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荆州市应急管理局 政府信息公开 $ ) 您现在的位置：信息公开 安全事故调查报告 索引号： MB1889016/2024-00083 发布单位： 荆州市应急管理局 发文日期： 效力状态： 有效 主题分类： 安全生产监管 发文字号： 无 荆州区海伦堡玖悦府项目“11·13” 一般高处坠落事故调查报告 发布时间： 2024-03-05 10:31 2023年11月13日9时50分左右，荆州区郢城镇海伦堡玖悦府项目发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡。 事故发生后，市委市政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号），成立市政府荆州区海伦堡玖悦府项目“11·13”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），组长由市应急管理局主要负责人担任，成员由市纪委监委、市公安局、市总工会、市住建局相关人员担任，并聘请专家参与调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证，经专家技术鉴定、综合分析，认定事故性质，查清事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查清相关单位和人员责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故主要教训，提出整改和防范措施。 经调查认定，荆州区海伦堡玖悦府项目“11·13”一般高处坠落事故是一起员工违规作业，企业管理不到位导致的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位情况 1. 建设单位：荆州市海润房地产开发有限公司(以下简称“海润房地产公司”)成立于2019年07月15日，注册地位于湖北省荆州市荆州区庄王大道6号（红星广场）第1栋2单元23层2号，注册资本：10,000万元，统一社会信用代码：91421003MA499Y880M，法定代表人为谭美姣。经营范围包括房地产开发、商品房销售、租赁；建筑工程；物业管理、酒店管理。 2. 施工单位：广东禾润建设工程有限公司(以下简称“禾润公司”)成立于2011年06月30日，注册地位于茂名市电白区水东街道迎宾大道70号创业大厦8楼D1区，注册资本：15,000万元，统一社会信用代码：914406055778878576，法定代表人为朱忠明。经营范围包括许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；建设工程监理。一般项目：土石方工程施工；园林绿化工程施工。禾润公司最近于2023年11月07日取得安全生产许可证，编号：（粤）JＺ安许证字（2023）023692，最近更新有效期：2026年11月07日，发证机关：广东省住房和城乡建设厅。2023年03月30日，广东省住房和城乡建设厅对禾润公司核发建筑业企业资质证书，证书编号：D244073408，对该单位明确资质类别及等级为：市政公用工程施工总承包二级；建筑工程施工总承包一级，有效期至2023年12月31日。2023年09月16，禾润公司明确何佳为海伦堡玖悦府房地产项目二期工程项目经理，一级建造师，注册编号：粤1442022202303829。 3. 监理单位：湖北中南华大建设项目管理有限公司(以下简称“华大公司”)成立于2003年07月01日，注册地位于武汉市硚口区长丰乡罗家墩（广电江湾新城）11幢1单元2层2号，注册资本：3,000万元，统一社会信用代码：914201047510183599，法定代表人为方友良。经营范围：许可项目包括建设工程监理；水运工程监理；公路工程监理；水利工程建设监理；建设工程勘察；建设工程设计。一般项目：工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工程造价咨询业务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。华大公司最近于2020年04月03日取得由国家住房和城乡建设部核发的工程监理资质证书，证书编号：E142003701，对华大公司明确资质类别及等级为：房屋建筑工程监理甲级，以上资质有效期至2025年4月3日。华大公司于2020年4月14日任命杜其睿为海伦堡玖悦府房地产项目二期工程项目总监理工程师，注册监理工程师注册号：00502626。 4. 