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荆州市应急管理局 政府信息公开 $ ) 您现在的位置：信息公开 安全事故调查报告 索引号： MB1889016/2024-00175 发布单位： 荆州市应急管理局 发文日期： 效力状态： 有效 主题分类： 安全生产监管 发文字号： 无 荆州能耀新材有限公司铝硅酸盐面板生产线项目三期工程“5·13” 一般高处坠落事故调查报告 发布时间： 2024-07-30 14:49 2024年5月13日，荆州能耀新材有限公司铝硅酸盐面板生产线项目三期工程联合车间碎玻璃三号转运楼在筒仓安装前期作业时发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡。 事故发生后，市委市政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号），成立市政府荆州能耀新材有限公司铝硅酸盐面板生产线项目三期工程“5·13”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），组长由市应急管理局主要负责人担任，成员由市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急局、原市住建局、荆州经开区相关人员组成，并聘请专家参与调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证，经专家技术鉴定、综合分析，认定事故性质，查清事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查清相关单位和人员责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故主要教训，提出整改和防范措施。 经调查认定，荆州能耀新材有限公司铝硅酸盐面板生产线项目三期工程“5·13”一般高处坠落事故是一起员工违规作业，企业管理不到位导致的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位情况 1.设备购货单位：荆州能耀新材有限公司(以下简称“荆州能耀公司”)，成立于2020年12月16日，法定代表人为李某兵，注册资本为柒亿叁仟捌佰万元人民币，统一社会信用代码为91421000MA49MM731E；营业时间：长期；企业地址：荆州开发区深圳大道49号，所属行业为工贸制造产业，经营一般项目：生产和销售光伏基板。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 2.设备供货安装单位：徐州东大钢结构建筑有限公司武汉分公司(以下简称“徐州东大武汉分公司”)。类型：有限责任公司分公司。法定代表人：王某涛。成立日期：2012年5月21日。住所：武汉市硚口区汉西新村保利香槟国际（B区）第九幢23层。经营范围：建筑用钢结构设计、安装；机电设备安装；水电暖安装；地基与基础工程。（国家有专项规定的项目经审批后或凭许可证在核定期限内经营)。统一社会信用代码：91420116594546042P。登记机关：武汉市硚口区工商行政管理局。更新登记日：2016年6月18日。2023年12月10日，荆州能耀公司与徐州东大武汉分公司签订了《原料系统设备采购安装合同》，合同中没有约定各自的安全生产管理职责，也没有签订专门《安全生产管理协议》。 （二）事故发生单位安全管理情况 项目双方虽签订了原料系统设备采购安装合同，但没有约定各自的安全生产管理职责，也没有签订专门《安全生产管理协议》。徐州东大武汉分公司项目部的前任项目经理春节前离任后，后任项目经理一直未到岗（直至事故发生时），现场没有项目技术负责人和专职安全员；作业人员三级安全教育卡无教育人签名，安全技术交底由生产经理代办；设备安装施工方案中无安全管理内容；《晨会签到表》和《施工现场安全隐患排查（记录）表》签字人员与实际到岗情况不符。荆州能耀公司将4×1300T/D铝硅酸盐面板生产线项目（分为联合车间、深加工车间、原料中心车间、原熔皮带廊系统、碎玻璃皮带廊系统、公用车间等5个大型单体）三期工程的土建部分、钢结构安装部分和设备采购与安装部分进行了三次平行发包，土建部分发包给江苏邗建集团有限公司，钢结构安装部分和设备采购与安装部分的合同单位均为：徐州东大武汉分公司，设备采购与安装部分的施工未签订监理合同。 （三）事故发生经过 2024年5月13日11:10分，徐州东大武汉分公司项目设备安装现场作业人员李某雄在联合车间碎玻璃3#转运楼二层平台完成电子秤基座焊接后，上至三层平台（+11.50m）等待其他现场作业人员夏某（带班人）、李某雄、王某中和另外两名作业人员一起下班。因三层楼梯平台处摆着一台电焊机和冗余电缆，李某雄就越过安全警示带在楼梯平台靠洞口一侧看手机。11:26分，夏某通知收拾工具准备下班，自己下到一层去关闭乙炔氧气，另一人下到二层平台去关焊机，还有一人在三层平台钢架梁上扩孔，王某中收拾好随身工具后，从钢架梁平台里面向楼梯换步台方向走来，李某雄此时站在三层平台临洞口一侧，为了给王某中让路就走向换步台的钢柱旁，并背靠在钢柱上继续看手机。王某中在楼梯换步台上蹲了约2分多钟，起身准备喊其他人下去吃午饭，却发现李某雄已站立不稳，从三层平台角边洞口摔到了二层平台。 夏某、王某中等人跑到二层平台时，发现李某雄歪倒在平台上，安全帽、手机已摔到一边，约一分多钟，李某雄后脑、双眼、鼻孔、嘴角开始流血。夏某连忙向生产经理梁某汇报，又跟项目负责后勤的金某平打电话，金某平随即打了120报警，几人用车辆将李某雄拖到厂区大门口等待救护车，11:40分左右转至救护车上，由金某平将其送至荆州市第一医院，约15:00分，医生宣告李某雄死亡。 （四）事故现场情况 荆州能耀公司铝硅酸盐面板生产线项目三期工程项目位于荆州市上海大道98号（上海大道与开发大道交会处东南角），事故发生在该单位项目联合车间碎玻璃3#转运楼上，三号转运楼总共有四层平台，总高度为24m，水平投影面积约为140m2，第一层为钢筋混凝土地面，第二层平台为电子秤底座（钢板平台），高度为+4.00m，第三层为钢架梁平台，高度为+11.50m，第四层为钢板平台高度为+19.00m。 现场查勘情况： 1.钢平台楼梯+7.50m换步台（楼梯半平台）内侧与二层平台（+4.00m）临空高度达3.5m，无防护设施； 2.三层平台（+11.50m）钢架梁作业面未设置生命线，四条斜梁分别将平面四角分割成一个边长为2700mm的直角三角形洞口，洞口无硬质防护，下部无安全兜网； 3.钢楼梯侧面与二层平台及三层钢架梁之间的水平间隙达500mm以上，无防护栏杆； 4.警示标志严重欠缺。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 李某雄，2024年4月16日来徐州东大武汉分公司项目应聘，4月17日来工地上班（试用期1个月）事故共造成直接经济损失138万元。主要包括死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项费用，无其他经济损失。 （六）当天天气情况 当天天气情况：晴，最高温度31℃,最低气温19℃,北风1-3级，室外光线充足，施工作业环境正常。 二、事故应急处置及评估情况 （一）应急救援处置情况 2024年5月13日11：30分左右，项目后勤负责人金某平拨打了120急救电话。在场人员用车辆将李某雄拖到厂区大门口等待救护车，11:40分120救护车到达事故现场进行抢救，将李某雄送往荆州市第一人民医院急救，15：00分抢救无效医生宣告李某雄死亡。在确认伤者死亡后，相关单位共同成立事故善后处理小组，通知死者家属前来处理相关善后事宜。15日17时左右将死者李某雄遗体运至荆州市殡仪馆，17日上午遗体火化。 （二）事故信息接报及响应情况 2024年5月13日11：30分，徐州东大武汉分公司项目现场作业带班人夏某向项目现场负责人夏某刚电话报告事故情况；11：35分刘某赶往现场查看情况并立即组织人员对李某雄进行救治；11：35分，夏某刚向荆州能耀公司项目负责人杨某虎电话报告事故情况；约15：00分荆州能耀公司常务副总经理陆某品向经开区住建局电话报告事故情况。15：00分，医院对李某雄（死者）下达临床死亡通知。 （三）应急处置评估 事故善后处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 徐州东大武汉分公司项目部焊工李某雄当日上午完成自己的工作后，从二楼平台上至三层平台等待其他工友下班，因违章越过警示带，且不系挂安全绳，安全帽带未扣好，随意在钢架梁临空一侧看手机（抖音视频），一时疏忽站立不稳，从钢架梁边的三角形洞口摔到二层平台，导致事故发生。 （二）间接原因分析 1.