、技术开发、 技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工业用动物油脂化 学品制造；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关 服务；食用农产品初加工；互联网销售（除销售需要许可的商品）。 （除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目） 许可项目：食品添加剂生产；食品销售；饲料添加剂生产。（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体 经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。 2.瑞邦生物科技有限公司，成立于 2007 年 12 月 26 日，注册 地位于荆州开发区东方大道 195 号，法定代表人为尹晓清，公司 统一社会信用代码 9142100067035692XE。经营范围包括许可项目： 食品生产，饮料生产，食品销售，道路货物运输（不含危险货物）。 — 3 — （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动， 具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目： 污水处理及其再生利用，食品销售（仅销售预包装食品），化妆 品批发，化妆品零售，技术进出口，食品进出口，货物进出口， 化工产品销售（不含许可类化工产品）。（除许可业务外，可自 主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。 瑞雪公司是瑞邦公司的全资子公司。瑞雪公司在运营方面是 独立建设、独立运营，有独立法人。瑞邦公司派遣瑞雪公司事发 项目现场管理人员李越，大专学历，具备荆州市安全生产培训合 格证书。 （二）事故发生项目基本情况 事故发生项目名称为《湖北瑞雪明胶科技有限公司预处理车 间 2 钢构拆除及安装工程》，项目合同签订时间为 2024 年 10 月 15 日，项目甲方为湖北瑞雪明胶科技有限公司，乙方为荆门市雨 萱建筑劳务有限公司。乙方承包范围为甲方预处理车间屋面钢构 拆除及安装工程，含 1、原有屋面钢梁、屋面瓦、C 型钢、水沟 等拆除项目（按甲方要求进行归堆）；2、屋面钢结构（钢梁、C 型钢、屋面、不锈钢水沟等）采购、制作、安装项目；3、钢构 件油漆及檩条防腐油漆采购及施工；4、配件购置及安装项目。 10 月 17 日，双方又签订补充协议，协议约定原合同解除， 新合同项目内容为拆除工程，具体为雨萱公司负责拆除预处理车 间的屋面钢梁、屋面瓦，C 型钢、水沟等，合同金额 165670 元， — 4 — 工期为 2024 年 10 月 26 日至 2024 年 11 月 3 日。雨萱公司在两份 合同上的签约代表均为尹兴祥，经调查确认，尹兴祥为雨萱公司 法定代表人杨爱军配偶的伯父，但不是雨萱公司的员工。补充协 议签订以后，尹兴祥联系从事木工行业的段维福，让他自行组织 人员到瑞雪公司施工，段维福随后联系从事活动板房和电焊行业 的高松，由高松以个人名义召集了 4 人（包括死者陈尚红），2024 年 10 月 26 日，施工人员进场做准备工作，10 月 27 日上午开始 拆除施工，当天下午发生高坠事故。 （三）事故发生项目承包单位基本情况 项目施工单位：荆门市雨萱建筑劳务有限公司（以下简称“雨 萱公司”），成立于 2023 年 4 月 24 日，法定代表人为杨爱军， 注册资本为贰佰万圆人民币，统一社会信用代码为 91420801MAC H5JW31M；住所：湖北省荆门市掇刀区白石坡大道 90 号（龙井时 代）2 幢 1002 号房，经营范围：职业中介活动，建筑劳务分包， 建设工程施工，住宅室内装饰装修，施工专业作业，道路货物运 输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后 方可开展经营活动具体经营项目以相关部门批准文件或许可证 件为准）一般项目：园林绿化工程施工土石方工程施工，体育场 地设施工程施工，金属门窗工程施工，建筑材料销售，建筑装饰 材料销售，建筑防水卷材产品销售，保温材料销售，消防器材销 售，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技 术推广，金属制品销售，室内木门窗安装服务，门窗销售，建筑 — 5 — 工程机械与设备租赁服务（不含许可类租赁服务），建筑工程用 机械销售，五金产品批发，五金产品零售，电线、电缆经营，涂 料销售（不含危险化学品），家具销售，家居用品销售，橡胶制 品销售。