荆州市学成实业有限公司“9·25” 一般高处坠落事故调查报告
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1 荆州市学成实业有限公司“9·25” 一般高处坠落事故调查报告 2024年9月25日，荆州市学成实业有限公司年产5万吨油田化 学剂技改扩能项目在空桶棚钢梁安装施工时，发生一起一般高处 坠落事故（以下简称“9.25”事故），造成1人死亡。 事故发生后，市委市政府高度重视，根据《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全 事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号），成 立荆州市学成实业有限公司“9 ·25”一般高处坠落事故调查组（以下 简称事故调查组），组长由市应急管理局主要负责人担任，成员 由市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急局相关人员组成， 并聘请专家参与调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证，经专家技 术鉴定、综合分析，认定事故性质，查清事故人员伤亡、直接经 济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查清相关单位和人员 责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故主 要教训，提出整改和防范措施。 经调查认定，荆州市学成实业有限公司“9 ·25”一般高处坠落 事故是一起现场作业人员违规作业，企业管理不到位导致的生产 2 安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位情况 1. 项目建设单位：荆州市学成实业有限公司(以下简称“学 成公司”)，成立于 2001 年，法定代表人为张学成，注册资本为 叁仟万圆人民币，统一社会信用代码为 91421000726105928G；住 所：荆州市荆州经济技术开发区深圳大道 109 号，所属行业为工 贸制造产业，经营范围：一般项目:化工产品生产(不含许可类化 工产品)，化工产品销售(不含许可类化工产品)，货物进出口，石 油钻采专用设备，制造石油钻采专用设备销售，石油天然气技术 服务，软件销售，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、 技术转让、技术推广，专用化学产品制造(不含危险化学品)，专 用化学产品销售(不含危险化学品),(除许可业务外，可自主依法 经营法律法规非禁止或限制的项目) 许可项目:检验检测服务。 (依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动， 具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准) 。 2.项目施工单位：湖北雅岭建筑工程有限公司(以下简称“雅 岭公司”)，成立于 2022 年，法定代表人为张进，注册资本为壹 仟万圆人民币，统一社会信用代码为 91421002MA49FYJF0M；住所： 湖北省荆州市荆州区发展大道百盟光彩商贸城 358 号，经营范 围：建筑工程、市政工程、土石方工程、水利水电工程、钢结构 工程、室内外装饰装修工程、防水防腐保温工程、桥梁工程、照 3 明工程、 电子与智能化工程、电力工程、地基与基础工程、园 林绿化工程、 隧道工程、模板脚手架工程、电气设备安装工程、 建筑智能化工程、环保工程、公路工程、消防设施工程、道路工 程的设计、施工；建筑劳务分包:机电设备安装及销售(不含需取 得许可审批方可生产经营的设备)；建筑材料、装饰材料的销售。 ( 涉 及 许 可 经 营 项 目 ， 应 取 得 相 关 部 门 许 可 后 方 可 经 营 ) 。 2024 年 4 月 28 日，学成公司与雅岭公司签订建设工程施工合同、 施工安全协议书。2024 年 4 月 29 日雅岭公司任命李莉为该项目 项目经理,证书编号：鄂 242192000388 二级建造师（类别：建筑、 市政），建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，证书 编号：鄂建安 B（2020）0005873。 3. 项目监理单位：中轩项目管理有限公司(以下简称“中轩 公司”)。类型：有限责任公司。法定代表人：张鹏。成立日期： 2017 年 1 月 23 日。