蓬江区杜阮镇“8.28”一般坍塌事故调查报告
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杜阮镇“8·28”一般坍塌事故调查报告 蓬江区政府事故调查组 2023 年 12 月 19 日 目录 一、事故发生时间............................P1 二、事故发生地点............................P1 三、事故发生涉及业主........................P1 四、伤亡人员情况............................P2 五、直接经济损失............................P2 六、相关基本情况............................P2 七、事故发生经过及应急救援情况..............P3 八、事故善后处理情况........................P4 九、事故现场勘查和调查情况..................P5 十、事故原因及性质..........................P6 十一、对事故责任单位的处理意见..............P7 十二、事故预防及整改措施建议................P8 — 1 — 杜阮镇“8·28”一般坍塌事故调查报告 2023 年 8 月 28 日，江门市蓬江区杜阮镇芝山大道 83 号春 景豪园紫荆三巷 5 号别墅发生一起一般坍塌事故（简称“8.28” 事故），造成 1 人死亡，1 人受伤。 为进一步查清事故原因和认定事故性质，按照市、区领导 指示批示精神，由区住建局、区应急局、区自然资源局、区城 市管理和综合执法局、杜阮镇等部门，会同岩土专家组成杜阮 镇“8·28”一般坍塌事故调查小组。 事故调查小组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，迅速开展各项调查工作。通过 调查取证，查明了事故经过、原因、应急救援和善后处置、人 员伤害和直接经济损失等情况，现将有关情况报告如下： 一、事故发生时间 2023 年 8 月 28 日上午 11 时 35 分左右 二、事故发生地点 江门市蓬江区杜阮镇春景豪园紫荆三巷 5 号 三、事故发生涉及业主：梁某某 — 2 — 四、伤亡人员情况 姓名 性别 年龄 籍贯 工种 伤害程度 陈某彬 男 49 贵州省 杂工 死亡 陈某 男 35 贵州省 杂工 受伤 五、直接经济损失 190 余万元。 六、相关基本情况 （一）基本情况 事故发生地位于江门市蓬江区杜阮镇春景豪园紫荆三巷 5 号别墅区域内，该别墅建设用地约 800 平方米，现场在原别墅 外正进行地下室扩建施工，扩建地下室面积为 270 平方米，造 价约 65 万元，扩建地下室的结构为钢筋混凝土结构。别墅业主 安排李某锋负责进行杜阮镇春景豪园紫荆三巷 5 号地下室扩建 施工，宋某为施工主管，其他杂工由李某锋、宋某召集排工。 （二）相关单位和个人的基本情况 1.业主：梁某某，是江门市蓬江区杜阮镇春景豪园紫荆三 巷 5 号的业主。 2.施工人：李某锋，以个人名义从事别墅商品房装修及改 扩建行业，无建筑施工方面资质。 — 3 — 3.施工主管：宋某，有从事建筑施工履历，无建筑施工方 面的职称或考核证书。 4.伤亡工人： 陈某彬(死者):49 岁，贵州省人，无正式单位的散杂工。 陈某（伤者）:35 岁，贵州省人，无正式单位的散杂工。 七、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 2023 年 8 月 28 日上午 8 点，杂工陈某和陈某彬等人按照李 某锋派工要求到春景豪园紫荆三巷 5 号别墅进行地下室内挖土 修整等工作，10 点 30 分后陈某等人在地下室内挖土，挖了约 80 公分厚土层后通知宋某到场指导，11 点 10 分，宋某到场后 指示陈某和陈某彬再往上挖厚 20 公分。11 点 30 分左右，陈某 和陈某彬再次进入地下室开挖土方，大约过了 5 分钟开挖处上 方的泥土突然坍塌，正在施工的陈某和陈某彬被塌落的泥土掩 埋。 （二）应急救援情况 事故发生后，宋某和另一名现场工人陈力迅速将陈某、陈 某彬两人从泥土堆内搬移到地下室内地面，宋某致电向李某锋 报告现场情况，李某锋 15 分后到达现场，对二人进行心肺复苏， 并拨打 120、119、110 寻求救援。医护人员到场后实施抢救， 于中午 13 点左右，其中一人（陈某彬）抢救无效死亡；另一人 — 4 — （陈某）受伤送往江门市五邑中医院救治。 陈某被医院诊断为：第七颈椎、第一胸椎右侧横突骨折； 右锁骨粉碎性骨折；右侧第二肋骨骨折；双肺挫伤；双侧创伤 性气胸；纵隔气肿；多发性骨盆骨折（双侧耻骨上支、左侧耻 骨下支及右侧耻骨联合骨折）；尿道损伤；皮肤挫伤；右膝骨 挫伤；左腓骨骨折等伤。经过治疗，其于 2023 年 10 月 12 日出 院。 八、事故善后处理情况 接到事故报告后，蓬江区政府、区应急管理局、区住建局、 杜阮镇政府、杜阮镇派出所等单位有关领导赶赴事故现场了解 情况，并组织开展相关的善后处置工作。经调查组了解核实， 事故的应急救援工作从事故发生到政府相关职能部门应急处置 的过程规范有效，没有引发社会舆论热点及扩大人员伤害、扩 大事故损失的情形。事故后施工方李某锋与死者家属达成调解 协议，支付人民币 162 万元，作为陈某彬的死亡及各项赔偿金； 针对伤者陈某，施工方李某锋已结付治疗费用 9 万余元以及后 续工伤赔偿 23 万元。 九、事故现场勘查和调查情况 1. 春景豪园紫荆三巷 5 号别墅于 2023 年 4 月 20 日在春景 豪园物业公司（广东海睿物业管理有限公司）进行了原有房屋 装修工程备案登记。