金平区石炮台街道汕头大学医学院口腔仿真头模实验室改造装饰项目“8·3”一般高处坠落事故调查报告
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1 金平区石炮台街道汕头大学医学院口腔仿真 头模实验室改造装饰项目“8·3”一般 高处坠落事故调查报告 2024 年 8 月3 日，位于汕头市新陵路 22 号的汕头大学医学 院口腔仿真头模实验室改造装饰项目发生一起高处坠落致 1 人 死亡的事故，直接经济损失人民币 110 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》（2021 年修订版，下同）、 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等 法律法规规定，2024 年 8 月 9 日，金平区人民政府成立了由区 政府分管领导任组长，金平公安分局、区应急管理局、区总工 会、石炮台街道派员组成的“汕头市金平区‘8·3’事故金平 区政府调查组”（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。 事故调查组聘请了安全生产专家参与调查，并邀请事故相关单 位深圳市汇健医疗工程有限公司属地政府深圳市南山区政府派 员参加调查。同时将成立事故调查组的批复抄送金平区纪委监 委。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效的原则，通过现场勘查、调查取证、询问笔录、专家鉴定论 证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡和直 接经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，并针对 事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故处理以及防范措施 未经允许，不得转载 2 建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）项目基本情况 涉事项目为汕头大学医学院口腔仿真头模实验室改造装饰 项目，业主单位为汕头大学医学院，项目内容为按业主需求将 一层杂物间、四层 401 教室等重点区域重新规划及完善使用功 能，保留一层杂物间、四层 401 教室原墙体空间布局，不破坏 原墙体结构及水电设施；此次改造装饰不破坏，不涉及原建筑 的结构安全性，在保留原结构的基础上，对设计范围内的平面 布局、墙身、天花重新布置。项目工期为 60 天。供应商必须具 备建筑工程施工总承包三级（或以上）或建筑装修装饰工程专 业承包二级（或以上）资质，且取得有效的安全生产许可证， 具备独立法人资质的施工企业。 （二）事故涉及单位概括 1.建设方 汕头大学医学院（以下简称“汕大医学院”）。该院位于广 东省汕头市新陵路 22 号；举办单位：广东省教育厅；登记机关： 广东省事业单位登记管理局；负责人：谭某瑞；有效期:2021 年 9 月 18日至 2026 年 9 月 17日；宗旨和业务范围：医学高等 教育、科学研究、开发利用和医学培训；统一社会信用代码： 12440000455861456K。 2.施工方 未经允许，不得转载 3 1.深圳市汇健医疗工程有限公司。该公司位于深圳市南山 区粤海街道沙河西路1809号深圳湾科技生态园一期2栋B座10 楼；法定代表人：张某真；企业类型：有限责任公司；成立时 间：2003 年 12 月 31 日；经营范围：一般经营项目是：投资兴 办实业（具体项目另行申报）；进出口业务（法律、行政法规、 国务院决定禁止的项目除外，限制的项目须取得许可后方可经 营）；清洗设备的技术开发和销售（不含专营、专控、专卖商品）； 环保产品、计算机软件的技术开发，净化技术开发；中央空调 清洁服务（不含限制项目，需资质的须取得有效资质证后方可 经营）；医院办公家具设计与销售。建筑材料销售。（除依法须 经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；制冷、 空调设备制造；制冷、空调设备销售。