蓬江区荷塘镇“9·16”火灾事故调查报告
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蓬江区荷塘镇“9·16”火灾事故调查报告 一、事故发生时间：2021 年 9 月16 日上午11 时 30分左右 二、事故发生地点：江门市蓬江区荷塘镇唐溪工业区的霁虹 公司出租的仓库内 三、事故发生单位：戴某（个人） 四、事故类别：火灾 五、事故伤亡人员情况：无 六、 事故直接经济损失：约 250万元 七、 事故基本情况： （一） 相关单位和个人的基本情况： 1.业主：廖某平，男，是事发厂房的业主。 2.首租方：江门市霁虹涂料化工有限公司主要负责人黄某富， 现在在中山上班。 霁虹公司实际控制人黄某富于 2005 年 2 月28 日向廖某平租 赁办公楼及厂房，厂房面积约为 1600 平方米，用作生产、经营、 贮存化工产品的场所，双方签署有《办公楼租赁合同》和《厂房 租赁合同》。2019 年12 月霁虹公司危险化学品生产因环保不达标 而被关停，关停后该公司的生产设备已被拆除，车间和仓库的物 料已清空，水电已处于停用状态。该公司的危险化学品安全生产 许可证已于 2020 年8 月 27 日到期失效。随后霁虹公司将原厂房 简易划分分三个单元租给两家企业和戴某个人作仓库使用（如图 一、图二），其中周某昌(深圳市德昌盈科技有限公司)于 2021 年 8 月15 日租用位于原厂房前部靠办公楼一侧，面积为632m 2 ；佛山 市宏发邦化工有限公司租用位于原厂房后部，面积为900m 2 （具体 起租时间不详）；戴某（个人）于 2021 年 8 月31 日租用位于原 厂房后部与围墙之间搭建的简易棚，面积为100m 2 ，两家企业和戴 某个人租用仓库后均存放了部分危险化学品及化工物料。 3.承租方：戴某，男。 戴某于2021年8月31日向霁虹公司承租面积为100m 2 的场地， 用作存放危险化学物品仓库，双方签署有《物业租赁合同书》一 份，合同有效期：2021 年8 月 31 日起至2024 年 8 月 31日止，租 金为 6000 元/月，收租账户所有者为刘晓燕（刘晓燕是霁虹公司 主要负责人黄某富的妻子）。 4.操作人员：姜某，男。 姜某是戴某非固定的雇员，具体负责租赁仓库内物料的搬运、 分装管理。双方没有签订劳动合同，口头约定薪酬为 6000 元/月。 图一：位于唐溪工业区内的霁虹公司所在位置分布图 图二：霁虹公司将原厂房分租后概况 （二）事故发生经过情况： 2021 年 9 月 16日早上，戴某向仓管员姜某说需要调拨出货， 要姜某调配绝缘油(又名三防漆，可用于电子线路版绝缘涂层，主 要配方是改性丙烯酸树脂和易燃溶剂等)。上午 11 时左右，戴某 和姜某在租用的仓库内一起将珠海长先新材料科技股份有限公司 出品的 90 公斤三防油倒入分散缸内，后又通过电动葫芦把重约 180公斤一桶的二甲苯吊起并一起倒入分散缸内，紧接着姜某用铁 棍将缸中的绝缘油和二甲苯进行分散搅拌。搅拌均匀后再用电动 葫芦把分散缸吊起，停放在三角支架上，通过分散缸底的阀门开 霁虹公司向廖某 平租赁的厂房，面 积约 1600m 2 戴某（个人）向霁虹 公司租赁的仓库，面 积 100m 2 佛山市宏发邦化工有限 公司向霁虹公司租赁的 仓库，面积约 900m 2 周某昌(深圳市德昌 盈科技有限公司)向 霁虹公司租赁的仓 库，面积 632m 2 关进行稀释后的绝缘油称重分装。当姜某把包装桶放在电子秤上 进行分装称重时发现电子秤显示屏异常，忽明忽暗，于是就关闭 分散缸底阀门，并向戴某说电子秤可能没电，然后去拿挂在墙上 的电排插来准备进行配电，戴某说不能在这里充电，于是姜某就 把电排插挂回墙上，这时放在电子秤上的包装桶口和漏斗之间 “砰”的一声就着起了明火（如图三），戴某见状马上跑到外面 找人协助，姜某则就近从墙边拿起一个手提式灭火器准备灭火， 但该灭火器失效，喷不出灭火剂来，姜某马上又去找了个推车式 灭火器，这时火势已经扩散至分散缸的缸口上，姜某用大剂量灭 火器也灭不了，就退到卷闸门外，再次向火源处喷洒灭火剂，但 已经控制不了火情（如图四）。这时火势向起火点周边及相邻原 生产车间蔓延，引燃主仓库及生产车间储存的物料。时约 12 时左 右，火势进一步蔓延波及贴邻的深圳市德昌盈科技有限、佛山市 宏发邦化工有限公司、嘉得乐公司的厂库房（如图五）。 