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荆州市应急管理局 政府信息公开 $ ) 您现在的位置：信息公开 安全事故调查报告 索引号： MB1889016/2024-00171 发布单位： 荆州市应急管理局 发文日期： 效力状态： 有效 主题分类： 安全生产监管 发文字号： 无 荆州经开区荆州市鑫鑫印染有限公司“2·28”一般高处坠落事故调查报告 发布时间： 2024-06-03 17:03 2024年2月28日15时40分左右，荆州开发区鑫鑫印染有限公司发生一起一般高处坠落事故，造成1人于2024年3月23日13时35分左右死亡。 事故发生后，市委市政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号）和《荆州市人民政府办公室关于授权荆州市应急管理局组织事故调查组进行生产安全事故调查处理的通知》（荆政办函〔2019〕2号）规定，成立市政府荆州经开区荆州市鑫鑫印染有限公司“2·28”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），组长由市应急管理局主要负责人担任，成员由市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急局、荆州经开区相关人员担任，并聘请专家参与调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证，经专家技术鉴定、综合分析，认定事故性质，查清事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查清相关单位和人员责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故主要教训，提出整改和防范措施。 经调查认定，荆州经开区荆州市鑫鑫印染有限公司“2·28”一般高处坠落事故是一起员工违规作业，项目承包人及企业管理不到位，相关部门监管不到位导致的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位基本情况 荆州市鑫鑫印染有限公司（以下简称“鑫鑫印染公司”）成立于2008年7月2日，注册地位于荆州开发区东方大道东（印染工业园三号南侧），法定代表人为路丽梅，统一社会信用代码为91421000676463929A，类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围包括棉、化纤印染精加工、织布；床上用品、服装加工、销售；机械加工；房屋维修。 （二）事故发生项目基本情况 2024年年初大雪恶劣天气造成鑫鑫印染公司车间顶棚部分损坏， 2024年2月7日，鑫鑫印染公司与康进虎个人签订《施工合同》，合同约定施工内容为“一车间顶棚，二车间坯布通道，停车棚，年前抢修”。康进虎于2024年2月15日起陆续联系张友生、白万林等人进行施工。事故中的死者（白万林）是康进虎为履行该《施工合同》临时聘请的施工人员，2024年2月19日起开始进行鑫鑫印染公司一车间顶棚维修施工，2月28日下午发生高处坠落事故。 （三）事故发生项目承包人基本情况 康进虎，男，汉族，出生于1974年10月19日。其本人持有高处作业操作证、焊接与热切割作业操作证、低压电工作业操作证。平时主要从事与上述资质相关的劳务作业，在需要时以个人名义承接相关工程项目，但施工人员均为临时约定，没有稳定的施工人员队伍。 （四）事故发生单位安全管理情况 鑫鑫印染公司于2023年3月16日下发了《关于调整公司安全委员会成员及设立安全管理机构的通知》，调整了公司安委会成员、安委会职责及工作制度，但未认真执行月度安委会和安全分析会、重难点专题会议、研究并落实安全教育培训目标等职责。鑫鑫印染公司于2023年5月制定了安全生产责任制，规定了公司各管理人员、各部门、各车间、各班组负责人安全生产责任，但未细化到各岗位工人的安全生产责任。鑫鑫印染公司于2023年5月16日颁布实施了《荆州市鑫鑫印染有限公司生产安全事故应急预案》，但未到相关部门进行备案。鑫鑫印染公司于2023年5月16日由路丽梅（法定代表人）批准发布了《荆州市鑫鑫印染有限公司安全生产规章制度汇编》，2023年6月发布了《荆州市鑫鑫印染有限公司安全生产操作规程》。鑫鑫印染公司于2023年8月23日通过《人事任命通知书》（新沙印〔2023〕0823号文）任命路咏梅（与法定代表人是亲戚关系）为公司总经理，全面负责公司的日常经营、行政和管理活动工作。