蓬江荷塘信义玻璃（江门）有限公司“7·6”一般物体打击事故调查报告
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蓬江荷塘信义玻璃（江门）有限公司 “7·6”一般物体打击事故调查报告 蓬江区政府事故调查组 2023 年 11月 3 日 目 录 一、事故的基本情况....................................................................................................2 （一）事故发生单位及相关单位概况.................................................................2 （二）事故发生单位安全管理情况.....................................................................3 （三）事故现场情况.............................................................................................3 （四）事故发生经过.............................................................................................8 （五）事故现场应急处置情况.............................................................................8 （六）善后情况.....................................................................................................9 （七）事故人员伤亡及直接经济损失情况.........................................................9 二、事故应急处置评估情况........................................................................................9 （一）事故信息接报及响应情况.........................................................................9 （二）事故现场应急处置评估.............................................................................9 三、事故原因分析......................................................................................................10 （一）直接原因分析...........................................................................................10 （二）其他可能因素排除...................................................................................10 （三）间接原因分析...........................................................................................10 四、有关责任单位存在的主要问题..........................................................................10 （一）事故单位...................................................................................................10 （二）有关监管部门........................................................................................... 11 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议.......................................................... 11 （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议...............................12 （二）其他处理建议...........................................................................................13 六、事故整改和防范措施..........................................................................................13 1 蓬江荷塘信义玻璃（江门）有限公司 “7·6”一般物体打击事故调查报告 2023 年 7 月 6 日 9 时 30 分左右，位于江门市蓬江区荷 塘镇南格西路9 号、11 号（江门市荷塘镇南格工业区 A 区\B 区）的信义玻璃（江门）有限公司发生一起一人死亡的一般 物体打击事故，直接经济损失约 140万元。 接到事故报告后，蓬江区政府、荷塘镇政府、区应急管 理局、荷塘镇应急办、荷塘镇派出所等单位有关领导、救援 人员赶赴事故现场，组织救援和善后处置工作。为进一步查 清事故原因和认定事故性质，根据国务院《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）规定，经蓬江区 人民政府 2023 年 7 月 8 日批复同意，成立由荷塘镇政府、 区应急管理局、区总工会、荷塘镇应急办、荷塘镇派出所、 荷塘镇人社所等部门组成，并邀请区检察院参加的事故调查 组，另聘请专家协助开展技术调查分析。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，迅速开展各项调查工作。