蓬江杜阮“3·3”一般机械伤害事故调查报告
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1 蓬江杜阮“3·3”一般机械伤害事故调查报告 2025 年 3 月 3 日，江门市蓬江区杜阮镇龙榜新市场附近 一间无名注塑作坊发生一起机械伤害造成一名人员死亡的 安全事故，直接经济损失约 100 万元。 接到事故报告后，蓬江区人民政府、杜阮镇人民政府、 区应急管理局、杜阮派出所等单位有关领导、救援人员先后 赶赴事故现场，组织救援和善后处置工作。为进一步查清事 故原因和认定事故性质，根据国务院《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）规定，经蓬江区人民 政府 2025 年 3 月 6 日批复同意，成立由杜阮镇人民政府、 区应急管理局、区总工会、杜阮派出所等部门单位组成的事 故调查组，同时邀请区检察院参与事故的调查监督，另聘请 安全技术专家协助相关技术查验分析。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，迅速开展各项调查工作。通过人员问询、 书证查验、现场勘查等取证调查程序，查明了事故经过、发 生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质 和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分 析总结了事故主要教训和防范措施。 经调查认定，蓬江杜阮“3·3”一般机械伤害事故是一 起工作人员在未关停注塑机、注塑机还在挤料作业的情况下， 冒险对故障注塑机进行维修，被注塑机器后方移动过程中的 两块滑动模块挤压窒息死亡的一般生产安全责任事故。 2 一、 事故的基本情况 （一）事故发生相关人员信息 郑某和，性别：男，是无名注塑作坊的经营者，在事故 中死亡。 （二）事故现场情况 1.事故发生在江门市蓬江区杜阮镇龙榜新市场附近无 名注塑作坊内（见图 1、2、3）。 图 1 涉事注塑机整体概貌 3 图 2 涉事注塑机的正面和侧面 图 3 事发时注塑机两个滑块间距为 20 厘米 4 2.在发生事故前注塑机的工作成品区，发现部分物料成 胶黏状，少量成型（见图 4）。 图 4 注塑机的工作成品区 3.注塑机机身上附有安全警告牌（见图 5、6）。 图 5 安全警告牌 （三）事故发生经过 2025 年 3 月 3 日 17 时许，在广东省江门市蓬江区杜阮 镇龙榜新市场附近无名注塑作坊内，蒋某燕（郑某和妻子） 去到注塑作坊找郑某和（死者，无名注塑作坊老板也是实际 操作人员），蒋某燕进入车间看到郑某和脖子夹在注塑机器 后方两块滑动模块中间，随后蒋某燕拨打了 120，同时打电 5 话给附近上班的郑某平（死者郑某和的哥哥），告诉他郑某 和被注塑机器夹到脖子，昏迷不醒。过了约 10 分钟左右郑 某平来到作坊里和蒋某燕对卡在注塑机器模块中间的郑某 和开展施救，由于郑某和脖子夹在注塑机器后方两块滑动模 块中间无法脱离，随后郑某平便叫来了附近工厂的工人帮忙， 众人合力用铁管将两块滑动模块撬开，将郑某和从机器上抬 下来，当时郑某和已经没有意识，郑某平再次拨打 120 急救 电话，大约过了十分钟，120 救护车来到现场，经现场医生 抢救后，确认郑某和已经死亡。随后拨打了 110 报警，派出 所民警到达现场处理。 （四）事故现场应急处置情况 1.“120”急救中心接报后，医院第一时间到达事故现 场对伤者进行了抢救。 2.蓬江区政府、杜阮镇人民政府、区应急管理局、杜阮 派出所接到报告后，马上派员赶赴现场，围绕保护现场、防 止次生伤害事故或扩大损失、社会维稳等事项展开了相关程 序的工作。 3.成立了以属地为主的善后工作小组开展相关的善后 处置工作。 4.成立了区政府层级的事故调查组迅速开展相关调查 取证工作。 （五）事故人员伤亡及直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，直接经济损失约人民币100 万元。 二、 事故应急处置评估情况 6 （一）事故信息接报及响应情况 区应急管理局于 2025 年 3 月 3 日 20 时 02 分接到相关 情况报告，局主要领导及相关工作人员立即赶往现场核查并 开展应急处置工作，并按照程序逐级报送相关事故情况，不 存在迟报、谎报、瞒报事故的情况。 （二）事故现场应急处置评估 接到事故报告后，蓬江区政府、杜阮镇人民政府、区应 急管理局、杜阮派出所等单位有关领导赶赴事故现场了解情 况，并组织相关的善后处置工作。经调查组了解核实，“3·3” 事故的应急救援工作从事故发生时，事发单位组织抢救时效 性及政府相关职能部门应急处置的过程规范有效，没有引发 社会舆论热点及扩大人员伤害、扩大事故损失的情形。 三、 事故原因分析 （一）直接原因 郑某和在未关停注塑机、注塑机还在挤料作业的情况下， 冒险对故障注塑机进行维修，导致其被注塑机器后方移动过 程中的两块滑动模块挤压窒息导致死亡。 （二）间接原因 1.人员培训不到位。郑某和没有取得任何有效证件即自 行维修注塑机，没有经过培训，也没有取得特种作业人员相 应资格。 2.未制订安全管理制度及操作规程。