鑫鑫印染公司安全管理人员为叶慧明，培训类型：安管员，证书编号：420400195806290573。鑫鑫印染公司使用了《登高安全作业证》，存在2019年3月5日、2021年5月23日、2023年11月20日、2024年3月22日的登高作业票证，但作业票证显示存在无监护人，无登高作业单位意见、车间或部门意见、安全部门意见及领导意见签字等问题，存在康进虎承包的“一车间顶棚，二车间坯布通道，停车棚，年前抢修”项目登高作业未进行登高票证管理的情况。事故隐患排查治理情况以《荆州市鑫鑫印染有限公司安全工作会议记录》的形式进行记录，记录了问题，但未呈现整改情况。鑫鑫印染公司于2024年1月26日、2024年3月18日开展了员工安全生产基础知识、注意事项、应急预案的安全教育培训。 （五）事故发生经过 2024年2月28日12点30左右，康进虎、白万林、张友生等一共7人开始在鑫鑫印染公司一车间顶棚上铺设泡沫夹芯板。所用泡沫夹芯板事先已吊运到车间顶棚。7人中康进虎没有参与铺设工作，主要是看护、协助其他6人。白万林、张友生等4人铺设泡沫夹芯板，其余2人搬运。铺设流程：从吊装处搬运泡沫夹芯板依次铺在泡沫夹芯板支撑梁和顶部梁上，然后在铝合金纵梁顶部铺设铁板，最后泡沫夹芯板进行固定。铺设过程中，需要在宽度约0.4米的铝合金纵梁上行走。大约15时40分左右，铺设进行到车间由内向外的第三跨，当时张友生给白万林递一块铁板，用于铺在顶部的铝合金纵梁上，白万林接过铁板之后，往后退了几步，但不小心踩在身后未固定安装的泡沫夹芯板上（见图1事发位置），泡沫夹芯板翘起，和白万林一起摔落至车间内，造成高处坠落事故发生。 （六）事故现场和涉事车间顶棚情况 事发地点在鑫鑫印染公司一车间内，涉事车间内部、顶棚和坠落地点如图1所示。图2为涉事顶棚结构及尺寸。该顶棚架在车间的主梁上，主梁下端面距离地面5.55米，顶棚宽度为2.4米，由顶部横梁支撑，顶部横梁和主梁之间为竖梁，顶棚两边为透明窗户，顶部为尖屋顶形状，中间为铝合金纵梁，向下设置了泡沫夹芯板支撑梁。 泡沫夹芯板铺设在顶棚上方，每块泡沫夹芯板长宽厚分别是2700×970×50毫米，尺寸较大，但重量较轻，约为9kg，单人可轻松搬运。 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 白万林（死者），男，汉族，1964年10月1日出生，家住湖北省江陵县资市镇寺桥村四组。事故共造成直接经济损失100万元。主要包括医疗费用、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项费用，无其他经济损失。 （八）当天天气情况 2024年2月28日，多云转小雨，最高气温8℃，最低气温5℃。北风，风力1-3级。 二、事故应急处置及评估情况 （一）应急救援处置情况 事发时鑫鑫印染公司一车间主任邓运良、采购部经理路斌等正在车间内，听到白万林摔落后赶到丝光机踏板下方，看到白万林没有反应，安全帽摔落旁边，未佩戴安全带或安全绳。康进虎立即从顶棚上下来，于15时50分左右拨打120急救电话。邓运良、路斌、康进虎等人协力把白万林从丝光机踏板下抬出来。16时2分，120救护车赶到现场，将白万林送至荆州三医，后转到荆州中心医院，救治20多天后，于3月23日13时35分左右死亡。尸体于4月15日上午火化。 （二）事故信息接报及响应情况 2024年2月28日15时50分左右，包工头康进虎拨打了120急救电话；2月28日18时左右，鑫鑫公司行政人事部经理向公安机关报案，2月28日21时左右，窑湾派出所对相关人员进行询问笔录并到现场查看情况。3月1日13时30分左右，死者家属到经开区应急服务中心反应其父亲于2月28日在鑫鑫印染屋顶维修作业时摔下来受伤的情况。3月1日14时30分左右，经开区应急服务中心到鑫鑫印染调查了解情况。 3月23日下午13时54分，经开区鱼农桥街办应急站工作人员向经开区应急服务中心报告鑫鑫印染事故受伤工人医治无效死亡的情况。3月23日14时08分，经开区应急服务中心工作人员口头向荆州市应急局报告事故，15时06分向荆州市应急局值班室进行了书面报告，15时31分经开区应急服务中心在“安全生产事故统计直报系统”进行了上报。 （三）善后处理情况 事故发生后，鑫鑫印染公司处理善后工作态度消极，荆州经开区公共服务局、司法局、鱼农桥街道、窑湾派出所及相关部门组成协调专班开展稳控和善后工作。工作专班分别于2月28日、3月24日、3月26日、3月29日、4月9日、4月10日组织死者家属、项目承包人康进虎及鑫鑫印染公司协调赔补偿问题。