劳务分包单位：荆州市同辉建筑装饰工程有限公司(以下简称“同辉公司”)成立于2019年04月18日，注册地位于荆州开发区北京东路，注册资本：500万元，统一社会信用代码：91421000MA498REW05，法定代表人为易中华。经营范围包括室内外装饰装潢工程、建筑工程、市政工程、水利水电工程、河湖整治工程、路桥工程、涵洞工程、拆除工程、钢结构工程、园林绿化工程、消防工程、防水工程、防腐保温工程的施工；水暖安装、房屋维修；为房屋征收实施单位提供劳务服务；机械设备租赁。 （二）项目相关情况 项目名称为海伦堡玖悦府房地产建设项目；地点位于荆州区人民北路东侧，少康路北侧；项目建设内容：13栋高层住宅，6栋多层住宅，1栋保障性用房，1栋6班幼儿园，临街商铺、1栋集中商业及可售商业3-5层，公共配套设施等。总计容面积24.6万方。2022年6月15日，荆州市住房和城乡建设局下发了《建筑工程施工许可证》。2019年8月19日，荆州市自然资源和规划局下发了建设用地规划许可证；2019年11月15日，下发了建设工程规划许可证。 2022年6月20日，海润房地产公司与禾润公司签订了《建设工程施工合同》。2020年4月，海润房地产公司与华大公司签订了《建设工程监理合同》。2022年5月，同辉公司与禾润公司签订了《海伦堡玖悦府房地产建设项目（A区）二期工程混凝土工程劳务分包合同》，并附有《安全管理协议书》。2022年5月，同辉公司与禾润公司签订了《海伦堡玖悦府房地产建设项目（A区）二期工程钢筋工程劳务分包合同》，并附有《安全管理协议书》。2022年5月，同辉公司与禾润公司签订了《海伦堡玖悦府房地产建设项目（A区）二期工程模板工程分包合同》，并附有《安全管理协议书》。2022年5月，同辉公司与禾润公司签订了《海伦堡玖悦府房地产建设项目（A区）二期工程脚手架工程分包合同》，并附有《安全管理协议书》。 （三）事故发生相关单位安全管理情况 项目参建各方按要求签订了承包、监理、分包合同，并签订了安全生产协议。禾润公司明确了荆州区海伦堡玖悦府项目施工工程主要管理人员，相关安全管理人员具备相应资质，制定了安全生产相关管理制度和操作规程。海润房地产公司明确了荆州区海伦堡玖悦府项目现场负责人，明确了安全管理职责。华大公司明确了荆州区海伦堡玖悦府项目监理与相关服务监理组人员及职责，编制了《安全生产监利实施细则》及《监理实施细则》。 （四）事故发生经过 2023年10月19日，荆州市建设工程质量安全监督站对海伦堡玖悦府项目下达停工整改通知后，现场开始停工整改。11月12日下午，同辉公司建筑架子工班组长曹华勇安排万汉波组织外架班组对4#楼、5#楼楼层临边防护及外架整改。由于整改所需的钢管不够，而3#楼的施工已基本完成，11月13日，万汉波到3#楼拆卸楼梯临时扶手及电梯井水平防护钢管，准备将钢管运至4#楼，用于楼层临边防护及外架整改。9时50分左右，当万汉波拆卸到3#楼23层电梯井水平防护钢管时，不慎从23层电梯井跌落至电梯井底。工友徐群芳听到响声后立即拨打120。10时左右，120急救车到现场，10点05分左右，安全员曾青春带领施工人员董剑林、洪浩、苏文龙、欧成将万汉波抬出3#楼，120医务人员抢救后，宣布死亡。 （五）事故现场情况 事发地点为荆州区海伦堡玖悦府项目3#楼电梯井内，该项目位于荆州市荆州区郢城镇复兴大道与荆州大道交汇处。 事发时，万汉波不慎从3#楼23层电梯井跌落至电梯井底。3#楼23层电梯井防护被拆卸，3#楼23层电梯井水平防护钢管、脚手架、脚手板被破坏，3#楼楼梯临时扶手已拆卸至23层。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 万汉波（死者），男，汉族，1986年1月10日出生。 事故共造成直接经济损失152万元。主要包括死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项费用，无其他经济损失。 （七）当天天气情况 2023年11月13日，阴转晴，最高温度12℃，最低气温4℃，东北风2级。 二、事故应急处置及评估情况 （一）应急救援处置情况 2023年11月13日上午9时50分左右，同辉公司辅助工徐群芳拨打了120急救电话。10时左右，救护车到达现场，医务人员紧急抢救，于10时5分宣布万汉波抢救无效死亡。事故发生后，禾润公司、同辉公司与相关单位共同成立应急小组，采取了现场管控措施防止二次事故发生；立即组织人员对电梯井内坠落者进行救助。事故发生后，相关公司成立了善后处理小组，开展安抚沟通工作，于11月17日与家属达成协议，11月18日，死者遗体火化。 （二）事故信息接报及响应情况 事发时，项目安全员曾青春在叠墅区巡逻，于9时50左右听到现场传来声响，立即赶至3#楼现场了解情况，发现万汉波跌入电梯井，随后立刻联系项目其他同事参与现场救援，并立即上报项目经理何佳。