徐州东大武汉分公司 该公司没有专业资质，既是4×1300T/D铝硅酸盐面板生产线项目三期工程联合车间碎玻璃三号转运楼钢结构施工单位，又是该项目设备（筒仓）采购安装单位，虽然班组之间办理了工作面移交，但仍是同一家单位施工，却未按要求做好后续设备安装作业的安全防护管理。 （1）事发前，项目部前任项目经理春节前离任后，后任项目经理未到岗，无项目技术负责人和专职安全员；作业人员三级安全教育卡无教育人签名，安全技术交底由生产经理代办；设备安装施工方案中无安全管理内容；《晨会签到表》和《施工现场安全隐患排查（记录）表》签字人员与实际到岗情况不符。 （2）公司安全员李某鹏只对该项目进做一次巡查，未作出整改要求。现场无专职安全员管理，一直存在多处安全隐患：①平台临空处缺少防护栏杆，洞口缺少硬质防护和兜网；②钢架梁作业面无生命线，③警示带未张紧，中间下垂难以起到相应作用；④安全警示标语严重不足。 （3）虽然进行了班前喊话，但作业人员安全意识不强：①李某雄不系挂安全带，先后坐、站和背靠钢柱，随意在钢架梁临空一侧看手机；②对这种危险行为，带班人和作业人员熟视无睹，没有对李某雄及时劝导和制止。 2.荆州能耀公司 荆州能耀公司将4×1300T/D铝硅酸盐面板生产线项目（分为联合车间、深加工车间、原料中心车间、原熔皮带廊系统、碎玻璃皮带廊系统、公用车间等5个大型单体）三期工程的土建部分、钢结构安装部分和设备采购与安装部分进行了三次平行发包，土建部分发包给江苏邗建集团有限公司，钢结构安装部分和设备采购与安装部分均发包给不具备专业资质条件的徐州东大武汉分公司，同时合同双方没有约定各自的安全生产管理职责，也没有签订专门《安全生产管理协议》。设备采购与安装部分的施工未签订监理合同，现场安全管理不到位。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1.徐州东大武汉分公司无专业资质从事钢结构施工和设备安装作业，安全生产主体责任履行不到位，未保证作业现场本质安全，未督促管理人员及作业人员履职到位，未纠正作业人员的违规行为，对作业人员安全教育培训不到位。 2.荆州能耀公司与无专业资质的单位签定钢结构安装和设备采购安装合同，合同双方没有约定各自的安全生产管理职责，也没有签订专门《安全生产管理协议》。对现场安全管理不到位，对施工现场安全管控不力，对作业人员管理不足，未能及时制止违规行为发生。 （二）有关监管部门 荆州经济技术开发区住房和城乡建设局督导行业开展安全生产隐患排查工作不仔细，组织开展重大隐患专项行动工作不深入，对事故单位监管存在疏漏。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 李某雄，男，徐州东大武汉分公司焊工，安全意识薄弱，安全知识欠缺，违章越过警示带，且不系挂安全绳，安全帽带未扣好，随意在钢架梁临空一侧看手机（抖音视频），一时疏忽站立不稳，从钢架梁边的三角形洞口摔到二层平台，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。 （二）建议追究事故单位责任人员 1.王某涛，男，徐州东大武汉分公司主要负责人。现场安全管理不力，未保证设备安装作业现场本质安全，未制定并落实安全生产规章制度，未开展隐患排查，未及时发现员工违规行为，合同中没有约定各自的安全生产管理职责，也没有与设备购货单位荆州能耀公司签订专门《安全生产管理协议》。对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执法局依据《安全生产法》第九十五条1相关规定给予行政处罚。 2.夏某刚，男，徐州东大武汉分公司工程部负责人。现场安全管理不到位，未落实好全员安全生产教育和培训，未组织好现场安全隐患排查治理工作，对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执法局依据《安全生产法》第九十五条相关规定给予行政处罚。 3.梁某，男，徐州东大武汉分公司设备安装项目现场负责人。安全意识薄弱，未做好现场安全管理，未及时制止员工违规行为，对事故发生负有责任，责成徐州东大公司武汉分公司根据公司的相关规定予以处理。 4.杨某虎，男，荆州能耀公司铝硅酸盐面板生产线项目三期工程项目负责人。未组织好设备安装作业现场安全管理和巡查，未发现作业现场存在安全隐患。