4月11日，善后处理基本到位，鱼农桥街办为维稳、控制舆情、控制社会影响垫付部分资金，与死者家属达成赔补偿协议。4月15日，鑫鑫印染公司与鱼农桥街办签订协议，将垫付的部分资金支付给鱼农桥街办。由于先期鑫鑫印染公司处理善后不积极不主动，善后较长时间未得到妥善处理，致使死者家属到荆州经开区、荆州市应急局、荆州市政府、湖北省应急厅进行信访，造成不良社会影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 施工人员白万林安全知识欠缺，安全意识薄弱，在未接受过高处作业培训、未持有高处作业操作证的情况下，从事车间顶棚修补高处作业。作业前未系挂安全带，安全防护措施严重缺失，作业过程中不慎从车间顶棚踏空失足摔落至车间地面，造成高处坠落事故发生。 （二）间接原因分析 鑫鑫印染公司安全主体责任履行不到位。鑫鑫印染公司未严格落实“危险（特殊）作业安全管理制度”及“高处（空）作业安全操作规程”，未落实高处作业审批制度，康进虎等人开展顶棚施工未办理高处作业审批。在与康进虎组织人员进行鑫鑫印染公司一车间顶棚施工前，鑫鑫印染公司未与康进虎商讨确定施工方案，未签订安全生产管理协议，未核实康进虎所聘请的施工人员的高处作业操作证。鑫鑫印染公司未对施工人员开展安全教育培训，告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。未指派现场安全员并对施工现场进行有效监督管理和协调；未对发包项目的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。 工程承包人康进虎，未与鑫鑫印染公司签订安全生产管理协议，未履行安全生产职责，在施工过程中，安全管理严重缺失。聘用不具备高处作业资质的人员进行车间顶棚维修作业。施工过程中无视基本的安全常识，未督促聘用人员在高处作业时做好安全防范措施，正确佩戴安全带。放纵施工人员违规作业、冒险作业。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故发生单位 鑫鑫印染公司安全主体责任履行不到位。鑫鑫印染公司未严格实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未严格落实“危险（特殊）作业安全管理制度”及“高处（空）作业安全操作规程”，未开展康进虎等人高处作业审批工作。鑫鑫印染公司对康进虎等人开展的登高作业未安排人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。鑫鑫印染公司未与个人承包者康进虎签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定安全生产管理人员进行安全检查与协调。鑫鑫印染公司未对施工人员开展安全教育培训，告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。未对发包项目的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。 （二）有关监管部门 荆州经济技术开发区经济发展局督促指导企业落实主体责任不到位，对事故单位监管存在疏漏，监督检查形式单一，对特种作业、项目承包等专项安全生产工作监督不到位。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 白万林，男，施工人员，安全知识欠缺，安全意识薄弱，在未接受过高处作业培训、未持有高处作业操作证的情况下，从事车间顶棚修补高处作业。作业前未系挂安全带，作业过程中不慎从车间顶棚踏空失足摔落，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。 （二）建议追究事故单位责任人员 1. 路咏梅，女，鑫鑫印染公司主要负责人。未组织落实“危险（特殊）作业安全管理制度”及“高处（空）作业安全操作规程”，未组织实施高处作业审批制度。未组织落实施工人员安全教育培训，告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。未组织落实安全风险管控和隐患排查治理工作，未组织对发包项目的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。善后工作处理不积极、不主动、不及时，造成不良社会影响。对事故发生负有责任，责成荆州经开区综合执法局依据《安全生产法》相关规定给予行政处罚。 2. 叶慧明，男，鑫鑫印染公司安全员。