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荆州市应急管理局 政府信息公开 $ ) 您现在的位置：信息公开 安全事故调查报告 索引号： MB1889016/2024-00082 发布单位： 荆州市应急管理局 发文日期： 效力状态： 有效 主题分类： 安全生产监管 发文字号： 无 荆州经开区荆州市恒泰新型建材有限公司“11·5”一般机械伤害事故调查报告 发布时间： 2024-03-05 10:26 2023年11月5日11时50分左右，荆州经开区荆州市恒泰新型建材有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡。 事故发生后，市委市政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号），成立市政府荆州经开区荆州市恒泰新型建材有限公司“11·5”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），组长由市应急管理局主要负责人担任，成员由市纪委监委、市公安局、市总工会、荆州经开区相关人员担任，并聘请专家参与调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证，经专家技术鉴定、综合分析，认定事故性质，查清事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查清相关单位和人员责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故主要教训，提出整改和防范措施。 经调查认定，荆州经开区荆州市恒泰新型建材有限公司“11·5”一般机械伤害事故是一起员工违规作业，企业管理不到位，相关部门监管不到位导致的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况 荆州市恒泰新型建材有限公司 (以下简称“恒泰公司”)，成立于2008年06月27日，法定代表人为何朝法，类型为股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），住所为荆州开发区沙市农场向阳路以东，注册资本为壹仟万圆整，成立日期为2008年06月27日，营业期限为长期，统一社会信用代码为914210006764615950；营业时间为长期，经营范围包括蒸压加气混凝土砌块生产、销售。 （二）事故发生单位安全管理情况 恒泰公司未建立健全并落实安全生产责任制，未组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。 （三）事故发生经过 事发前，恒泰公司处于非生产状态，仅有一部分员工在公司进行清洁、维护等工作，恒泰公司发现废浆罐底部存在漏点，维修组准备利用周末休息时间进行电焊补漏的维修处理。2023年11月5日上午11时30分左右，在未通知恒泰公司管理人员的情况下，维修组组长王家桂和维修人员王长安开始开展废浆罐底部电焊补漏维修工作，所采用的电焊机型号为BX1-315。维修时，王家桂通过铝梯下到废浆罐底部，对废浆罐漏点周围进行清理。11时40分左右，王家桂叫王长安到车间外的修理房拿一小块铁板作为电焊补漏材料。11时45分左右，在同一车间工作的雷必元在出事地点约5米远听到废浆罐罐底有异响，于是呼喊王长安，王长安赶到现场，看到了废浆罐里面有一顶安全帽，有一只套鞋散落在旁边，由于光线比较暗，没有看清王家桂具体状态，随即王长安奔跑到30米外拉掉总闸，返回出事地。同时黎孔春也赶到现场，王长安和黎孔春一起下到废浆罐罐底，看到王家桂倒在罐底，会同雷必元、付传中将王家桂从废浆罐内拉上来，对他进行了简单的心肺复苏，12时02分左右付传中拨打120急救电话，何国在拨打110报警电话，随后120救护车和公安人员到达现场，医生对王家桂进行现场抢救，抢救无效后宣布死亡。 （四）事故现场情况 事发地点为恒泰公司切割车间内，事故发生时王家桂正在进行废浆罐罐体电焊补漏工作。涉事设备为恒泰公司废浆罐（含搅拌机），型号为Y123S-4，如图1所示。废浆罐内安装有通过电机驱动的搅拌桨，电机功率为5.5kW，废浆罐边安装有电机驱动的浆泵，浆泵开关和搅拌桨开关安装在同一个电气控制柜内，如图2所示。图3为废浆罐及搅拌桨相关尺寸，废浆罐为圆筒形，直径2m，搅拌桨直径1.4m，搅拌叶片高度1.25m。涉事废浆罐的搅拌机处于非工作时间运行状态，其运行程序通过时间继电器控制，具体为搅拌机运转15秒(平均转速为24转/分)，停止30分钟，如此反复工作，防止泥浆凝固。图4为搅拌桨的控制继电器。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 王家桂（死者），男，1961年08月18日出生。 事故共造成直接经济损失78万元。主要包括死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项费用，无其他经济损失。 （六）当天天气情况 2023年11月5日，雨/多云，最高温度18℃，最低气温14℃，北风3级。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息报送及应急救援处置情况 2023年11月5日12时02分左右付传中拨打120急救电话，何国在随后拨打了110报警电话。12时10分左右，120救护车到达事故现场对王家桂进行抢救，抢救无效后宣布死亡。荆州经开区鱼农桥街道、窑湾派出所及相关部门组成协调专班，恒泰公司成立事故善后处理小组开展善后工作，确认王家桂死亡后，随即将死者王家桂遗体运至殡仪馆，通知死者家属处理相关善后事宜。