未及时组织审核设备安装单位资质、设备安装作业人员的技术交底资料及三级安全教育情况，对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执法局依据《安全生产法》第九十五条相关规定给予行政处罚。 5.李某军，男，荆州能耀公司铝硅酸盐面板生产线项目三期工程项目现场负责人。未组织好设备安装作业现场安全管理和 巡查，未发现作业现场存在安全隐患，对事故发生负有责任。责成亿钧公司根据公司的相关规定予以处理。 （三）建议事故责任单位处理意见 徐州东大武汉分公司作为设备安装单位，无专业资质从事钢结构施工和设备安装作业，安全生产主体责任履行不到位，和设备购货方荆州能耀公司签定合同时没有约定各自的安全生产管理职责，也没有签订专门《安全生产管理协议》。未保证设备安装作业现场本质安全，未督促管理人员及作业人员履职到位，作业现场管理混乱，未及时纠正作业人员的违规作业行为，对作业人员安全教育培训不到位，未制定并落实安全生产规章制度。对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执法局依据《安全生产法》第一百一十四条2相关规定给予其行政处罚。 （四）建议追究党纪政纪责任人员 江某，荆州经济技术开发区住房和城乡建设局建管科负责人。对项目前期安全生产管理不到位，未有效督促指导企业落实安全生产主体责任，检查中未发现徐州东大武汉分公司没有专业资质，既是项目工程钢结构施工单位，又是该项目设备（筒仓）采购安装单位，虽然班组之间办理了工作面移交，但仍是同一家单位施工，未要求该单位做好后续设备安装作业的安全防护管理。对事故发生负有责任，建议由荆州经开区纪工委提出。 （五）其他建议 荆州经济技术开发区住房和城乡建设局督导行业安全生产隐患排查工作不力，组织开展安全生产大检查工作不扎实，对事故单位监管存在疏漏。责成其向经开区安委会作出书面检查，并将行业领域整改情况报荆州经济技术开发区安委会。 西湖街道办事处落实属地监管责任不力，推进重大事故隐患专项排查整治不到位，对建设项目安全生产管理不到位，责成其向经开区安委会作出书面检查，并将整改情况报荆州经开区安委会。 六、事故整改和防范措施 为认真吸取该事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和安全生产薄弱环节，强化企业安全生产管理，促进其安全健康发展，提出如下措施建议： 涉事企业应深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，举一反三，查漏补缺，进一步落实各方安全职责。 （一）荆州能耀公司 根据《建筑法》第三章第二节第二十二条、第二十四条及《建设工程质量管理条例》第七条第二款规定：建筑工程实行直接发包的，发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位；建设单位不得将建设工程肢解发包，否则会导致施工现场组织协调不力、责任不清、工期拖延、成本增加，易发生严重的建设工程质量和安全问题。对于没有签订监理合同的项目，建设单位应成立项目管理专班，加大力度严格实施现场管理。 （二）徐州东大武汉分公司 要全面落实单位安全生产主体责任。加大现场安全巡查，组织有关人员全面开展生产安全隐患排查整治，加强对安全管理人员持证上岗情况检查，进一步落实全员安全生产教育和培训工作。完善关键人员岗位责任制，项目经理、生产经理、安全员要做好作业人员的安全教育工作，根据作业特点强化安全培训和安全交底工作，认真落实班前安全教育，着力提高作业人员的安全意识和自我保护意识；要求施工人员遵守劳动纪律，不在现场做与工作无关的事，服从现场安全人员的管理，严格执行操作规程，不违章作业，并制止他人违章作业。对拒不服从安全管理，屡教不改的劳务人员依法予以辞退。 （三）荆州经济技术开发区住房和城乡建设局 要汲取事故教训，严格落实行业监管责任。要进一步明确责任，探索工作方法，增强监管力量，加强对安全监管人员的安全教育和培训，提升执法能力和水平；要深入推进安全生产治本攻坚三年行动，强化安全执法检查；要针对此次事故要制定切实有效的专项方案并组织落实，全面压实相关单位安全生产主体责任。 荆州能耀新材有限公司铝硅酸盐面板生产线项目三期工程 “5·13”一般高处坠落事故调查组 扫一扫在手机上查看当前页面 $ ) 打印| 关闭 相关链接 相关文档 相关图片 相关音频 相关视频 相关附件 荆州市应急管理局主办荆州新闻网承办 地址：荆州市沙市区北京西路440号 联系电话：0716-881