荆州市奥创纺织印染公司“9·25” 一般高处坠落事故调查报告
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1 荆州市奥创纺织印染公司“9·25” 一般高处坠落事故调查报告 2024年9月25日15：30分左右，荆州经开区荆州市奥创纺织印 染公司染色车间在拆除印染车间顶棚过程中，发生一起一般高处 坠落事故（以下简称“9.25”事故），造成1人死亡。 事故发生后，市委市政府高度重视，根据《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全 事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号），成 立市政府荆州市奥创纺织印染公司“9 ·25”一般高处坠落事故调查组 （以下简称事故调查组），组长由市应急管理局主要负责人担任， 成员由市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急局、经开区相 关人员组成，并聘请专家参与调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证，经专家技 术鉴定、综合分析，认定事故性质，查清事故人员伤亡、直接经 济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查清相关单位和人员 责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故主 要教训，提出整改和防范措施。 经调查认定，荆州市奥创纺织印染公司“9 ·25”一般高处坠落 事故是一起现场作业人员违规作业，企业管理不到位导致的生产 安全责任事故。 2 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位情况 1. 荆州市奥创纺织印染有限公司（以下简称“奥创公司”）， 成立于 2005 年 11 月 24 日，注册地位于荆州开发区东方大道（纺 织印染工业园），法定代表人文模珍，公司统一社会信用代码 914210007809353838。经营范围包括：经营范围包括纺织品、医 用防护服及原料、医用口罩及原料生产、加工、销售；服装鞋帽 销售；经营进出口业务（国家限制的商品和技术除外）。（涉及 许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。 2.荆州市吉邦钢结构工程有限公司（以下简称“吉邦公 司”），成立于 2019 年 7 月 11 日，注册地位于荆州市江津东路 96 号 1 栋 255-260 号，法定代表人何吉奎，公司统一社会信用代 码 91421000MA499WFK8P。经营范围包括：钢结构工程、建筑工程、 市政工程、环保工程、水处理工程、管道工程、水电工程、机械 设备安装工程的施工；室内外装饰装潢工程的设计、施工；金属 结构件加工；金属材料及制品销售；幕墙安装；国内各类广告设 计、制作、代理、发布；机械加工、销售。（涉及许可经营项目， 应取得相关部门许可后方可经营）。该公司没有稳定的施工人员 队伍，在需要时临时组成施工队或把工程外包给其他公司。 3.沙市区荆洪钢结构经营部（以下简称“荆洪钢构”），成 立于 2018 年 7 月 31 日，沙市区红门南路嘉禾国际 C 栋 3002，法 定代表人章烈洪，公司统一社会信用代码 92421000MA4CUUXP5T。 经营范围包括：钢结构安装及维修（涉及许可经营项目，应取得 相关部门许可后方可经营）。该公司没有稳定的施工人员队伍， 3 在需要时临时组成施工队或把工程外包给其他公司。 （二）事故发生项目基本情况 2024年8月20日，奥创公司与吉邦公司签订“安装合同（钢 结构）”，工程名称为“荆州市奥创纺织印染有限公司400平方 米钢结构拆除制作及安装”，合同约定施工内容为“车间钢梁钢 柱制作，整体钢结构框架及屋面瓦墙面瓦安装，气漏制作及安装 （包括原钢结构拆除）”。