（除依法须经批准的项目 外，凭营业执照依法自主开展经营活动），许可经营项目是：三 类医用电子仪器设备，医用光学器具、仪器及内窥镜设备，医 用超声仪器及有关设备，医用激光仪器设备，医用高频仪器设 备，物理治疗及康复设备，医用磁共振设备，医用 X 射线设备， 医用高能射线设备，医用核素设备，临床检验分析仪器，手术 室、急救室、诊疗室设备及器具的生产、经营；二类医用核素 设备，物理治疗及康复设备，病房护理设备及器具，医用 X 射 线附属设备及部件，消毒和灭菌设备及器具的生产经营；医用 设备维修；建筑装修装饰工程、机电设备安装工程、建筑智能 化工程的设计与施工;净化工程设计、咨询、施工、维保、室内 未经允许，不得转载 4 装修装饰工程；医用气体工程；医用气体设备维修与保养；统 一社会信用代码：914403007576244483；持有建筑装修装饰工 程专业承包一级企业资质证书，证书编号：D244084462，有效 期为 2024 年 5 月 11 日至 2028 年 12 月 4 日；持有安全生产许 可证，证书编号：（粤）JZ 安许证字〔2023〕006259，许可范围： 建筑施工，有效期：2023 年 4 月 14日至 2026 年 4 月 14日。 2.张某忠，男，汉族，1968 年 12 月 29 日出生，江苏省广 陵区人，身份证号码：3210271968*******7，系汕头大学医学 院口腔仿真头模实验室改造装饰项目实际负责人，以个人名义 与深圳市汇健医疗工程有限公司签订《项目承揽协议》，雇佣李 某、杨某纪等人，负责汕头大学医学院口腔仿真头模实验室改 造装饰项目施工。未持有建筑施工、装饰装修工程及安全生产 相关资质证书。 （三）合同约定情况 汕头大学医学院通过委托第三方公司代理公开招标汕头大 学医学院口腔仿真头模实验室改造装饰项目，中标单位为深圳 市汇健医疗工程有限公司。2024 年 3 月 21日，汕头大学医学院 与深圳市汇健医疗工程有限公司签订《广东政府采购智慧云平 台 电 子 卖 场 装 修 工 程 定 点 采 购 合 同 》（ 合 同 编 号 ： HT-2024-03213385），合同总价款 595211.18元，合同履约期限 为 2024 年 3 月 21 日至 2024 年 5 月 20 日，合同约定双方安全 管理责任“甲方（汕大医学院）开工前应向乙方进行现场交底； 未经允许，不得转载 5 指派驻工地代表，负责合同履行。对工程质量、进度进行监督 检查，办理验收；协调有关部门做好现场保卫、消防等工作”“乙 方（深圳市汇健医疗工程有限公司）在施工期间应严格遵守《建 筑安装工程安全技术规程》、《中华人民共和国消防法》和其他 相关的法规、规范。由于乙方在施工生产过程中违反有关安全 操作规程、消防条例，导致发生安全或火灾事故，乙方应承担 由此引发的一切经济损失，现场所有的安全责任由乙方负责”。 项目实际开工日期为 2024 年4 月 7 日，为避免影响正常教学工 作，工程施工进度较慢，截至 8 月 3 日事故发生时项目仍在施 工。 2024 年 3 月30 日，深圳市汇健医疗工程有限公司在未告知 汕大医学院、未经汕大医学院同意的情况下，深圳市汇健医疗 工程有限公司法定代表人张某真与张某忠签订《项目承揽协 议》，将口腔仿真头模实验室改造装饰项目转包给张某忠负责施 工。《项目承揽协议》（项目责任书）第五条约定安全生产责任 “1、本工程项目的盈亏、劳动保护、工伤事故、安全事故、质 量事故、防火、文明施工等以及工程保险由乙方负责，乙方负 责落实相关措施和管理工作”。张某忠按暂定价 595211.18 元承 包（即：包人工、包材料设备、包施工机具、包质量、包工期、 包检测、包调试、包验收、包安全、包文明施工、包风险、包 保险费用、包与项目有关的费用、包应缴纳的一切税费等），与 汕头大学医学院、深圳市汇健医疗工程有限公司之间约定合同 未经允许，不得转载 6 总价款相同，深圳市汇健医疗工程有限公司从中计取 25000 元 管理费。张某忠雇佣李某、杨某纪等人，负责汕头大学医学院 口腔仿真头模实验室改造装饰项目施工。 （四）事故涉及的相关人员概况 1.杨某纪，事故死者，男，汉族，1966 年 10 月18 日出生， 江苏省广陵区人，身份证号码：5226271966*******8，系汕头 大学医学院口腔仿真头模实验室改造装饰项目木工，与张某忠 个人签订《劳务协议书》，从事装修安装工作，劳务期限为自2024 年 3 月 1 日至 2024 年12 月 31日止。 