10时20分左右，何佳向公司区域总经理周迪汇报；10时14分，华大公司总监杜其睿将事故情况上报荆州市建设工程质量安全监督站。 （三）应急处置评估 事故善后处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 建筑架子工万汉波安全意识薄弱，安全知识欠缺，在进行拆卸3#楼23层电梯井水平防护的高处作业时，未将安全带挂在固定的挂点上，不慎从电梯井跌落，导致事故发生。 （二）间接原因分析 1. 同辉公司作为分包单位，施工安全管理存在重大隐患。一是安全培训教育落实不力。未对施工人员万汉波进行安全教育培训。二是安全管理存在缺陷。同辉公司安全员毕磊不清楚安全管理职责，毕磊于2023年10月15日变更到海伦堡玖悦府项目任安全员，未办理人员变更手续，到事故发生时仍不清楚工地安全情况，存在不履职情况。三是特种作业管控不到位。未认真检查特种作业人员是否经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书。架子工同班组人员李勤执业资格证为建筑架子工证，证号：鄂D022020000054，于2023年9月27日过期，事故发生时证书已经过期，公司仍然安排其进场作业。 2. 禾润公司作为总包单位对施工人员管理不到位，对现场安全管理不到位。一是封闭管理存在漏洞。施工现场未完全封闭，门禁管理存在问题，对进场施工人员未进行打卡登记管理，人员随意进入施工区域。二是停工现场管理不到位。对停工期间施工现场安全管理存在漏洞，未编制停工期间的安全管理方案，安全员巡视无值班交底、无交班记录。事故发生时未对3#楼进行巡视，未发现3#楼有施工人员进行高空作业。三是本质安全落实不力。未在高空作业区域提供可靠的安全带挂点。四是安全管理人员配备不到位。施工现场关键岗位人员安全员更换未办理手续，2名安全员离职后未按要求补充配备，施工现场仅一名安全员，施工现场无足够的安全员进行安全管理巡视。 3. 华大公司作为监理单位，在对项目管理的过程中存在管理漏洞。事故当天无监理人员到3#楼进行巡视，未能发现3#楼有施工人员进行高空作业，未发现施工人员未正确系挂安全带。对施工单位2名安全员离职后无新安全员补充到项目的情况未督促整改，未审核分包单位特种作业人员资格证。 4. 海润房地产公司作为作为荆州区海伦堡玖悦府项目建设单位，对施工现场的管理存在漏洞，未能督促参建各方落实现场施工安全管理。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1. 同辉公司安全生产主体责任履行不到位，安全生产教育培训工作不到位，未对劳务人员万汉波进行安全教育培训，违反了《湖北省安全生产条例》的规定。不具备法定的安全生产条件，安全管理人员不具备相应的安全生产知识和管理能力，不清楚事故现场安全情况，对安全生产进行现场监督检查不到位，违反了《湖北省安全生产条例》和《建设工程安全生产管理条例》的规定。未编制生产安全事故应急救援预案，违反了《湖北省安全生产条例》的规定。特种作业证书过期后仍安排进场作业，违反了《建设工程安全生产管理条例》的规定。 2. 禾润公司对施工人员管理不到位，对现场安全管理不到位。施工现场未完全封闭，对进场施工人员未进行打卡登记管理，违反了《建设工程安全生产管理条例》和《建筑施工安全检查标准JGJ59》的规定。事故发生时未对3#楼进行巡视，未发现3#楼有施工人员进行高空作业，违反了《建设工程安全生产管理条例》的规定。安全员更换未办理备案手续，2名安全员离职后未按要求补充配备，违反了《湖北省建设项目施工现场从业人员配备管理办法（试行）》（鄂建文〔2022〕12号）的规定。未在高空作业区域提供可靠的安全带挂点，违反了《安全生产法》的规定。 3. 华大公司作为监理单位对作业现场安全管理不到位，对施工现场巡视不到位，未能发现并及时制止违规行为。事故当天无监理人员到3#楼进行巡视，对施工单位安全员配备不足的情况未督促整改，违反了《建设工程安全生产管理条例》的规定。 4. 海润房地产公司对施工现场的管理存在疏忽，未能督促参建各方落实现场施工安全管理。 （二）有关监管部门履职情况 2013年10月8日，荆州市建设工程质量安全监督站对海伦堡玖悦府二期项目下达安全隐患限期整改通知书，建议立即停工整改。鉴于该项目整改落实不到位等情况，10月19日，荆州市建设工程质量安全监督站又对其下达了房屋市政工程施工停工整改通知书，并督促现场进行全面停工整改。此后，荆州市建设工程质量安全监督站分别于10月24日、11月2日、11月9日三次对施工现场进行监督，发现安全隐患仍未整改到位。