住所：陕西省西安市莲湖区未央路 99 号荣民 中央国际 10 层 1001 室。经营范围：一般项目:工程管理服务；工 程造价咨询业务；招投标代理服务；采购代理服务；规划设计管 理；资产评估；社会稳定风险评估；房地产咨询；房地产评估； 水利相关咨询服务；社会经济咨询服务。(除依法须经批准的项 目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。 许可项目:建设工 程监理；公路工程监理；水利工程建设监理；注册会计师业务； 建设工程设计:建设工程施工:建设工程勘察，水运工程监理。(依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体 4 经 营 项 目 以 审 批 结 果 为 准 ) 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91610104MA6U1DG83Y 。 项 目 总 监 理 工 程 师 为 朱 强 , 证 书 编 号 ： 00721144 注册监理工程师（类别：建筑、市政）。 （二）事故发生单位安全管理情况 项目双方虽签订了施工安全协议书，但是现场管理不到位， 存在安全隐患，事发作业人员王常文进行高处作业前，项目部经 理及现场管理人员均未审核作业人员的高处作业资质及未开具 作业票，未对现场作业涉及的高处作业安全风险进行过专门的辨 识和评估，项目部未制定生产安全事故应急救援预案并开展演 练，项目经理李莉对安全专项资金的提取和使用情况不掌握，对 现场作业人员数量及现场工作框架底数不清，对于作业人员未严 格统一审核配发劳保用品。对于项目施工单位存在的现场管理问 题，行业主管部门存在监管不到位，监管整改落实未形成工作闭 环。 （三）事故发生经过 死者王常文 2024 年 9 月 6 日与雅岭公司签订劳务合同，9 月 7 日来现场上班， 2024 年 9 月 25 日 8：30 分至 9 时许，荆州 市学成公司在建项目现场正在吊装空桶棚最后一榀钢梁（A 轴/ ⑤轴处），当时现场有 4 名作业人员，分别是：登高车操作平台 上有王常文 1 人，下面辅助工人 2 人（石云彪、袁远华），远处 吊车内有 1 名司机。钢梁由远处吊车大臂提住，王常文一人在登 高车上用叉子扳手调整钢梁中间节点连接螺栓的松紧度，因叉子 5 扳手不好用，就呼叫下面的石云彪找扳手，石云彪在附近约 2m 处低头找扳手时，王常文坠落到地面，袁远华和远处的吊车司机 均未第一时间目击事故过程。事故发生后，现场人员拨打了 120 急救电话，随后市第三人民医院救护车和公安部门人员相继赶到 现场施救,9:20 分左右王常文被确定为现场死亡，约 10:00 分左右 殡葬车到场，将王常文尸体运去殡仪馆。 随后，雅岭公司在荆州市经济技术开发区相关部门协调下成 立事故善后处理专班，会同死者家属处理善后事宜，26 日善后 事宜处理结束，同时按照相关要求对施工现场进行了封闭停工处 理。 （四）事故现场情况 1.现场状况: 该项目位于荆州市经济技术开发区深圳大道 109 号学成实业 有限公司厂区二期项目工地，事故发生在空桶棚结构单体内。（详 见现场图 1、2） 6 图 1 7 图 2 8 现场查勘情况：空桶棚为单层结构，建筑面积约 960 ㎡，安 装高度约 9m，事故发生部位为 A 轴/⑤轴处。10 月 12 日现场查勘 时登高车已移走，死者安全带还遗留在现场，锁扣张开，经查验 可以正常使用。 2、事故发生时天气状况 当天天气情况：多云转阴，最高温度 31℃，最低气温 20℃， 东风 1 级，光线充足，室外施工环境正常。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 死者王常文，2024年9月6日与雅岭公司签订劳务合同，9月7 日来现场上班，2024年9月25日上午发生事故。 事故共造成直接经济损失132万元。主要包括死亡赔偿金、 丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项费用，无其他经济 损失。 二、事故应急处置及评估情况 （一）应急救援处置情况 2024 年 9 月 25 日 9 时左右事发后雅岭公司项目建设管理人 员冯建华安排辅助工人石云彪拨打了 120 急救电话，市第三人民 医院救护车和公安人员相继赶到现场，医护人员立即进行了现场 诊断和施救,9:20 分左右王常文被确定为现场死亡，约 10:00 时左 右殡葬车到场，将王常文尸体运去殡仪馆。相关单位共同成立事 故善后处理小组，通知死者家属前来处理相关善后事宜。9 月 26 日凌晨签订协议，尸体于 9 月 26 日当天火化。 