（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限 制的项目） （四）事故发生单位安全管理情况 项目各方虽签订了施工安全协议，但未按要求开展现场安全 管理，事发作业人员陈尚红进行高处作业前，瑞雪公司安全生产 负责人及现场管理人员均未审核作业人员的高处作业票，未对现 场作业涉及的高处作业安全风险进行过专门的辨识和评估，未制 定生产安全事故应急救援预案并开展演练，对于项目施工单位存 在的现场管理问题，行业主管部门存在监管不到位，监管整改落 实未形成工作闭环。 （五）事故发生经过 2024 年 10 月 27 日 8：00，雨萱公司工程分包人高松带领施 工队伍共 5 人进入瑞雪公司作业区域，瑞邦公司现场管理李越做 了口头安全教育后，5 人戴好安全帽，系好安全带，通过梯子登 上预处理车间屋面，系好安全绳后，开始拆卸屋面瓦的瓦钉，拆 卸部分瓦钉后，将长度为 32.5 米、宽 0.8 米的屋面瓦切割成三段， 便于用吊车从屋顶上起吊至地面。作业中，高松在车间屋面上帮 忙，同时监护施工人员安全作业。2024 年 10 月 27 日下午继续拆 除作业。16:28 左右，在预处理车间中东南角距离事发位置 40 米 — 6 — 左右的现场管理人员段维福听到异常摔落的声音，就马上往响声 位置跑去，此时在预处理车间的瑞雪公司安全负责人易杨多也听 到预处理车间传出较大声响，就马上跑到声响处，段维福和易杨 多二人发现陈尚红侧躺在清洗池中，头部出血，当时还有呼吸， 安全帽掉在旁边，安全带系在身上。事发时高松不在车间屋面上， 其工友柴兴虎等 3 人均未直接目击事故发生过程。易杨多发现事 故后，立即拨打了 120 急救电话，并先后电话告知安全员李越、 瑞雪公司总经理张菌、瑞邦公司总经理张林，李越知道事故后随 即通知尹兴祥，并在几分钟内赶到现场。16:45 左右 120 急救车 赶到现场，将陈尚红送至荆州市第三人民医院急救，18:10 因抢 救无效死亡。 事故发生后，瑞邦公司总经理张林、瑞雪公司张菌等安排人 员安抚家属，协商善后及赔偿事宜，并组织开展施工现场安全隐 患排查和整改。 （六）事故现场情况 事发地点位于湖北省荆州市经济技术开发区美的路 1 号瑞雪 公司预处理车间 2 内，车间总体图如图 1 所示，该车间和预处理 车间 1 相邻，中间间隔一条过道。车间为敞开式框架结构，周边 及中间间隔布置立柱，立柱上方设置钢梁，钢梁上铺设屋面瓦。 车间下部建有水泥台，水泥台内间隔布置圆形清洗池，如图 2 所 示。经现场测量得知，坠落高度为 7.2 米。失足坠落处形成一个 1.5m×1.2m 的长方形孔洞，此处铝合金屋面瓦呈弯曲下垂状态。 — 7 — 图 3 为所拆除的铝合金屋面瓦，厚度为 1 毫米左右。 图 1 瑞雪公司预处理车间 2 总体照片 图 2 坠落处现场照片 — 8 — 图 3 拆除的铝合金屋面瓦 （七）当天天气情况 2024 年 10 月 27 日（周日），阴转多云，最高气温 23℃，最 低气温 14℃。北风，风力 3 级。现场作业环境正常。 （八）人员伤亡和直接经济损失情况 死者陈尚红（男，48 岁，家住湖北省荆门市掇刀区麻城镇 板庙村），为尹兴祥临时雇佣作业人员。接受过高处作业培训并 于 2023 年 5 月 29 日取得高处作业操作证，事发时在有效期限内。 事故共造成直接经济损失 144 万元。主要包括死亡赔偿金、 丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项费用，无其他经济 损失。 — 9 — 二、事故应急处置及评估情况 （一）应急救援处置情况 2024 年 10 月 27 日 16:28 左右，瑞邦公司安全负责人易杨多 发现事故后，立即拨打了 120 急救电话，并先后电话告知安全员 李越、瑞雪公司总经理张菌、瑞邦公司总经理张林。李越知道事 故后随即通知工程承包人尹兴祥，并在第一时间赶到现场。16:45 左右，120 急救车赶到现场，将陈尚红送至荆州市第三人民医院 急救，于当天 18:10 医院抢救无效死亡。相关单位共同成立事故 善后处理小组，通知死者家属前来处理相关善后事宜。10 月 29 日签订协议，遗体于 10 月 30 日下午火化。 （二）事故信息接报及响应情况 2024 年 10 月 27 日 16:29 瑞邦公司安全管理人员李越跟瑞邦 公司总经理张林电话报告并于 16:40 左右赶到现场，张林因在武 汉考试，遂联系瑞雪公司总经理张菌，张菌在珠海出差未在荆州， 又联系瑞雪公司法人代表杨银，杨银在 17：00 左右赶赴现场。18： 00 左右，李越将事故报告给荆州经开区应急服务中心。经开区 应急服务中心接到事故报告后和属地联合街道办事处主要负责 人第一时间赶到现场督导开展救援、处置、善后等工作。 2024 年 10 月 27 日 19：00 左右，经开区应急服务中心工作人 员口头向荆州市应急局值班室报告事故，20:30 向荆州市应急局 值班室进行了书面报告，2024 年 10 月 28 日 8:30 荆州经开区应 急服务中心在“安全生产事故统计直报系统”进行了上报。 — 10 — （三）应急处置评估 事故善后处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 现场作业人员陈尚红，虽具有高处作业操作证，具备高处作 业相关技能，但安全意识薄弱，在距地面 7.2 米高处行走时，擅 自解开安全绳，不慎踏空，落脚点不在钢梁上，而是在被分段切 割的屋面瓦上，使屋面瓦处于悬臂梁受力状态，不能承受其身体 重量，向下弯曲变形后形成孔洞，导致陈尚红从孔洞中摔落而发 生高处坠落事故。 （二）间接原因分析 瑞雪公司安全主体责任履行不到位。未严格落实“危险（特 殊）作业安全管理制度”及“高处（空）作业安全操作规程”， 未落实高处作业审批制度，陈尚红等人开展顶棚施工未办理高处 作业审批。在与雨萱公司组织人员进行瑞雪公司车间顶棚施工 前，瑞雪公司未与雨萱公司商讨确定施工方案，双方虽签订了施 工安全协议书，但是未落实协议事项，瑞雪公司未对现场作业人 员开展安全教育培训，并告知作业场所和工作岗位存在的危险因 素、防范措施以及事故应急措施。未指派现场安全员并对施工现 场进行有效监督管理和协调。 雨萱公司虽与瑞雪公司签订安全生产管理协议，但未履行安 全生产职责，在施工作业过程中，安全管理严重缺失。在施工作 — 11 — 业过程中无视基本的安全常识，未督促作业人员在高处作业时做 好安全防范措施，未正确佩戴安全带。放纵施工人员违规作业、 冒险作业。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1.雨萱公司将项目转包给不具备安全管理知识和能力的个 人，未建立相关安全生产管理制度，临时组成施工队进场施工， 现场涉及高处作业时未审核作业人员特种作业票，未制定高处作 业专项应急救援预案，安全生产主体责任履行不到位，未保证作 业现场安全，未督促管理人员及作业人员履职到位，未纠正作业 人员的违规行为，对作业人员安全教育培训不到位。 2.瑞雪公司在该项目安全管理上存在漏洞，未落实高处作业 审批制度，陈尚红等人开展顶棚施工未办理高处作业审批。现场 安全人员配备不足，未能及时发现并制止违章操作行为。未与雨 萱公司商讨确定施工方案，双方虽签订了施工安全协议书，但是 未落实协议事项，瑞雪公司未对现场作业人员开展安全教育培 训，告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事 故应急措施。未指派现场安全员并对施工现场进行有效监督管理 和协调。 3.瑞邦公司对瑞雪公司安全管理体系建立不完善，未能督促 下级公司与作业方人员在岗履职，没有尽到督促和管理责任。未 对瑞雪公司发包项目的安全生产工作统一协调、管理并定期进行 — 12 — 安全检查。 （二）有关监管部门 荆州经开区经济发展局督导行业开展安全生产隐患排查工 作不仔细，组织开展重大隐患专项行动工作不深入，对事故单位 监管存在疏漏。 荆州经开区联合街道办事处落实属地安全生产监管、风险隐 患排查工作不扎实，未能及时排查出企业存在借用资质、建筑施 工未备案等问题，对事故单位监管存在疏漏。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 陈尚红，男，临时雇佣作业人员，安全意识薄弱，安全知识 欠缺，在未开具高处作业票的情况下，违章进行高处作业，在距 地面 7.2 米高处行走时，擅自解开安全绳，不慎踏空，导致发生 高处坠落事故，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免 予追究责任。 （二）建议追究事故单位责任人员 1.张林，男，瑞邦公司总经理。对瑞雪公司安全管理体系建 立不完善，未能督促下级公司与作业方人员在岗履职，没有尽到 督促和管理责任。未对瑞雪公司发包项目的安全生产工作统一协 调、管理并定期进行安全检查。责成瑞邦公司根据公司的相关规 定予以处理。 2.李越，男，瑞邦公司派遣现场管理人员。组织安全管理不 — 13 — 力，未加强作业现场本质安全管理，未开展隐患排查，未及时发 现作业人员违规行为，安全专项费用预算不足，未对作业现场涉 及的高处作业人员开具作业票情况进行审核把关，对事故发生负 有责任。责成瑞邦公司根据公司的相关规定予以处理。 3.杨银，男，瑞雪公司法人代表。未组织落实“危险（特殊） 作业安全管理制度”及“高处（空）作业安全操作规程”，未组 织实施高处作业审批制度。未组织落实施工人员安全教育培训， 告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应 急措施。未组织落实安全风险管控和隐患排查治理工作，未组织 对发包项目的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。 