2.张某忠，男，汉族，1968 年 12 月 29 日出生，江苏省广 陵区人，身份证号码：3210271968*******7，系汕头大学医学 院口腔仿真头模实验室改造装饰项目实际负责人，组织人员进 行施工。 3.李某，男，汉族，1987 年 11 月 23日出生，湖南省宜章 县人，身份证号码：4310221987*******7，系汕头大学医学院 口腔仿真头模实验室改造装饰项目木工班组组长，与张某忠个 人签订《劳务协议书》，从事装修安装工作，劳务期限为自2024 年 3 月 1 日至 2024 年12 月 31日止。 4.邱某皓，男，汉族，1995 年 1 月23 日出生，深圳市福田 区人，身份证号码：4403011995*******8，2024 年 1 月 1 日任 命为深圳市汇健医疗工程有限公司主要负责人，全面负责公司 的日常运营管理，同时系汕头大学医学院口腔仿真头模实验室 未经允许，不得转载 7 改造装饰项目负责人。 二、事故发生经过和救援情况 （一）事故发生经过 事故现场未安装监控设备，仅有教学楼外侧二楼到楼下的 监控视频，无法直观看到整个事发过程，事故调查组通过察看 现场状况、技术勘验及询问在场相关人员，对事故发生经过进 行调查了解、充分讨论和综合分析，还原事故基本经过： 2024 年 8 月 3 日，根据工作安排，杨某纪负责 401 教室南 侧墙面基层处理，李某负责给 401 教室电箱装配线管。14时许 杨某纪在南侧墙面做基层处理，李某背对着杨某纪拼装灯带， 两人距离约 6、7 米，突然李某听到后方传来喊声，转过身周围 未看到杨某纪。根据监控视频，14 时 13 分 12 秒杨某纪已从教 学楼四层窗户外向下坠落，先腿部及臀部坠落到教学楼东侧空 地一轿车车顶，随后头部后仰着地。从监控视频看，14 时 13 分47秒李某从四层跑到楼下，看到杨某纪倒在教学楼东侧地面。 （二）事故救援情况 事发后，李某赶到杨某纪身边，汕大医学院两名学生在附 近听到声响到事发位置查看情况，协助救援并向学校保卫科报 告。学校保卫科接到学生报告后，立即赶到现场协助救援，救 援过程中杨某纪出现翻身、蜷缩大腿的情况。14时 22 分，李某 拨通 120 急救电话。14 时 28分，救护车抵达现场，将杨某纪送 往汕头市中心医院抢救。14 时30 分，李某打电话向实际施工负 未经允许，不得转载 8 责人张某忠汇报事故情况，张某忠要求李某立即将杨某纪送医 抢救。15时许，张某忠电话通知杨某纪的儿子阮某后，二人乘 坐当天航班从江苏扬州赶往现场。汕大医学院项目工作小组成 员余某得、陈某雄获悉消息后赶往汕头市中心医院，发现杨某 纪伤势过重。了解完杨某纪的伤情后，余某得、陈某雄二人折 返学校查看现场情况。16 时许，医生宣布杨某纪经抢救无效死 亡。18 时55 分，李某按照张某忠的要求拨打 110报案。 接报后，公安部门、应急管理部门、石炮台街道办事处及 属地居委立即赶到事故现场了解情况。金平区应急管理局、金 平公安分局石炮台派出所、石炮台街道办事处督促汕大医学院 及项目现场负责人要保护好现场环境，切实做好事故善后工作， 防止引发其他不稳定因素，同时要求涉事单位主动积极配合有 关部门开展事故调查处理工作。 （三）事故应急处置的评估意见 经评估，事发后金平区各级各相关部门、汕大医学院及时、 主动、有序开展应急救援工作，张某忠、李某等人及时组织将 伤者送至汕头市中心医院救治。事故现场应急救援处置及时、 方法得当，救援过程中未发生次生事故，善后工作处置有力有 效，未导致更大人员伤亡的财产损失，未引发社会不稳定因素。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故伤亡情况 事故造成 1 人死亡，死者杨某纪，男，汉族，1966 年 10 未经允许，不得转载 9 月 18 日出生，江苏省广陵区人，身份证号码：5226271966**** ***8，系汕头大学医学院口腔仿真头模实验室改造装饰项目木 工。 据汕头市金平区公安司法鉴定中心出具的《尸体检验报告》 （编号：2024144），对死者杨某纪的鉴定意见为“初步检验意 见：杨某纪的死因符合高坠致重型颅脑损伤死亡，为进一步明 确死因需对尸体进行解剖，并完善病理及理化等相关检验”。