9 （二）事故信息接报及响应情况 2024 年 9 月 25 日上午 9 时左右，学成公司厂区二期项目工 地项目建设管理人员冯建华向经开区住建局建管科负责人江峰 电话报告事故情况，江峰立即向经开区住建局副局长朱琳进行汇 报，12 时左右，朱琳在现场向经开区应急服务中心胡绪军副主任 报告情况。学成公司项目负责人李家佳 9：10 分赶到工地并通知 学成实业分管安全的副总经理陈华春，陈华春接报后立即赶赴现 场。 （三）应急处置评估 事故善后处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 由于事故发生的瞬间没有目击者，调查组经过查勘现场，分 析询问笔录，做出如下推断： 当天在安装空桶棚最后一榀钢梁时，王常文站在升起的登高 车平台上，虽按要求佩戴了安全帽，也系挂了安全带，安全带锁 扣本应固定在钢梁上方的生命线上，但王常文为了操作方便，将 安全带固定在登高车操作平台的护栏上，且保险扣未锁闭。作业 过程中，王常文发现钢梁端板与钢柱连接板上的螺栓孔位不能完 全对正，有几毫米的误差影响穿螺栓，需要调节钢梁中间节点的 螺栓松紧以完成梁柱螺栓孔对位。王常文在用扳手拧动钢梁中节 点上部螺栓的过程中，为了左右手能同时发力，身体便探出了护 10 栏外，因用力过大，扳手突然崩脱，王常文身体失衡，安全带保 险扣又从护栏上脱落，导致其坠地身亡（图 3）。 图3 （二）间接原因分析 （1）施工方：雅岭公司虽按规定对王常文进行了安全教育培 训及安全技术交底，但未能切实提高其自我保护意识和安全操作 技能；现场虽有专职安全员，但并未全程跟踪管理该施工过程， 未及时制止王常文不按规定系挂安全带和违章作业行为，导致王 常文随意在危险状态下进行高空作业。 （2）监理方：中轩公司，在该项目安全管理上存在漏洞，现 场监理熊纲当天请假后，总监理工程师杨修林未能及时赶到现 11 场，代替现场监理巡查、旁站该部位施工，未能及时发现并制止 王常文的违章操作行为。 （3）建设方：学成公司，现场代表李家佳在施工方安全员 和监理人员未在岗时，没有尽到督促和管理责任。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1.雅岭公司未审核作业人员特种作业资质，未开具作业票， 未制定高处作业专项应急救援预案，安全生产主体责任履行不到 位，未保证作业现场本质安全，未督促管理人员及作业人员履职 到位，未纠正作业人员的违规行为，对作业人员安全教育培训不 到位。 2.中轩公司在该项目安全管理上存在漏洞，现场安全人员配 备，未能及时发现并制止违章操作行为。 3.学成公司，未能督促施工方安全员和监理人员在岗履职， 没有尽到督促和管理责任。 （二）有关监管部门 荆州经济技术开发区住房和城乡建设局督导行业开展安全 生产隐患排查工作不仔细，组织开展重大隐患专项行动工作不深 入，对事故单位监管存在疏漏。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 王常文，男，雅岭公司空桶棚安装工作人员，安全意识薄弱， 安全知识欠缺，在不具备资质和开具作业票的情况下，违章进行 12 高处作业，在用扳手拧动钢梁中节点上部螺栓的过程中，为了左 右手能同时发力，身体便探出了护栏外，因用力过大，扳手崩脱， 身体失衡，安全带保险扣又从护栏上脱落，导致事故发生，对事 故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。 （二）建议追究事故单位责任人员 1.张进，男，雅岭公司主要负责人。组织安全管理不力，未 加强作业现场本质安全管理，未报备并落实生产安全事故应急救 援预案，未开展隐患排查，未及时发现员工违规行为，安全专项 费用预算不足，未对作业现场涉及的高处作业人员持证情况进行 审核把关，对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执法中心 依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。 2.李莉，女，雅岭公司项目经理。现场安全管理不到位，未 落实好全员安全生产教育和培训，未组织好现场安全隐患排查治 理工作，未对作业现场涉及的高处作业人员持证情况进行审核把 关，日常未对现场作业涉及的高处作业安全风险进行专门的辨识 和评估，未制定生产安全事故应急救援预案并开展演练，对安全 专项资金的提取和使用情况底数不清，对整个项目部的现场作业 人员情况底数不清，对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合 执法中心依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政 处罚。 