对事故发生负有责任，责成荆州经开区综合执法中心依据《中华 人民共和国安全生产法》规定给予行政处罚，责成瑞邦公司依据 《中华人民共和国安全生产法》九十四条第二款给予撤职处分。 4.张菌，男，瑞雪公司总经理。未及时组织审核施工单位作 业人员特种作业票，未发现作业现场存在安全隐患，对事故发生 负有责任。责成瑞邦公司根据公司的相关规定予以处理。 5.杨爱军，男，雨萱公司主要负责人。将项目转包给不具备 安全管理知识和能力的个人，未建立相关安全生产管理制度，未 保证作业现场本质安全，未督促管理人员及作业人员履职到位， 对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执法中心依据《中华 人民共和国安全生产法》规定给予行政处罚。 6.尹兴祥，男，项目转包负责人。未建立相关安全生产管理 — 14 — 制度，转包项目以雨萱公司名义临时组成施工队进场施工，现场 安全管理不到位，未落实好全员安全生产教育和培训，未组织好 现场安全隐患排查治理工作，未对作业现场涉及的高处作业人员 作业前作业票进行审核把关，日常未对现场作业涉及的高处作业 安全风险进行专门的辨识和评估，督促作业人员在高处作业时做 好安全防范措施，对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执 法中心依据《中华人民共和国安全生产法》规定给予行政处罚。 （三）建议事故责任单位处理意见 瑞雪公司未审核雨萱公司现场作业人员情况，未发现尹兴祥 借用雨萱公司名义临时组成施工队进场施工，安全生产经费保障 不足，现场安全管理不严，未落实安全生产规章制度导致事故发 生，对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执法中心依据《中 华人民共和国安全生产法》规定给予其行政处罚。 （四）建议追究党纪政纪责任人员 1.向旨豪，荆州经开区经济发展局科员，具体负责行业安全 生产工作。对项目前期安全生产督促管理不到位，未有效指导企 业落实安全生产主体责任，检查中未发现作业人员没有特种作业 票，对事故发生负有责任，建议由荆州经开区纪工委提出问责处 理意见。 2.杨军，荆州经开区联合街道办事处平安办副主任，具体负 责安全生产工作。对项目前期安全生产管理不到位，未有效督促 指导企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任，建议由 — 15 — 荆州经开区联合街道办事处纪工委提出问责处理意见。 （五）其他建议 1.荆州经开区经济发展局督导行业安全生产隐患排查工作不 力，组织开展安全生产大检查工作不扎实，对事故单位监管存在 疏漏。责成其向经开区安委会作出书面检查，并将行业领域整改 情况报荆州经开区安委会。 2.荆州经开区联合街道办事处落实属地监管责任不力，推进 重大事故隐患专项排查整治不到位，对建设项目安全生产管理不 到位，责成其向经开区安委会作出书面检查，并将整改情况报荆 州经开区安委会。 六、事故整改和防范措施 为认真吸取该事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和安 全生产薄弱环节，强化企业安全生产管理，促进其安全健康发展， 提出如下措施建议： 涉事企业应深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，举一反 三，查漏补缺，进一步落实各方安全职责。 （一）瑞邦公司 要加强对施工单位管理，尤其是加强对特种作业人员的现场 管理。 （二）瑞雪公司 要加强对施工现场安全的统一管理，尤其是要落实高空作业 安全规程，从严审核外包作业人员资质。 — 16 — （三）雨萱公司 要全面落实单位安全生产主体责任，加大现场安全巡查，组 织有关人员全面开展生产安全隐患排查整治，加强对安全管理人 员持证上岗情况检查，进一步落实全员安全生产教育和培训工 作。杜绝将营业执照和相关资质出借给个人，供他人承揽工程。 要求施工人员遵守劳动纪律，不在现场做与工作无关的事，服从 现场安全人员的管理，严格执行操作规程，不违章作业，并制止 他人违章作业。对拒不服从安全管理，屡教不改的劳务人员依法 予以辞退。 （四）荆州经开区经济发展局 要汲取事故教训，严格落实行业监管责任。要进一步明确责 任，探索工作方法，增强监管力量，加强对安全监管人员的安全 教育和培训，提升执法能力和水平；要深入推进重大事故隐患专 项排查整治 2023 行动，强化安全执法检查；要针对此次事故要 制定切实有效的专项方案并组织落实，全面压实相关单位安全生 产主体责任。 （五）荆州经开区联合街道办事处 经开区联合街道办事处严格落实属地监管责任，深入推进重 大事故隐患专项排查整治，对建设项目加强安全生产管理，全面 落实安全生产主体责任。 — 17 — 市政府湖北瑞雪明胶科技有限公司“10·27” 一般高处坠落事故调查组