经 公安部门询问死者家属，死者家属表示对鉴定结果没有异议， 不需要法医对死者遗体做进一步解剖。 （二）直接经济损失 事故造成直接经济损失人民币 110 万元，主要用于对死者 家属的经济赔偿和善后处理事项等。 四、事故发生的原因和事故性质 根 据 《 生 产 过 程 危 险 和 危 害 因 素 分 类 与 代 码 》 （GB/T13861-2009），分别对事故相关的人为因素、物的因素、 环境因素和管理因素等要素进行分析，依据《企业职工伤害事 故分类》（GB6411）和公安司法鉴定部门的鉴定意见，综合考虑 起因物，引发事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，其事 故原因分析如下： （一）发生事故相关要素情况 1.作业时段天气情况 据汕头市气象台官方微博2024年8月3日6时发布的未来 未经允许，不得转载 10 24 小时天气预报：“陆地天气：晴间多云，西南风2～3 级，29～ 35℃。汕头附近海面：晴间多云，西南风 4～5 级阵风6～7 级。” 根据汕头气象台上述气象预报情况和事发场所情况，事故 调查组分析认定：当天自然天气对事发场所无明显影响。 2.现场勘察情况 事故发生地点位于汕头大学医学院教学楼四层 401 教室， 教室面积大约 200 平方米，事发现场正在进行室内装修改造， 由原阶梯教室改为口腔仿真头模实验室。死者坠落点为汕头大 学医学院教学楼四层 401 教室东侧窗户（如图 1 标注），着地点 为汕头大学医学院教学楼东侧地面，坠落高度约 12 米，一轿车 顶部被砸凹陷，事故发生时，涉事东侧窗户处于敞开状态。涉 事窗户宽85 厘米，高 140厘米，地面装修垫高后窗台距地面高 76 厘米，原窗罩因改造换新被拆除，未设置保护性围栏或防护 栏杆，现场未配置必要的劳动防护用具。 图1 窗户坠落点 未经允许，不得转载 11 综合市安全生产专家技术分析，事故调查组调查认定：该 教室装修因需要铺设排水管道及电气线路，地面较装修前垫高 约 14 厘米，改造后窗户最底边距地面高 76 厘米，事发时窗户 处于敞开状态，未采取防坠落措施，不符合《建筑施工高处作 业安全技术规范》（JGJ 80-2016）“4.2.5 墙面等处落地的竖向 洞口、窗台高度低于 800mm 的竖向洞口及框架结构在浇筑完混 凝土未砌筑墙体时的洞口，应按临时防护要求设置防护栏杆” 相关要求，存在安全隐患。 3.安全管理情况 （1）安全管理架构建立情况。深圳市汇健医疗工程有限公 司成立有质安部，对公司工程项目质量安全进行定期巡检和抽 检，但未承担整个公司的安全管理职责，也未配备专职安全生 产管理人员。深圳市汇健医疗工程有限公司设置安全生产管理 机构或者配备专职安全生产管理人员不到位。 （2）准入合规审查情况。张某忠未持有建筑施工、装饰装 修工程及安全生产相关资质证书，不具备装修施工相应资质， 且并非具备独立法人资质的施工企业。深圳市汇健医疗工程有 限公司未审查张某忠相关资质证明，在未告知汕大医学院、未 经汕大医学院同意的情况下，将项目发包给不具备安全生产条 件和相应资质的个人。 （3）安全生产规章制度制定情况。深圳市汇健医疗工程有 限公司有制订安全生产标准化管理制度汇编，包括安全教育培 未经允许，不得转载 12 训制度、劳保用品管理制度、安全检查与隐患排查治理制度等 规章制度。 （4）安全教育情况。根据深圳市汇健医疗工程有限公司提 供的安全教育记录表，李某、杨某纪等人有参加安全教育共 56 学时。根据张某忠提供的班前安全交底（教育）表，自2024 年 7 月 2 日以来每日施工前班组长李某都有对杨某纪等施工作业 人员进行交底，交底内容为一般性安全要求及特殊针对性安排 及措施。深圳市汇健医疗工程有限公司、张某忠有对从业人员 开展安全教育和安全交底。 （5）日常安全管理情况 项目管理方面。深圳市汇健医疗工程有限公司与汕大医学 院《广东政府采购智慧云平台电子卖场装修工程定点采购合同》 （合同编号：HT-2024-03213385）附件中项目负责人张某、专 职安全生产管理人员李某轩签订驻场承诺书，因项目转包给张 某忠，公司未安排两人驻场履行职责。2024 年 4 月 1 日公司变 更项目负责人为邱某皓，未指定专职安全生产管理人员，邱某 皓实际未驻场履行职责，根据《项目承揽协议》现场施工安全 等工作全权交给张某忠管理。