随后吉邦公司法定代表人何吉奎联系 荆洪钢构法定代表人章烈洪进行施工，双方未签分包合同。章烈 洪联系倪振林等人组成施工队进场施工，倪振林于2024年8月25 日开始作业，至9月25日下午发生事故。 （三）事故发生单位安全管理情况 奥创公司于 2023 年 4 月 1 日通过《人事任命通知书》任命 杨辉明为生产厂长，全面负责生产事务。2023 年 7 月 1 日发布《荆 州市奥创纺织印染公司全员安全生产责任制及考核标准》。2023 年 8 月 1 日，奥创纺织印染有限公司由何展宏（总经理）批准发 布了《荆州市奥创纺织印染有限公司安全生产规章制度汇编》和 《关于调整公司安全委员会的通知》，调整了公司安全委员会成 员、安委会职责及工作制度，明确奥创公司安全办主任和安全管 理人员由覃相良兼任，未见安全生产管理人员证书，奥创公司未 认真执行月度安委会和安全分析会、重难点专题会议、研究并落 实安全教育培训目标等职责。2024 年 5 月 13 日，奥创公司编制 生产安全事故应急预案，但未到相关部门进行备案。安全隐患排 查治理情况以《公司安全隐患排查表》的形式记录，记录了问题， 但未呈现整改情况。奥创公司于 2024 年 6 月 21 日、7 月 3 日开 4 展了员工安全生产知识培训和有限空间安全教育培训；2024 年 7 月 3 日、8 月 9 日开展了 2024 年度有限空间作业应急演练和火 灾应急演练。 2024 年 8 月 20 日，奥创公司与吉邦公司签订了承揽合同和 安装合同，但未见施工安全协议书，吉邦公司法定代表人何吉奎 联系荆洪钢构法定代表人章烈洪进行施工，双方未签分包合同。 事发作业人员倪振林进行高处作业前，现场管理人员未审核作业 人员的高处作业资质，未对现场作业涉及的高处作业安全风险进 行过专门的辨识和评估，对现场作业人员数量及现场工作框架底 数不清，对于作业人员未严格统一审核配发劳保用品。对于项目 施工单位存在的现场管理问题，行业主管部门存在监管不到位， 监管整改落实未形成工作闭环。 （四）事故发生经过 2024 年 9 月 25 日 13：30 分左右，章烈洪所联系的施工队共 5 人通过升降机登上奥创公司印染车间顶棚，准备拆除印染车间 顶棚破损的玻璃钢瓦。施工人员登上顶棚之前，荆洪钢构法定代 表人章烈洪对工人进行了口头安全提醒。奥创公司安排工人占春 勇在印染车间现场管理，提醒车间人员不得越过警戒线进入顶棚 施工区域。施工人员首先需要拆下玻璃钢瓦，然后二人沿顶棚钢 梁行走将其抬至顶棚指定位置，数块玻璃钢瓦堆放后，一并用吊 车运送至地面。15：30 分左右，施工人员倪振林因口渴需要下到 地面喝水，于是解开安全带，沿着顶棚钢梁准备走到升降机位置， 刚走几米远，不慎踏空踩到玻璃钢瓦，玻璃钢瓦不能承受倪振林 身体重量，破损后形成一个孔洞，倪振林从孔洞中摔落，首先撞 5 击到下方钢制蒸汽管道，随后坠落到地面。 （五）事故现场情况 1、现场状况: 事发地点在荆州市沙市区东方大道纺印二路 72 号奥创公司 印染车间内。 现场查勘情况：顶棚由玻璃钢架在屋顶钢梁上构成，顶棚坠 落处形成一个方孔，尺寸为 0.6m×0.8m，方孔下方为钢制蒸汽管 道，距离地面 4.5 米。经测量，坠落高度距离地面 8.3 米。 2、事故发生时天气状况 当天天气情况：2024 年 9 月 25 日，晴，最高气温 31℃， 最 低气温 18℃。北风 ，风力 1 级，现场作业情况良好。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 倪振林：男，汉族，1958年8月8日出生，66岁，湖北省荆州 6 市沙市区岑河镇人。 事故共造成直接经济损失55万元。