装修内容包括泥水、木工、室内装修及阳 — 5 — 光房，并无登记地下室扩建内容。 2.现场脚手架使用竹质材料搭建，据春景豪园物业公司反 映，由于受脚手架遮挡影响，导致春景豪园物业在施工初始阶 段未能及时发现有地下室扩建情况。 3.春景豪园物业公司于 2023 年 8 月 14 日发现该工程存在 违建后马上发出装修整改通知书，要求其停工整顿。 4.李某锋、宋某在施工前未制定施工组织设计方案或专项 施工方案，也未对工人进行安全教育培训和安全技术交底。具 体施工过程中指导要求工人由下往上开挖土方。 5.地下室扩建作业有泥土开挖情况，现场的地下室开挖边 缘有堆土，并且杂物堆放较多，现场安全文明施工情况较差。 十、事故原因及性质 （一）直接原因 1.一线施工人员陈某彬、陈某冒险作业，在安全防护措施 不足，未能准确了解施工现场环境的情况下，实施土方掏挖作 业。 2.宋某是非工程专业的人员，现场施工指导技术和经验不 足，在安全防护措施不足情况下指导工人陈某彬、陈某冒险开 展地下室开挖作业，在地下室内由下往上开挖土方，土层失去 支撑整体失稳，导致地下室内泥土坍塌将两名工人砸伤填埋事 故发生。 — 6 — （二）间接原因 1. 业主梁某某未落实建设单位首要责任，未取得建设工程 规划许可证、未按照建设工程规划许可证的规定进行建设，将 地下室扩建交给不具备安全生产管理能力的个人，没有对地下 室扩建的安全生产工作进行有效管控。 2. 施工人李某锋是未经建设行政主管部门或者其他有关 部门考核合格的人员，现场施工指导技术和经验不足；施工过 程中施工方案等要素缺陷严重；对现场施工人员安全教育培训 及安全技术交底环节缺失；现场安全防护措施落实不到位。 3.区域网格监管没有发挥作用，物业公司未能及时发现私 挖地下室情况，发现后未能及时制止并层级上报，网格管理失 效。 （三）事故性质 调查组认为，本起事故是一起因业主违规装修，施工人不 具备安全生产条件，作业人员冒险作业而引发的一般生产安全 责任事故。 十一、对事故责任单位的处理意见 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院第 493 号令）、《广东省安全生产条 例》等法律法规，经事故调查组调查分析，建议对事故相关涉事 单位作如下处理： — 7 — 1.陈某彬、陈某个人安全意识淡薄，冒险作业，导致事故发 生。鉴于陈某彬本人已在事故中死亡，陈某在本起事故中身受重 伤，建议免予追究其责任。 2.宋某未经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格 的人员，现场施工指导技术和经验不足，未认真履行安全管理职 责，未组织制定土方开挖的安全操作规程，也未对施工作业人员 进行系统安全教育培训和进行安全技术交底；未认真检查现场安 全生产状况，未及时排查、制止及消除施工安全生产隐患。对事 故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条有关规定，建议由蓬江区应急管理局依据《中华人民 共和国安全生产法》依法对其进行处罚。 3.李某锋作为业主安排的施工人，是未经建设行政主管部门 或者其他有关部门考核合格的人员，现场施工指导技术和经验 不足；未制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实 施安全生产教育培训，现场安全防护措施落实不到位，应对本 起事故负责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十一条的规定，建议由蓬江区应急管理局依据《中华人民共和 国安全生产法》依法对其进行处罚。 4.梁某某作为业主，地下室扩建未办理规划许可，将地下室 扩建交给不具备安全生产管理能力的个人，没有对地下室扩建的 安全生产工作进行有效管控。对事故负有主要责任。其行为违反 — 8 — 《中华人民共和国安全生产法》，建议由蓬江区应急管理局依法 对其进行处理。 5.广东海睿物业管理有限公司虽然发现并下发了整改通知 书，但是未能督促落实整改，且在未及时整改的情况下未上报属 地及有关职能部门。对事故负有管理责任，建议属地及相关主管 部门对其进行约谈警示。 十二、事故预防及整改措施建议 为深刻吸取事故教训，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这 条不可逾越的红线，强化企业安全生产主体责任，着力堵塞安全 管理漏洞，提出以下建议： （一）业主梁某某应认真吸取本起事故的深刻教训，对已挖 的地下室，应及时回填恢复。依法办理工程规划等审批手续，不 得将有关工程委托给不具备相应安全生产管理能力的个体实施。 （二）李某锋、宋某应认真吸取本起事故的深刻教训，加强 法律法规学习，知法守法，在不具备作业资质且未能确保安全生 产条件的情况下，不得承接工程建设，防止类似事故再次发生。 （三）广东海睿物业管理有限公司针对本起事故制定整改防 范方案，加强物业小区内装修工程报备和巡查管理，认真做好事 故隐患排查工作，防止类似事故发生。 （四）建议杜阮镇作为属地需加强网格管理，落实网格监 管责任。在辖区针对民宅私自改建的行为，开展专项整治工作， — 9 — 加强民宅私自加建行为的管控。 （五）建议区规划、建设、城管等部门与属地加强配合，根 据区违法建设专项治理工作领导小组工作部署，结合违法建设治 理攻坚行动工作方案，防“违”杜“建”，从源头上杜绝违法建 设行为。同时，加强与市级部门沟通联系，积极探索研究限额以 下工程监管措施，进一步加强小散工程的指导和安全监管。