深圳市汇健医疗工程有限公司未 派驻该项目的安全生产管理人员，派驻的项目负责人未对该工 程的施工活动进行组织管理，将工程转包给张某忠，由张某忠 全权组织施工管理。 邱某皓作为项目负责人，未具备项目负责人安全生产考核 未经允许，不得转载 13 合格证书、建造师等相应执业资格资质，实际未驻场汕大医学 院项目，未对该工程的施工活动进行组织管理。 现场管理方面。事故调查组现场勘察发现施工现场未进行 定置管理，工具设备、施工材料无定点摆放；现场临时用电作 业不规范，电缆线路未按要求采取架空或沿墙角、地面敷设， 分配电箱未做线路标记；临近窗口未采取防护措施等情况，存 在安全隐患。自项目2024 年 4 月 7 日开工以来，深圳市汇健医 疗工程有限公司质安部共检查该项目 1 次，发现问题隐患 5 项， 其中临电用电线缆随地铺设的现象仍然存在。施工现场涉事窗 台经地面改造垫高后，离地仅76 厘米，原窗罩因改造换新拆除， 拆除期间未设置保护性围栏或防护栏杆，存在安全隐患，深圳 市汇健医疗工程有限公司未及时发现并消除安全隐患；公司主 要负责人邱某皓督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未 及时消除安全隐患。 项目日常有形成施工日志，施工日志中未有关于安全生产 管理的相关记录，张某忠亦未能提供日常巡查记录。据视频监 控显示及事故调查组现场勘察，杨某纪坠落时未佩戴安全帽， 违反了班前安全交底“进入施工现场必须戴好安全帽”的要求。 张某忠资金投入不足，未提供劳动防护用品发放记录，临近窗 口未采取防护措施。 综上，事故调查组调查认定： 一是深圳市汇健医疗工程有限公司未审查张某忠相关资质 未经允许，不得转载 14 证明，在未告知汕大医学院、未经汕大医学院同意的情况下， 将项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人。公司未 派驻项目安全生产管理人员，派驻的项目负责人未对该工程的 施工活动进行组织管理，将工程转包给张某忠，由张某忠全权 组织施工管理。公司安全生产管理机构、专职安全生产管理人 员设置不到位。项目现场存在安全隐患，未及时发现并消除安 全隐患。 二是深圳市汇健医疗工程有限公司主要负责人、项目负责 人邱某皓。作为公司主要负责人，督促、检查本单位的安全生 产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。作为项目负责 人，未持有相应执业资格资质，未驻场对工程的施工活动进行 组织管理，现场施工安全等工作全权交给张某忠管理。 三是项目承包人张某忠，系个人经营的投资人，安全生产 资金投入不足，未取得相关施工作业资质，违规承包施工作业 项目，未提供劳动防护用品发放记录，临近窗口未采取防护措 施。 （二）事故直接原因 2024 年 8 月 3 日，根据当天施工内容，杨某纪对墙面做基 层处理，事发时教室南面墙壁正在做封板的前期处理，封板前 需要将木条固定在墙面，固定木条之前需要先固定白色木块（如 图 2）。人字梯离窗边约2 米距离，气枪放在防火门前，窗沿上 放有工具（钉枪）及白色木块，防火门右侧木条固定完成，左 未经允许，不得转载 15 侧靠窗区域已固定好 2 块白色木块。涉事窗户处于敞开状态， 未起到防护作用，原窗罩被拆除且未做保护性围护或栏杆。 图2 施工墙面图 事发现场无监控、无直接目击证人，无法直接还原事发过 程。从防火门右侧区域木条固定完成及人字梯位置摆放位置， 结合窗边工具、材料摆放及墙面靠近窗台左下区域未完成的白 色木块作业内容（见图 3），推断事发时杨某纪可能使用钉枪在 防火门左侧靠窗区域固定白色木块作业，不排除杨某纪安全意 识不足，贪图方便未使用人字梯，存在直接站在窗台上作业的 可能性。 未经允许，不得转载 16 图3 事发时可能作业区域 另外，涉事窗户外飘沿掉有一块白色木块（见图4），与封 板所用白色木块的形状、材料基本一致。不排除杨某纪安全意 识不足，为捡拾掉落在飘沿处白色木块，翻越涉事窗户至外飘 沿拾取白色木块，忽视了因施工的教室地面垫高与教室外飘沿 存在落差不同的情况（高度差约 50 厘米），杨某纪在翻越窗外 时没有站稳，坠落到楼下的可能。 