事故发生时，海伦堡玖悦府二期项目仍处于停工整改阶段。2023年度，荆州区郢城镇政府到海伦堡玖悦府二期项目检查安全生产工作3次。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 万汉波，男，同辉公司建筑架子工，安全意识薄弱，安全知识欠缺，在进行拆卸3#楼23层电梯井水平防护的高处作业时，未将安全带挂在固定的挂点上，不慎从电梯井跌落，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。 （二）建议追究事故单位责任人员 1.何XX，男，禾润公司项目经理。现场安全管理不到位，未保证施工现场本质安全，未组织好现场安全隐患排查治理工作，对事故发生负有责任。责成荆州区应急管理局依据《安全生产法》相关规定给予行政处罚。 2.易XX，男，同辉公司主要负责人。现场安全管理不力，未落实员工安全教育培训，未组织编制生产安全事故应急救援预案，未开展隐患排查，未及时发现员工违规行为，对事故发生负有责任。责成同辉公司依据公司相关规定给予处理。 3.毕XX，男，同辉公司安全员。未做好现场安全管理，未及时制止员工违规行为，不具备相应的安全生产知识和管理能力，对事故发生负有责任，责成同辉公司依据公司相关规定给予处理。 4.杜XX，男，华大公司项目总监，对作业现场安全管理不到位，对施工现场巡视不到位，未能发现并及时制止违规行为，对施工单位安全员配备不足的情况未督促整改，对事故发生负有责任，责成华大公司依据公司相关规定给予处理。 5.高XX，男，海润房地产公司项目负责人，对施工现场的管理存在疏忽，未能督促参建各方落实现场施工安全管理，对事故发生负有责任，责成海润房地产公司依据公司相关规定给予处理。 （三）建议事故责任单位处理意见 禾润公司作为施工单位，安全生产主体责任履行不到位，对施工现场管理不到位，未保证施工现场本质安全，未配备足够的安全管理人员，未及时纠正作业人员的违规作业行为。对事故发生负有责任。责成荆州区应急管理局依据《安全生产法》相关规定给予其行政处罚。 （四）其他建议 荆州市建设工程质量安全监督站未认真落实行业安全监管责任，对建筑工程领域安全生产工作重视不够，虽对存在安全隐患的建设项目下达停工整改通知，但对事发项目事发前存在综合风险分析不足，导致督促对所辖区域内的在建工程项目安全监管责任落实缺乏更加完善的方法和手段，责成其向荆州市住建局作出书面检查并抄报荆州市安委会办公室。 荆州区郢城镇政府未认真落实属地安全监管责任，虽对该项目多次开展安全检查，但检查流于形式，属地生产安全事故应急救预案未结合本地实际情况制定，对事发项目存在的安全本质风险辩识不足，对辖区工程领域安全生产监管不到位，督促辖区企业履行安全生产责任不到位，责成其向荆州区安委会作出书面检查并抄报荆州市安委会办公室。 六、事故整改和防范措施 为认真吸取该事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和安全生产薄弱环节，强化企业安全生产管理，促进安全健康发展，提出如下措施建议： 涉事企业应深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，举一反三，查漏补缺，进一步落实各方安全职责。 （一）禾润公司要全面落实施工单位安全生产主体责任。完善安全管理人员的配备，加强现场安全巡查，组织有关人员全面开展生产安全隐患排查整治，加强对对特种人员持证上岗及高处作业情况的检查，进一步落实全员安全生产教育和培训工作。 （二）华大公司要履行建筑工程安全生产管理法定职责，在实施中要进一步提高、落实对施工现场安全的巡视，及时发现施工现场的安全隐患，制止违章作业。要强化对施工单位安全管理人员配备和履职，对分包单位特种作业人员的持证上岗的检查。 （三）海润房地产公司作为建设单位应全面履行各项职责，督促参建各方完善安全责任体系、制度，加强对人员的管理，加强对施工现场参建各方安全生产责任落实的督导。 荆州市建设工程质量安全监督站要汲取事故教训，严格落实行业监管责任。要进一步明确责任，探索工作方法，加强对安全监管人员的安全教育和培训，提升执法能力和水平，强化安全执法检查；要针对此次事故要制定切实有效的专项方案并组织落实，全面压实相关单位安全生产主体责任。 荆州区郢城镇政府要切实落实属地安全监管责任，督查检查要细致、深入，要结合本地实际情况修订生产安全事故应急救预案，强化辖区工程领域安全生产监管，督促辖区企业履行安全生产主体责任。 扫一扫在手机上查看当前页面 $ ) 打印| 关闭 相关链接 相关文档 相关图片 相关音频 相关视频 相关附件 荆州市应急管理局主办荆州新闻网承办 地址：荆州市沙市区北京西路440号 联系电话：0716-881