对施工人员违章行为未开展检查排查，未及时制止和纠正，未有效落实安全操作规程、安全教育培训、风险辨识及安全管理措施落实的工作。履行安全管理职责不到位，安全监督管理职能缺位。对事故发生负有责任，责成荆州经开区综合执法局依据《安全生产法》相关规定给予行政处罚。 （三）建议追究刑事责任人员 康进虎，男，工程承包人。未与鑫鑫印染公司签订安全生产管理协议，未履行安全生产职责，在施工过程中，安全管理严重缺失。聘用不具备高处作业资质的人员进行车间顶棚维修作业。施工过程中无视基本的安全常识，未督促聘用人员在高处作业时做好安全防范措施，正确佩戴安全带。放纵施工人员违规作业、冒险作业。对事故发生负有责任，其行为涉嫌犯罪，建议由荆州经开区综合执法局移交属地司法机关依法追究其刑事责任。 （四）建议事故责任单位处理意见 鑫鑫印染公司安全生产主体责任履行不到位。对危险作业管理不到位，现场安全管理不到位，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。未明确与承包方各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并开展安全检查与协调。安全生产教育培训工作不到位，风险警示不够。公司未认真落实安全生产隐患排查治理工作，未及时发现并消除存在的事故隐患。对作业现场管理不到位，未及时纠正作业人员的违规作业行为。对事故发生负有责任，责成荆州经开区综合执法局依据《安全生产法》相关规定给予其行政处罚。 （五）建议对有关公职人员的处理意见 覃涛，荆州经济技术开发区经济发展局局长，对行业领域安全生产监督管理存在疏漏，连续发生生产安全责任事故。对特种作业、项目承包等专项安全生产工作监督不够，督促指导企业落实安全生产主体责任力度不够，对企业安全生产工作监督执法落实不到位，善后维稳工作推进不迅速，对事故发生负有责任，建议由荆州市纪委监委提出处理意见。 （六）其他建议 荆州经济技术开发区经济发展局督促指导企业落实主体责任不到位，对事故单位监管存在疏漏，连续发生生产安全责任事故。监督检查不仔细、不深入、形式单一，对特种作业、项目承包等专项安全生产工作监督不够。责成其向荆州经开区安全生产委员会作出书面检查，并将行业领域整改情况报荆州经开区安全生产委员会。 六、事故整改和防范措施 为认真吸取该事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和安全生产薄弱环节，强化企业安全生产管理，促进安全健康发展，提出如下措施建议： 涉事企业应深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，举一反三，查漏补缺，进一步落实各方安全职责。 一是汲取教训，强化安全意识。企业应深刻吸取事故经验教训，认真剖析事故根源，建立健全安全生产管理体系，进一步完善并有效实施各项安全生产管理制度、操作规程，统筹好企业安全生产工作。进一步强化安全意识，进一步落实企业安全生产主题责任，积极承担安生生产职责和责任，积极承担社会责任。 二是强化培训，提升安全能力。企业主要负责人及安全生产管理人员应加强安全生产相关知识学习，重新组织教育培训，要时刻紧绷安全弦、把牢安全关，不断提高安全生产管理能力和管理水平。要加大安全生产教育培训力度，落实对全员的各项安全培训教育，确保教育培训落到实处，收到实效，使员工具备必要的安全生产知识，自觉遵守公司的安全生产规章制度和操作规程。 三是风险管理，强化隐患排查。完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，进一步梳理所有生产经营环节中的风险点并及时采取预防措施。对高处作业等安全风险较高的作业实行全过程管理，及时发现作业中的不安全行为，坚决制止冒险作业、违章作业。进一步规范企业安全生产工作，消除生产安全事故隐患。 荆州经济技术开发区经济发展局要汲取事故教训，严格落实行业监管责任。要进一步明确责任，探索工作方法，加强特种作业、项目承包等专项安全生产工作监督管理。要深入推进安全生产治本攻坚三年行动（2024-2026年），要针对此次事故制定切实有效的专项方案并组织落实，全面压实相关单位安全生产主体责任。 荆州经开区荆州市鑫鑫印染有限公司 “2·28”一般高处坠落事故调查组 2024年5月6日 扫一扫在手机上查看当前页面 $ ) 打印| 关闭 相关链接 相关文档 相关图片 相关音频 相关视频 相关附件 荆州市应急管理局主办荆州新闻网承办 地址：荆州市沙市区北京西路440号 联系电话：0716-881