未经允许，不得转载 17 图4 窗户外飘沿 综合尸体检验报告、市安全生产专家现场勘察及事故调查 组调查了解情况，事故直接原因分析如下： 2024 年 8 月 3 日，杨某纪正对南侧墙面做基层处理，处理 完防火门右侧墙面封板所需木条固定工作，在窗户敞开且无保 护性围挡、无个人防护措施的情况下，行至东侧涉事窗户，将 白色木块固定在墙面上。不排除杨某纪安全意识不足，贪图方 便未使用人字梯，直接站在窗台上作业的可能性。不排除杨某 纪安全意识不足，为捡拾白色木块，翻越涉事窗户至外飘沿拾 取白色木块，忽视了因施工的教室地面垫高，教室内外窗台距 离地面落差不同的情况（高度差约 50 厘米），杨某纪在翻越时 没有站稳，坠落到楼下的可能性。事发时杨某纪未佩戴安全帽 等劳动防护用品，坠落在车顶，随后头部后仰着地致重型颅脑 未经允许，不得转载 18 损伤死亡，是导致事故发生的直接原因。 （三）事故间接原因 1.深圳市汇健医疗工程有限公司，未审查张某忠相关资质 证明，在未告知汕大医学院、未经汕大医学院同意的情况下， 将项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人。公司未 派驻项目安全生产管理人员，派驻的项目负责人未对该工程的 施工活动进行组织管理，将工程转包给张某忠，由张某忠全权 组织施工管理。公司安全生产管理机构、专职安全生产管理人 员设置不到位。项目现场存在安全隐患，未及时发现并消除安 全隐患，是导致事故发生的间接原因之一。 2.邱某皓,作为公司主要负责人，督促、检查本单位的安全 生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。作为项目负 责人，未持有相应执业资格资质，未驻场对工程的施工活动进 行组织管理，现场施工安全等工作全权交给张某忠管理，是导 致事故发生的间接原因之二。 3.张某忠，作为项目承包人，系个人经营的投资人，安全 生产资金投入不足，未取得相关施工作业资质，违规承包施工 作业项目，未提供劳动防护用品发放记录，临近窗口未采取防 护措施，是导致事故发生的间接原因之三。 （四）事故性质 经调查分析，汕头市金平区“8·3”事故是一起一般生产 安全责任事故。 未经允许，不得转载 19 五、事故责任的认定以及有关处理建议 （一）建议不再追究责任的责任人员（1 人） 杨某纪，男，汉族，1966 年 10 月 18日出生，江苏省广陵 区人，身份证号码：5226271966*******8，系汕头大学医学院 口腔仿真头模实验室改造装饰项目木工。杨某纪安全意识不足， 违反班前安全交底要求，未正确佩戴和使用劳动防护用品，在 窗户敞开且无保护性围挡、无个人防护措施的情况下，在作业 过程中站在或擅自翻越窗台，坠落到车顶并头部后仰着地，导 致事故的发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第五十七条的规定，对事故负有直接责任。鉴于杨某纪本人已 在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）建议依法给予行政处罚处理的责任单位（1 家） 深圳市汇健医疗工程有限公司，未审查张某忠相关资质证 明，在未告知汕大医学院、未经汕大医学院同意的情况下，将 项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人。公司未派 驻项目安全生产管理人员，派驻的项目负责人未对该工程的施 工活动进行组织管理，将工程转包给张某忠，由张某忠全权组 织施工管理。公司安全生产管理机构、专职安全生产管理人员 设置不到位。项目现场存在安全隐患，未及时发现并消除安全 隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 四条、第四十一条第二款、第四十九条第一款和《中华人民共 和国建筑法》第二十八条的规定，对该起事故的发生负有责任。 未经允许，不得转载 20 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一） 项、第一百一十五条、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管 理部令第 14 号）第十四条第（二）项的规定，建议由金平区应 急管理局依法对其进行行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的责任人员（2 人） 1.