经现场勘查，事故 现场没有相关管理制度；郑某和对设备维修的风险估计不足， 未严格按操作规程进行操作。 7 3.安全警示标志不足。经现场勘查，事故现场未见“注 意安全”、“机械伤害”、“当心触电”等安全警示标志。 （三）其他可能因素排除 经调查组对相关人员进行了询问调查，可排除人为和自 然灾害等其他因素导致事故的发生。 四、 有关人员存在的主要问题 郑某和安全意识淡薄，对安全风险和事故隐患的认识不 足，在未关停注塑机，注塑机还在挤料作业的情况下，冒险 对故障注塑机进行维修，被注塑机器后方移动过程中的两块 滑动模块挤压窒息导致事故的发生，对事故负有直接责任。 五、属地管理和行业监管部门履职情况 杜阮镇应急管理办公室严格对照安全生产相关法规要 求，扎实推进辖区安全生产工作，具体措施如下：一是落实 隐患排查整治常态化分片包干制度。以“分类分级、责任到 人”为原则，建立分片包干工作机制，定期对辖区工贸企业 开展隐患排查整治行动。重点检查企业安全生产责任制落实、 设备设施运行、危化品管理等关键环节，确保风险隐患动态 清零。二是落实安全生产治本攻坚三年行动。根据安全生产 治本攻坚三年行动实施方案，制定《杜阮镇安全生产隐患大 排查大整治工作方案》，重点排查危险化学品、工贸、消防、 建筑施工（高处作业）等行业领域隐患，联合消防、市场监 管等部门开展联合执法，强化整改跟踪落实，2024 年至今累 计排查隐患 6414 条，已落实整改 6383 条，整改率达 99.5%； 其中发现重大隐患 53 条，均已落实整改；立案处罚隐患企 8 业 22 家，罚款 14.8 万元。三是加强小作坊专项整治。联合 市场监管等部门开展小作坊联合检查，重点检查证照资质、 生产环境与设备、安全防范措施等。今年以来共检查小作坊 160 家，发现问题小作坊 24 家，其中 15 家已完成整改，剩 余 9 家为存在无营业执照、证照不全或过期未及时换照情况， 均已交由市场监督部门持续跟踪落实整改。四是开展安全教 育培训与应急演练全覆盖安全生产月主题活动。结合全国 “安全生产月”，组织辖区企业参加安全生产知识培训和应 急演练活动，提高企业安全意识和应急处置能力，强化企业 安全生产主体责任意识。不定期组织企业开展消防疏散、危 化品泄漏等场景演练，提升一线员工应急处置能力，2024 年 至今累计开展演练 107 场次。 六、对有关责任人员的处理建议 经调查认定，为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人 员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规 定，建议对蓬江杜阮“3·3”一般机械伤害事故的事故单位 和有关责任人作出如下处理： （一）免于追究责任人员 郑某和，男，注塑作坊经营者，对设备维修的风险估计 不足，未制订相关管理制度，未严格按操作规程进行操作， 对事故负有直接责任。鉴于郑某和在事故中死亡，建议免予 追究责任。 （二）其他处理建议 9 建议区安委办对杜阮镇人民政府在此次事故中所暴露 的问题进行约谈提醒，并督促完善相关工作，防止各类安全 事故的发生。 七、事故主要教训 一是经营者未制定本单位安全生产规章制度和操作规 程。二是经营者未实施本单位安全生产教育和培训计划。三 是经营者未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防工作机制，检查本单位的安全生产工作，及时 消除生产安全事故隐患。四是注塑作坊没有取得营业执照， 未办理市场主体设立登记从事经营活动，属于无照经营。 八、事故整改和防范措施 为全面深刻吸取事故教训，避免再次发生类似事故，针 对事故暴露的突出问题，提出如下整改和防范措施建议： （一）树牢安全发展理念。深入学习贯彻习近平总书记 关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，进一步提高 政治站位，牢固树立人民至上、生命至上理念，总结经验教 训，举一反三，紧密结合国家、省、市、区关于安全生产的 一系列决策部署，持续深入推进安全生产治本攻坚三年行动 和“隐患排查治理年”行动，综合施策、从严整治，坚持命 字在心、严字当头，敢抓敢管、敢于负责，不可有丝毫懈怠、 半点疏忽。 （二）加强责任体系建设。一要牢固树立“隐患就是事 故”的治理理念，进一步总结分析在日常安全监管过程中的 不足之处，及时采取有效措施落实整改；加强细化日常检查， 10 通过加强日常检查和执法检查，常态化组织专项检查、交叉 检查，对检查发现的安全隐患分清主次、抓重点时期、抓重 要环节、抓重要群体，对检查发现的问题和隐患督促责任单 位落实整改，对屡教不改、整改不力的责任主体严格处理。 二要加强“打非治违”属地监管责任，加强对辖区内进驻企 业的巡查管控尤其是对村级工业集聚区、市场安全隐患的排 查力度，从本质上提升村级工业集聚区、市场的安全风险防 控能力水平。三要加强无证无照经营监管和查处工作，市场 监管部门组织指导无证无照经营行为的发现处置、日常监管 和依法查处；要适时曝光一批无证无照经营典型案例，有效 震慑违法者，警示经营者，对违法情节严重、涉嫌犯罪的， 要依法移送司法机关处理，切实有效规范市场主体登记管理 行为，推进法治化市场建设，维护良好市场秩序和市场主体 合法权益。