主要包括死亡赔偿金、丧 葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项费用，无其他经济损 失。 二、事故应急处置及评估情况 （一）应急救援处置情况 2024 年 9 月 25 日 15：30 分左右事发，事发时奥创公司人员 占春勇正在车间巡查，发现倪振林坠落后，立即跑到坠落地点， 发现倪振林面部朝下，脑门出血，口中吐血，呼吸微弱，安全帽 摔在旁边，身上未见安全带，占春勇立即呼喊车间主任杨辉明， 杨辉明随即电话通知奥创公司兼职安全员李翔。同在顶棚的现场 施工人员王青林、胡池明也迅速下到地面。事故发生时荆洪钢构 的法定代表人章烈洪外出买水刚回到车间，立即给吉邦公司法定 代表人何吉奎打电话，何吉奎此时也在奥创公司，得知事故后立 即拨打 120 急救电话，并赶到现场。事发几分钟内先后到现场的 还有李翔，奥创公司监事李先俊等。15：45 分，120 急救车赶到 现场，把倪振林送至荆州市第三人民医院急救，于 10 月 4 日凌 晨抢救无效死亡。相关单位共同成立事故善后处理小组，通知死 者家属前来处理相关善后事宜。至 10 月 8 日上午签订善后协议， 下午遗体火化。 （二）事故信息接报及响应情况 2024年9月25日15：30分左右，吉邦公司法人何吉奎拨打120 急救电话；15：45分120急救车赶到现场抢救伤员。16：30分左右， 经开区鱼农桥街道副主任谢模涵接经开区应急服务中心副主任 7 胡绪军通知后立即到达现场，受伤人员己送至荆州三医进行救 治，街道副主任谢模涵要求企业保证资金救治受伤人员，稳控家 属，同时应急服务中心要求维修工程立即停工。10月4日上午， 伤者经抢救无效死亡，当天谢模涵组织平安办工作人员配合企业 与死者家属调解，10月8日上午签订善后协议，下午遗体火化。 （三）应急处置评估 事故善后处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 施工人员倪振林，事发时 66 岁，已超过法定退休年龄，没 有接受过登高作业培训、不具备高处作业操作证，缺乏高处作业 所必须掌握的安全知识和操作技能，违法从事高处车间顶棚拆卸 作业，且安全意识薄弱，在距地面 8.3 米高处行走时，没有任何 防坠措施，不慎踏空失足摔落，发生高处坠落事故。 （二）间接原因分析 1.奥创公司印染车间顶棚拆卸施工的安全防护措施严重不 足，施工人员携带了安全带，但顶棚上方未设置生命线，导致施 工人员需要较远距离移动时，缺乏安全保障，且施工人员未穿着 防滑鞋作业。 2.奥创公司、吉邦公司、荆洪钢构 3 家公司均未对现场施工 安全引起足够重视，据调查，奥创公司安全员李翔在施工期间多 次发现施工人员不系安全带并通过微信图片、视频等形式向吉邦 公司法人何吉奎反馈，但均未引起足够重视并督促整改，造成施 工人员长期在不安全状态下作业。 8 3.涉事相关企业对施工人员的培训严重不足，缺乏高处作业 管理制度。高处作业前，奥创公司杨辉明、李翔、吉邦公司何吉 奎、荆洪钢构章烈洪等仅对施工人员进行口头提醒，没有正式培 训，导致安全教育效果差，施工人员安全知识不足，安全意识不 强。同时，高处作业管理制度的缺失增加了高处坠落事故发生的 风险。 4.吉邦公司与荆洪钢构均未建立相关安全生产管理制度。吉 邦公司与荆洪钢构之间未签订任何协议，将奥创公司印染车间顶 棚拆卸工作交给荆洪钢构，由荆洪钢构法定代表人章烈洪临时组 成施工队伍进场施工，施工队伍中多人没有接受过高处作业培 训，没有高处作业操作证，未购买保险。同时奥创公司对施工人 员的资质审核不严，导致安全风险极大。 5.奥创公司印染车间顶棚拆除缺乏书面施工方案，由吉邦公 司何吉奎和荆洪钢构章烈洪临时口头商量实施，导致安全保障措 施缺失。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1.