11月17日，遗体火化。 （二）应急处置评估 事故善后处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 电焊补漏前，应由电工断电、拆线，但王家桂安全意识淡薄，维修前自行操作，误将浆泵开关当做搅拌桨开关，关闭了浆泵，而搅拌机仍然处于通电状态。搅拌机非工作时间运行模式为运转15秒，停止30分钟，如此反复。因此处于非工作时间运行模式的搅拌机在王家桂对废浆罐进行维修过程中按程序启动，导致王家桂被搅拌桨刮倒后伤重死亡。 （二）间接原因分析 恒泰公司安全生产管理存在漏洞。未建立健全全员安全生产责任制；缺乏系统的安全生产规章制度和操作规程；公司的安全生产教育和培训流于形式；未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，导致恒泰公司安全管理混乱，公司员工严重缺乏安全生产相关知识和安全生产意识，极大增加了发生安全生产事故的概率。恒泰公司总经理付国在、兼职安全员付传中均不具备扎实的安全生产专业知识和安全生产管理能力，不熟悉本人的安全生产职责，未能在本次维修的计划、审批及实施过程中履行本人的安全生产职责，未能发现并纠正违章操作行为。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 恒泰公司未建立健全并落实安全生产责任制，未组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对本单位安全生产工作的监督、检查流于形式。恒泰公司主要负责人和安全生产管理人员不具备相应的安全生产知识和管理能力。 （二）有关监管部门 荆州经济技术开发区经济发展局督导行业落实安全生产主体责任不仔细，组织开展重大隐患专项行动工作不深入，对事故单位监管存在疏漏。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 王家桂，男，恒泰公司维修人员王家桂，安全意识薄弱，安全知识欠缺，违规操作，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。 （二）建议追究事故单位责任人员 付XX，男，恒泰公司主要负责人，不具备相应的安全生产知识和管理能力，未建立健全并落实安全生产责任制，未组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执法局依据《安全生产法》第九十五条相关规定给予行政处罚。 （三）建议追究刑事责任人员 付XX，男，恒泰公司兼职安全员，未按照相关规定，组织员工的安全生产教育和培训；未组织开展危险源辨识和评估，制订相应的安全管理措施；未及时检查安全生产状况，排查生产安全事故隐患。不具备与所从事的生产经营活动相适应的安全管理资格和能力，对事故发生负有责任，其行为涉嫌犯罪，建议由荆州经开区综合执法局移交属地司法机关依法追究其刑事责任。 （四）建议事故责任单位处理意见 恒泰公司未保证全员安全生产责任制的落实，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，其主要负责人和安全生产管理人员不具备相应的安全生产知识和管理能力。对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执法局依据《安全生产法》第一百一十四条相关规定给予其行政处罚。 （五）建议追究党纪政纪责任人员 宋庆稞，荆州经济技术开发区经济发展局副局长，对行业领域安全生产管理不到位，未有效督促指导企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任，建议由荆州经开区纪工委提出处理意见。 （六）其他建议 荆州经济技术开发区经济发展局督导行业领域落实安全生产主体责任不力，组织开展安全生产大检查工作不扎实，对事故单位监管存在疏漏。责成其向荆州经济技术开发区安委会作出书面检查，并将行业领域整改情况报荆州经济技术开发区安委会。 六、事故整改和防范措施 为认真吸取该事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和安全生产薄弱环节，强化企业安全生产管理，促进其安全健康发展，提出如下措施建议： 涉事企业应深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，举一反三，查漏补缺，进一步落实安全生产主体责任。公司要牢固树立“安全就是效益”的意识，加强企业内部安全管理，建立健全本单位的安全管理机构，健全完善安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，企业各级各类人员要层层落实安全生产责任制，对各类作业按规范、标准加强监管，为作业人员配备符合规范要求的劳动防护用品，按照操作规程作业，防止生产安全事故。要严格落实员工安全教育培训，在公司基层班组，积极开展“班前会”活动，提升企业一线员工的安全意识。要结合公司综合应急预案，修订完善现场应急处置卡，并结合实际，根据行业规定，开展有针对性的应急演练，提升企业应急处置能力。 荆州经济技术开发区经济发展局要汲取事故教训，严格落实行业监管责任。要进一步明确责任，探索工作方法，增强监管力量，加强对安全监管人员的安全教育和培训，提升执法能力和水平；要深入推进重大事故隐患专项排查整治2023行动，强化安全执法检查；针对此次事故要制定切实有效的专项方案并组织落实，全面压实相关单位安全生产主体责任。 扫一扫在手机上查看当前页面 $ ) 打印| 关闭 相关链接 相关文档 相关图片 相关音频 相关视频 相关附件 荆州市应急管理局主办荆州新闻网承办 地址：荆州市沙市区北京西路440号 联系电话：0716-881