3.冯建华，男，雅岭公司项目建设管理现场负责人。安全意 识薄弱，未做好现场安全管理，未及时制止员工违规行为，对事 故发生负有责任，责成湖北雅岭建筑工程有限公司根据公司的相 13 关规定予以处理。 4.陈华春，男，学成公司副总经理。未发现作业现场存在安 全隐患，未及时组织审核施工单位作业人员资质，对事故发生负 有责任。责成学成公司根据公司的相关规定予以处理。 5.李家佳，男，学成公司项目负责人。未及时组织审核施工 单位作业人员资质，未发现作业现场存在安全隐患，对事故发生 负有责任。责成学成公司根据公司的相关规定予以处理。 （三）建议事故责任单位处理意见 雅岭公司作为施工单位，未审核作业人员特种作业资质，安 全生产主体责任履行不到位。未保证设备安装作业现场本质安 全，未督促管理人员及作业人员履职到位，作业现场管理混乱， 未及时纠正作业人员的违规作业行为，对作业人员安全教育培训 不到位，未制定并落实安全生产规章制度。对事故发生负有责任。 责成荆州经开区综合执法中心依据《中华人民共和国安全生产 法》相关规定给予其行政处罚。 （四）建议追究党纪政纪责任人员 江峰，荆州经济技术开发区住建局建管科负责人。对项目前 期安全生产督促管理不到位，未有效指导企业落实安全生产主体 责任，检查中未发现雅岭公司作业人员没有特种作业资质，对事 故发生负有责任，建议由荆州经开区纪工委提出。 邓小虎，荆州经济技术开发区鱼龙桥街道办事处征迁办工作 人员。对项目前期安全生产管理不到位，未有效督促指导企业落 实安全生产主体责任，检查中未发现雅岭公司作业人员没有特种 14 作业资质，对事故发生负有责任，建议由荆州经开区鱼龙桥街道 办事处纪工委提出。 （五）其他建议 荆州经济技术开发区住房和城乡建设局督导行业安全生产 隐患排查工作不力，组织开展安全生产大检查工作不扎实，对事 故单位监管存在疏漏。责成其向经开区安委会作出书面检查，并 将行业领域整改情况报荆州经济技术开发区安委会。 荆州经济技术开发区鱼龙桥街道办事处落实属地监管责任 不力，推进重大事故隐患专项排查整治不到位，对建设项目安全 生产管理不到位，责成其向经开区安委会作出书面检查，并将整改 情况报荆州经开区安委会。 六、事故整改和防范措施 为认真吸取该事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和安 全生产薄弱环节，强化企业安全生产管理，促进其安全健康发展， 提出如下措施建议： 涉事企业应深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，举一反 三，查漏补缺，进一步落实各方安全职责。 （一）学成公司 公司要加强施工现场安全风险分析辩识和评估，完善安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，建立高处作业等 特种作业审批制度，配备符合安全要求的防护设备和应急救援装 备，在现场醒目位置设置有限空间安全警示告知标志。加强对现 场施工人员的安全生产教育，树立隐患就是事故的理念。有问题 15 要及时联系监理单位，参与检查和督促相关单位现场人员的安全 教育、安全技术交底，确保工程项目施工作业安全。 （二）雅岭公司 要全面落实单位安全生产主体责任。加大现场安全巡查，组 织有关人员全面开展生产安全隐患排查整治，加强对安全管理人 员持证上岗情况检查，进一步落实全员安全生产教育和培训工 作。完善关键人员岗位责任制，项目经理、生产经理、安全员要 做好作业人员的安全教育工作，根据作业特点强化安全培训和安 全交底工作，认真落实班前安全教育，着力提高作业人员的安全 意识和自我保护意识；要求施工人员遵守劳动纪律，服从现场安 全人员的管理，严格执行操作规程，不违章作业，并制止他人违 章作业。 （三）荆州经济技术开发区住房和城乡建设局 要汲取事故教训，严格落实行业监管责任。要进一步明确责 任，探索工作方法，增强监管力量，加强对安全监管人员的安全 教育和培训，提升执法能力和水平；要深入推进重大事故隐患专 项排查整治2023行动，强化安全执法检查；要针对此次事故制定 切实有效的专项方案并组织落实，全面压实相关单位安全生产主 体责任。 （四）荆州经济技术开发区鱼龙桥街道办事处 要进一步落实安全生产属地责任，推进重大事故隐患专项排 查整治，完善对辖区内高空作业安全风险辩识和评估。健全辖区内 16 安全隐患台帐并督促企业落实安全生产主体责任。 市政府荆州市学成实业有限公司“9·25” 一般高处坠落事故调查组