图三：起火点位置 稀 释后 绝 缘 油包装桶 承 接分散 缸 三角架 电动葫芦支架 分散缸 图四：起火仓库（戴某仓库） 推车式灭火器 盛装易燃危险物品 的包装物 图五：火灾后霁虹公司厂库房及嘉得乐公司厂库房全景 （三）事故应急救援情况： 接到事故报告后，省级以下应急管理部门、江门市人民政府、 蓬江区人民政府、市生态环境局蓬江分局、市消防救援支队蓬江 区大队、市公安局蓬江分局、区总工会、荷塘镇人民政府、荷塘 镇应急办、荷塘镇人社所、荷塘派出所等单位有关领导赶赴事故 现场了解情况，并组织相关的善后处置工作。 经调查组了解核实，“9·16”火灾事故的起火时间为9 月 16 日11时30分左右，扑灭明火的时间为9月16日15时30分左右， 起火点位置为戴某厂距离西北墙 1.8 米、西南墙 5 米、电子秤上 方小油桶上的金属漏斗处，实际过火面积约 850 平方米，祸及覆 盖面积约 3000 平方米。此次火灾的扑救共有 26 辆消防救援车到 达现场、105名救援人员参与扑火处置。整个消防救援行动总体上 过程规范有效，没有引发社会舆论热点及扩大人员伤害、扩大事 故损失的情形。 事发当天，火灾事故肇事人员戴某、姜某已被公安部门控制 并由公安部门立案查处。 八、 事故原因及性质： 2021 年 9 月 16 日，江门市蓬江区荷塘镇，多云，最高气温 34℃，最低气温 27℃，平均气温 30.5℃，西风转微风﹤3 级，无 降雨。因此，排除因恶劣天气等自然灾害因素引发事故。 （一）事故的基本情况 1.戴某从珠海长先新材料科技股份有限公司购得三防油（又 名绝缘油），该三防油的主要成分是改性丙烯酸树脂和溶剂，固 含量为40%。 2.戴某和姜某把三防油用二甲苯稀释，比例达到 1：2，二甲 苯等易燃溶剂的数量占到三分之二（原三防油原液中亦含有易燃 溶剂，二甲苯和易燃溶剂的成分占比高达 70%以上）。 根据原国家安监总局的《危险化学品目录（2015 版）实施指 南（试行）》(安监总厅管三〔2015〕80号文)的第五点、三防油 主要成分均为列入《目录》的危险化学品，三防油稀释物中主要 成分质量比或体积比之和不小于 70%的混合物（经鉴定不属于危险 化学品确定原则的除外），可视其为危险化学品并按危险化学品 进行管理，安全监管部门在办理相关安全行政许可时，应注明混 合物的商品名称及其主要成分含量”。因此可视为进行危险化学 品生产。 3.在分散作业时，姜某并没有在分散缸上夹上静电夹进行静 电消除。 4.仓库里大部分的电气线路为非防爆电气线路，使用的电子 秤也不防爆，墙上插有非防爆的电排插座供其它用电设备使用。 5.事发时仓库内存有醋酸甲酯 10 桶（180KG／桶）、二甲苯4～ 5 桶（175KG／桶）、甲缩醛3～4 桶（170KG／桶）、绝缘油40～ 50桶（18KG／桶），合计大约 3～4 吨左右。 6.经现场调查，事发点在主仓库墙外搭建的简易棚。面积较 小，简易棚较矮，仓库的容积少，堆放物料较多，通风不良，在 稀释作业时容易造成二甲苯溶剂挥发出来的易燃气体积聚。 （二）事故原因 直接原因： 1.戴某贪图便利租用不符合生产、储存危险化学品安全条件 的仓库，存放、调配易燃危险化学品。 2.戴某和姜某进行绝缘油稀释调配时，未能有效消除分散缸 内物料溶剂搅拌积聚的静电，未能有效消除落差流动分装时溶剂 所积聚的静电。 3.事故当天气温高，危险化工物料存放、调配场所通风不良， 分散缸体口径大，散发的二甲苯溶剂蒸气浓度高，遇瞬间静电火 花引燃引爆溶剂蒸气产生明火。 间接原因 1.业主、首租方和承租方三者的安全管理责任缺失，业主、 首租方租而不管，承租方混乱组织生产经营活动。 2.首租方将不符合生产储存危险化学品安全条件的场所出租 给承租方作危险化学物品仓库使用。 3.调配作业人员安全意识浅薄，在安全条件不具备、作业环 境差、防静电等安全措施不落实的情况下违规进行危险化学品的 稀释分装作业。 4.属地巡查监管不到位，未能及时排查发现违规存放危险化 学品的隐患。 （三）事故性质： 经调查认定，蓬江区荷塘镇“9·16”火灾事故是一起一般生 产安全责任事故。 九、对事故责任单位和个人的处理意见： 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调 查处理条例》（国务院第493号令）《广东省安全生产条例》等法 律法规，经事故调查组调查分析，建议对事故相关责任单位和个人 作如下处理： 1.廖某平：作为业主，对在其所租赁出去的厂房上出现的从事非法生 产、储存危险化学品等的行为缺乏管控，未能及时发现、制止承租方的 违法违规行为，对事故负有管理责任。建议要求其依法承担相应的 赔偿等责任外，由江门市蓬江区应急管理局依据《中华人民共和 国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第 493 号）等有关规定，对廖某平个人进行行政处罚，并将其 物业租而不管引发事故及受到行政处罚的失信事实进行警示通 报。 