邱某皓，男，汉族，1995 年 1 月23 日出生，深圳市福田 区人，身份证号码：4403011995*******8，系深圳市汇健医疗 工程有限公司主要负责人、汕头大学医学院口腔仿真头模实验 室改造装饰项目负责人，全面负责公司的日常运营管理。邱某 皓作为公司主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不 到位，未及时消除生产安全事故隐患。作为项目负责人，未持 有相应执业资格资质，未驻场对工程的施工活动进行组织管理， 现场施工安全等工作全权交给张某忠管理。以上行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项和《建设工 程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，对事故的发 生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第（一）项、第一百一十五条、《生产安全事故罚款处罚规定》 （应急管理部令第 14 号）第十九条第（一）项规定，建议由金 平区应急管理局依法对其进行行政处罚，并由深圳市汇健医疗 工程有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条 第二、三款以及《中华人民共和国公司法》有关规定进行处理。 2.张某忠，男，汉族，1968 年 12 月 29 日出生，江苏省广 未经允许，不得转载 21 陵区人，身份证号码：3210271968*******7，作为项目承包人， 系个人经营的投资人，安全生产资金投入不足，未取得相关施 工作业资质，违规承包施工作业项目，未提供劳动防护用品发 放记录，临近窗口未采取防护措施。以上行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十三条第一款的规定，对事故的发 生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条 第二款、第一百一十五条、《生产安全事故罚款处罚规定》（应 急管理部令第 14号）第二十一条第（一）项规定，建议由金平 区应急管理局依法对其进行行政处罚。 （四）有关部门的履职情况及处理建议（2 个） 1.汕大医学院，通过委托建成工程咨询股份有限公司代理 招标，中标单位深圳市汇健医疗工程有限公司，招标文件要求 供应商具备建筑工程施工总承包三级（或以上）或建筑装修装 饰工程专业承包二级（或以上）资质，且取得有效的《安全生 产许可证》，具有独立法人资格的施工企业。2024 年 4 月 7 日， 汕大医学院同深圳市汇健医疗工程有限公司召开项目开工会 议，同时进行现场交底，提出施工方落实按图施工，做好施工 现场安全措施，加强施工现场安全巡视等安全要求。针对项目 管理，汕大医学院成立了工作小组对项目进行日常监管，由总 务处相关工作人员组成，建立项目建设方、施工方双方微信群， 每日上传施工进度，通过微信群对施工存在的问题进行沟通讨 论。但汕大医学院未及时发现深圳市汇健医疗工程有限公司将 未经允许，不得转载 22 项目违规转包给不具备安全生产条件和相应资质的个人，对深 圳市汇健医疗工程有限公司项目负责人、安全生产管理人员实 际未驻场履职的情况失察，暴露出汕大医学院在项目的安全管 理和巡查检查上仍有不足，在履行建设单位监督职责上力度不 够。建议责令汕大医学院对相关工作人员及内设机构进行批评 教育，若项目监管过程中干部存在失职、失责的情况，按照干 部管理权限对其进行处理，督促监管机构加强项目后续施工的 安全监管，将批评、处理结果以书面形式报告区安委办和上级 主管部门。 2.石炮台街道办事处，2024 年 1-11 月间，石炮台街道党 工委、办事处开展学习、部署安全生产工作共10 次，并多形式 开展安全生产、消防安全宣传，2024 年石炮台街道办事处共开 展生产安全培训 6 场、宣传教育活动 9 场、专项夜巡 8 次，排 查各类场所 310 家，其中 61 家场所存在一般隐患，均督促其整 改完毕。