奥创公司未审核作业人员特种作业资质，未开具作业票， 未制定高处作业专项应急救援预案，安全生产主体责任履行不到 位，未保证作业现场本质安全，未督促管理人员及作业人员履职 到位，未纠正作业人员的违规行为，对作业人员安全教育培训不 到位。 2.吉邦公司未建立相关安全生产管理制度，与荆洪钢构之间 未签订任何协议，未审核进场作业人员特种作业资质，在该项目 9 安全管理上存在漏洞，现场安全管理人员未对工人违章操作行为 引起足够重视并督促整改。 3.荆洪钢构未建立相关安全生产管理制度，临时组成施工队 进场施工，施工队伍中多人未接受过高处作业培训，没有高处作 业操作证。 （二）有关监管部门 荆州经济技术开发区经济发展局督促指导企业落实主体责 任不到位，对事故单位监管存在疏漏，监督检查形式单一并对企 业存在风险未有针对性的开展监督管理，对特种作业、项目承包 等专项安全生产工作监督不到位。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 倪振林，男，66岁，安全意识薄弱，安全知识欠缺，在超龄 且不具备资质和开具作业票的情况下，违章进行高处作业，在拆 除玻璃钢瓦过程中因口渴需要下到地面喝水，于是解开安全带， 沿着顶棚钢梁走路不慎踏空踩到玻璃钢瓦导致玻璃钢瓦破损后 从破损处摔落导致事故发生，对事故发生负有直接责任，因其在 事故中死亡免予追究责任。 （二）建议追究事故单位责任人员 1.何展宏，男，奥创公司总经理。未组织落实“危险（特殊） 作业安全管理制度”及“高处（空）作业安全操作规程”，未组 织实施高处作业审批制度。未组织落实施工人员安全教育培训， 告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应 急措施。未组织落实安全风险管控和隐患排查治理工作，未组织 10 对发包项目的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。 善后工作处理不积极、不主动、不及时，造成不良社会影响。对 事故发生负有责任，责成荆州经开区综合执法中心依据《中华人 民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。 2.杨辉明，男，奥创纺织印染公司生产厂长。现场安全管理 不到位，未落实好全员安全生产教育和培训，未组织好现场安全 隐患排查治理工作，未对作业现场涉及的高处作业人员持证情况 进行审核把关，日常未对现场作业涉及的高处作业安全风险进行 专门的辨识和评估，未制定生产安全事故应急救援预案并开展演 练，对安全专项资金的提取和使用情况底数不清，对整个项目部 的现场作业人员情况底数不清，对事故发生负有责任。责成荆州 经开区综合执法中心依据《中华人民共和国安全生产法》相关规 定给予行政处罚。 3.李翔，男，奥创纺织印染公司安全员。安全意识薄弱，未 做好现场安全管理，未及时制止员工违规行为，对事故发生负有 责任，责成奥创纺织印染公司根据公司的相关规定予以处理。 4.何吉奎，男，荆州市吉邦钢结构工程有限公司主要负责人。 未发现作业现场存在安全隐患，未及时组织审核施工单位作业人 员资质，对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执法中心依 据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。 （三）建议追究刑事责任人员 章洪烈，男，荆洪钢构负责人。未与奥创公司签订安全生产 管理协议，未履行安全生产职责，在施工过程中，安全管理严重 缺失。聘用不具备高处作业资质且超龄人员进行车间顶棚维修作 11 业。施工过程中无视基本的安全常识，未督促作业人员在高处作 业时做好安全防范措施。对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌 犯罪，建议由荆州经开区综合执法中心移交属地司法机关依法追 究其刑事责任。 （四）建议事故责任单位处理意见 奥创公司安全生产主体责任履行不到位。对危险作业管理不 到位，现场安全管理不到位，未能确保操作规程的遵守和安全措 施的落实。未明确与承包方各自的安全生产管理职责和应当采取 的安全措施，并开展安全检查与协调。安全生产教育培训工作不 到位，风险警示不够。公司未认真落实安全生产隐患排查治理工 作，未及时发现并消除存在的事故隐患。对作业现场管理不到位， 未及时纠正作业人员的违规作业行为。对事故发生负有责任，责 成荆州经开区综合执法中心依据《中华人民共和国安全生产法》 相关规定给予其行政处罚。 （五）建议追究党纪政纪责任人员 1.刘军平，荆州经济技术开发区经济发展局副局长，对行业 领域安全生产监督管理存在疏漏，造成行业领域连续发生生产安 全事故。对特种作业、项目承包等专项安全生产工作监督不够， 督促指导企业落实安全生产主体责任力度不够，对企业安全生产 工作监督管理落实不到位，对事故发生负有责任，建议由荆州经 开区纪工委提出问责处理意见。 2.张亚，荆州经济技术开发区鱼农桥街道办事处经济服务办 公室主任，对辖区内企业生产监督属地管理存在疏漏，特种作业、 项目承包等专项安全生产工作监督不够，督促指导企业落实安全 12 生产主体责任力度不够，对企业安全生产工作监督落实不到位， 建议由荆州经开区鱼龙桥街道办事处纪工委提出问责处理意见。 （六）其他建议 荆州经济技术开发区经济发展局督促指导企业落实主体责 任不到位，对事故单位监管存在疏漏，行业监管领域连续发生生 产安全事故。监督检查不仔细、不深入、形式单一，对特种作业、 项目承包等专项安全生产工作监督不够。责成其向荆州经开区安 全生产委员会作出书面检查，并将行业领域整改情况报荆州经开 区安全生产委员会。 鱼龙桥街道办事处落实属地监管责任不力，推进重大事故隐 患专项排查整治不到位，属地安全生产管理不到位，责成其向经开 区安委会作出书面检查，并将事故整改情况报荆州经开区安委会。 六、事故整改和防范措施 为认真吸取该事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和安 全生产薄弱环节，强化企业安全生产管理，促进安全健康发展， 提出如下措施建议： 涉事企业应深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，举一反 三，查漏补缺，进一步落实各方安全职责。 一是汲取教训，强化安全意识。企业应深刻吸取事故经验教 训，认真剖析事故根源，建立健全安全生产管理体系，进一步完 善并有效实施各项安全生产管理制度、操作规程，统筹好企业安 全生产工作。进一步强化安全意识，进一步落实企业安全生产主 题责任，积极承担安生生产职责和责任，积极承担社会责任。 二是强化培训，提升安全能力。企业主要负责人及安全生产 13 管理人员应加强安全生产相关知识学习，重新组织教育培训，要 时刻紧绷安全弦、把牢安全关，不断提高安全生产管理能力和管 理水平。要加大安全生产教育培训力度，落实对全员的各项安全 培训教育，确保教育培训落到实处，收到实效，使员工具备必要 的安全生产知识，自觉遵守公司的安全生产规章制度和操作规 程。 三是风险管理，强化隐患排查。完善安全风险分级管控和隐 患排查治理双重预防工作机制，进一步梳理所有生产经营环节中 的风险点并及时采取预防措施。对高处作业等安全风险较高的作 业实行全过程管理，及时发现作业中的不安全行为，坚决制止冒 险作业、违章作业。进一步规范企业安全生产工作，消除生产安 全事故隐患。 荆州经济技术开发区经济发展局要汲取事故教训，严格落实 行业监管责任。要进一步明确责任，探索工作方法，加强特种作 业、项目承包等专项安全生产工作监督管理。要深入推进安全生 产治本攻坚三年行动（2024-2026年），要针对此次事故制定切 实有效的专项方案并组织落实，全面压实相关单位安全生产主体 责任。 市政府荆州市奥创纺织印染有限公司 “9·25”一般高处坠落事故调查组