2.江门市霁虹涂料化工有限公司主要负责人黄某富：作为仓 库首租方，将已被关停的危险化学品厂房进行改造再出租，且没 有与承租方签订安全协议，缺乏日常的监管和安全管理意识，对 事故负有管理责任。建议要求其依法承担相应的赔偿等责任外， 由江门市蓬江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等 有关规定，对黄某富个人进行行政处罚，并将其厂房随意分租而 不进行管控引发事故及受到行政处罚的失信事实进行警示通报。 3.戴某：在没有取得危险化学品经营许可证和危险化学品安全 生产许可证的情况下，私自进行危险化学品生产和经营活动，在 在安全条件不具备、作业环境差、防静电等安全措施不落实的情 况下，主导绝缘油的稀释分装作业，对事故的发生负有主要责任。 建议要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由市公安局蓬江分局 按照相关规定，追究戴某刑事责任。尚不够刑事处罚的，建议由 江门市蓬江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《危 险化学品安全管理条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第493号）等有关规定，对戴某个人进行行政处罚。 4.姜某：安全意识淡薄，在新岗位的操作规程不熟悉、安全 防护措施不落实的情况下，冒险进行绝缘油的稀释分装作业，对 事故负有直接责任。建议由市公安局蓬江分局按照相关规定，追 究姜某刑事责任。尚不够刑事处罚的，建议由江门市蓬江区应急 管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关规定，对姜某个 人进行行政处罚。 5.蓬江区应急管理局：对“9·16”火灾事故中存在危化行业 工作服务不到位，对荷塘镇危险化学品、化工安全管理工作督导 不力，建议由蓬江区安委会发函责令其作出反省检视，并强化服 务督导和上下联动的工作合力，进一步完善危化行业的管控。 6.荷塘镇人民政府：对“9·16”火灾事故中存在属地监管责 任悬空，对属地化工企业排查整治工作不严不实，巡查力度不够， 整治不到位，危化监管存在薄弱环节和盲区，建议由蓬江区纪委 监委审查调查和追责问责。 7.荷塘镇唐溪村村委会：对“9·16”火灾事故中存在“党建 +N 综合网格”属地责任和“打非治违”属地责任失位的行为，建 议由蓬江区纪委监委审查调查和追责问责。 另外，对“9·16”火灾事故中涉及深圳市德昌盈科技有限公 司、佛山市宏发邦化工有限公司私存部分危险化学品助燃火势的 情况，建议由江门市蓬江区应急管理局作延伸调查，从严查处其 涉及违法违规行为。 十、整改措施： 1.责令业主廖某平、霁虹公司、嘉得乐化工公司抓紧清理火 灾事故现场，防止次生伤害事故的发生，强化与环保部门的沟通 联系，防止出现污染环境的事件。 2.责令廖某平、黄某富对其所出租的物业进行隐患排查，防 止类似事故的发生。同时，荷塘镇要加强对辖区内企业出租方的 安全责任教育，出租方在出租合同上必须明确列明出租方和承租 方双方的安全责任。出租方应加强对承租方的监督检查，发现安 全问题要承租方及时跟进处置，防止出现业主管控失位的真空， 承租方要按国家相关的法律法规、标准规范的要求加强企业的安 全管理。 3.荷塘镇要加大对厂房出租市场的管理力度，重点理顺租上 租后安全管理责任出现真空的问题，并全面加强危险化学品生产、 经营领域各环节的安全管理，加大对非法生产、储存危险化学品 的执法力度。 4.荷塘镇要强化属地村居对辖区内进驻企业的巡查管控，督 促企业不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备 安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。同时，指导开展村 级工业集聚区安全隐患的排查，从本质上提升工业集聚区的安全 风险防控能力水平。 5.蓬江区应急管理局要在全区范围内加大对危化全行业的日 常监管，深入开展危险化学品专项整治工作，并加强危险化学品 行政许可和安全条件审查，增强做好安全生产工作的责任感和紧 迫感。同时，指导各镇政府、街道办事处制定年度检查计划，督 促辖区内各镇政府、街道办事处做好日常检查工作，针对危化品 生产、储存行业安全风险高的特点，重新做好分级管控责任的划 分，真正做到有效防范化解各类安全风险，全力保障人民群众生 命财产安全。