其中，街道办事处、属地社区到汕头大学医学院开展 食品安全、燃气安全、安全生产等方面检查共 3 次，但由于汕 大医学院未主动向街道办事处、属地社区报备项目相关情况， 且涉事项目为教室室内装修，不易察觉，街道未能及时掌握辖 区施工项目情况，未针对施工项目进行巡查管理，建议石炮台 街道办事处后续及时跟进涉事项目施工情况，加强对辖区内在 建工地的排查力度，并将相关情况抄送区安委办。 （五）其他建议 未经允许，不得转载 23 针对事故调查组现场勘查发现的施工现场未进行定置管 理，工具设备、施工材料无定点摆放；现场临时用电作业不规 范，电缆线路未按要求采取架空或沿墙角、地面敷设，分配电 箱未做线路标记；临近窗口未采取防护措施等情况，建议石炮 台街道、汕头大学医学院跟进后续整改。 若发现该事故涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立进行调查 处理。 六、事故防范和整改措施 （一）深圳市汇健医疗工程有限公司，要深刻认识安全生 产规章制度对企业安全生产管理起到的基础和保障作用，全面 梳理、审查公司规章制度制定和执行情况，进一步优化企业安 全生产规章制度体系，强化安全生产规章制度落实执行力度， 设立安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，除监 管工程项目的安全生产管理外，还应对公司层面的安全生产管 理履行职责。建立承包商准入资格、资质审查制度，严格承包 商准入审查，确保承包商具备承包工程项目对应的法律、行政 法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件及相应资 质。公司设立项目负责人、专职安全生产管理人员应按照国家 法律法规要求，由具有法律法规规定的执业资格的人担任，并 督促其落实岗位职责，严禁出现管理缺位的情况。深圳市汇健 医疗工程有限公司要解除与张某忠之间的承包关系，由公司负 责该项目的施工或报请建设单位同意，在法律法规允许的范围 未经允许，不得转载 24 内进行发包。 （二）张某忠，要认真吸取事故教训，落实安全生产主体 责任，加强施工现场安全管理。举一反三开展日常安全生产隐 患排查，及时发现并消除事故隐患，如实记录隐患排查治理情 况。加强施工作业人员安全生产培训，明确施工作业流程、熟 悉掌握操作规程和各项安全防护措施，提高作业人员的安全意 识。检查从业人员配备劳动防护用具情况，为从业人员提供符 合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，督促从业人员正确 佩戴必要的劳动防护用品，做好施工作业个人防护措施。 （三）汕大医学院，要主动向属地街道、社区报备在建项 目相关情况，积极配合有关部门、属地街道、社区安全生产监 督检查工作。加强对项目现场施工管理，充分发挥建设单位的 协调管理能力，与承包单位召开双方会议，强调安全生产驻场 管理、工程分包注意事项，严格审查入场施工人员身份，严禁 承包单位未经建设单位审批，擅自分包的行为，严禁承包单位 将项目分包不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个 人。应加强对在建项目的安全巡查，监督承包单位有关人员现 场履职情况，监督施工现场安全管理情况，带头形成浓厚的安 全生产氛围，并如实记录巡查检查情况，促使承包单位、施工 单位落实各项安全措施。 （四）石炮台街道办事处，要充分落实区委、区政府关于 安全生产工作部署，结合安全生产治本攻坚三年行动，深化排 未经允许，不得转载 25 查整治，建立隐患排查治理长效机制，督促生产经营单位建立 自查自改常态化机制，提升安全常态化水平。要深化宣传培训， 开展生产经营单位主要负责人安全生产教育培训，坚守安全红 线，远离危险底线，提升安全意识形态水平。要深化精准防控， 抓牢重点领域、重点行业、事故发生单位的安全监管，攻坚克 难、有的放矢，提升事故隐患防控水平。要将涉事项目纳入监 管，动态掌握项目情况，及时跟进涉事项目后续施工管理，切 实把坚持人民至上、生命至上融入到日常安全生产监管工作中， 抓意识、抓行动、抓成果，抓实抓细抓出成效，推动全区安全 生产形势平稳向好。 未经允许，不得转载