通过人员问询、 调查取证等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和 直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有 关责任人员和责任单位的处理建议，分析总结了事故主要教 训和防范措施。 经事故调查组调查认定，蓬江荷塘信义玻璃（江门）有 限公司“7·6”一般物体打击事故是一起因工人触碰支撑方 木致使玻璃倾倒、单位安全管理存在漏洞而造成的一般生产 2 安全责任事故。 一、事故的基本情况 (一) 事故发生单位及相关单位概况 1.信义玻璃（江门）有限公司 信义玻璃（江门）有限公司，法定代表人：李圣根，统 一社会信用代码：91440703MA558GG50Y，地址：江门市蓬江 区荷塘镇南格西路 9 号、11号（江门市荷塘镇南格工业区 A 区\B 区），类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法 人独资) ，营业期限：2020-09-04 至无固定期限，注册资本： 200万(元) ，登记机关：江门市蓬江区市场监督管理局，经 营范围：生产：特殊品种的优质浮法玻璃（不含负面清单项 目）；房屋租赁，电力热力生产、销售；销售：玻璃制品； 货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术 进出口除外）。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后 方可开展经营活动)。所属行业为非金属矿物制品业，现有 从业人员约 250人，主要负责人是方赐策。 2.死者基本信息 郑某坚，为信义玻璃（江门）有限公司的员工，2021 年 入职，与信义玻璃（江门）有限公司签订劳动合同，该份合 同到期后于 2023 年 2 月24 日与信义节能玻璃（江门）有限 公司签订新的劳动合同。 (二) 事故发生单位安全管理情况 1.厢式货车玻璃物流装运流程 行吊将木箱包装规格的 玻璃吊运到装货平台 叉车从装货平台将箱体 包装的玻璃往货车车厢 内平推至指定位置 3 2.安全生产管理现状 信义玻璃（江门）有限公司建立了安全管理架构，制定 了安全生产责任制、相关系列安全管理制度，有叉车设备使 用的安全操作规程，并建立了安全教育培训管理制度，编制 了应急预案且能按照要求开展应急演练。 3.安全防护措施 信义玻璃（江门）有限公司在作业场所设置了相应的防 火、灭火、防雷、防静电、电气安全等安全设施设备，并对 安全设施设备进行专人专职管理。 (三) 事故现场情况 1.事故发生在信义玻璃（江门）有限公司的储运仓库A 区 954 装柜平台（见图 1）。 装运工人用方木支撑包 装玻璃的箱体并用扁型 收紧带固定 达到玻璃运量即可发车 4 图1 事故发生区域 2.行吊将每箱玻璃吊运到装货平台，叉车再从装货平台 将玻璃逐箱推往货车车厢内指定位置（见图 2、3、4）。 图2 行吊吊起玻璃的位置 5 图3 玻璃的规格（2440*1830*5mm*44片） 图4 叉车将玻璃推往车厢，图为涉事叉车：场（厂）内 粤J-I2459 6 3.叉车要将玻璃推往货车车厢内指定位置。在叉车推移 的过程中，让玻璃紧贴车厢（厢体尾门进入右侧）内壁，防 止包装箱体向左间隙倾倒，两名协助工人技术上需要站在同 方向的左侧临时使用方木斜撑箱体，当叉车退出来，再由两 名工人利用扁型收紧带将玻璃箱体锚定在车厢里面（见图 5）。 图5 车厢内摆放着固定好的货物（玻璃） 4.郑某坚在货柜内进行货物（木箱包装的玻璃）固定时 所使用的支撑方木及玻璃倾覆后的情形（见图 6、图 7）。 7 图6 事故现场（货车车厢内部） 图7 现场散落的玻璃碎片和断裂的扁型收紧带 事故后加固的 木板 事故后加固的 支撑方木固定时所使用 的 支 撑 方 木 （事故后搬挪 至此） 使用单根方木 支撑的位置 8 (四) 事故发生经过 2023 年7 月 6 日 9 时左右，唐某华、李某标、王某军、 郑某坚4 个人在储运仓库 A 区 954 装柜平台进行玻璃（规格 为 1830*2440*5mm*44 片，重为 2455.86 千克）的装运作业。 在装第四箱玻璃的时候，李某标在平台下面（大约离装柜平 台有 30 米左右的位置）遥控行吊将木箱玻璃吊运到平台上， 然后由唐某华驾驶叉车将木箱玻璃推移至货车车厢指定位 置后，王某军和郑某坚协助安放了一根支撑方木，接着在车 厢内对推移的木箱玻璃进行防倾倒的固定。在郑某坚俯身套 绑木箱玻璃时，突然滑倒，脚碰倒了支撑方木，木箱玻璃重 心往左偏移倾倒，直接压住了郑某坚腹部以下位置，导致事 故的发生。 (五) 事故现场应急处置情况 2023 年 7 月 6 日 9 时 30 分左右，唐某华、王某军见到 郑某坚被玻璃压住之后立即停止了作业，迅速将郑某坚身上 压着的玻璃扒开，同时将相关情况向当班领导报告，并拨打 120急救。在 9 时50 分左右，当唐某华、王某军将郑某坚从 玻璃碎片堆中抬出时，刚好荷塘镇卫生院医护人员已经到达 现场，然后由医护人员将郑某坚送往医院救治。在经医生一 轮抢救后，确认郑某坚已死亡，公司领导立即通知了郑某坚 家属到公司处理善后工作。 蓬江区、荷塘镇两级政府、区应急管理局、区总工会、 荷塘镇应急办、荷塘镇派出所、荷塘镇人社所等相关单位接 到报告后马上赶赴现场，进行现场勘查，对相关见证人、作 9 业人员、相关单位负责人员进行了调查，收集有关资料，并 做好家属安抚工作，并责成信义玻璃（江门）有限公司积极 做好事故善后处理工作。 (六) 善后情况 信义玻璃（江门）有限公司与郑某坚家属双方协商一致， 依法依规给予郑某坚家属支付了工伤死亡赔偿金(包括丧葬 费和一次性工亡补助金等)。 (七) 事故人员伤亡及直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，直接经济损失：人民币约 140万元。 二、事故应急处置评估情况 (一) 事故信息接报及响应情况 江门市蓬江区应急管理局于2023 年7月6 日9时30分 接到相关情况报告，局相关领导及相关工作人员立即赶往现 场核查并开展应急处置工作，并按照程序逐级报送相关事故 情况，同时在 24 小时内录入“国家生产安全事故统计信息 直报系统”，不存在迟报、谎报、瞒报事故的情况。 (二) 事故现场应急处置评估 接到事故报告后，蓬江区、镇两级政府、区应急管理局、 区总工会、荷塘镇应急办、荷塘镇派出所、荷塘镇人社所等 单位有关领导赶赴事故现场了解情况，并组织相关的善后处 置工作。经调查组的了解核实，“7·6”事故的应急救援工 作从事故发生时，事发单位组织抢救时效性及政府相关职能 部门应急处置的过程规范有效，没有引发社会舆论热点及扩 大人员伤害、扩大事故损失的情形。 10 三、事故原因分析 (一) 直接原因分析 郑某坚在车厢内俯身套绑木箱玻璃扁型收紧带时，突然 滑倒，脚碰倒了支撑方木，致使支撑方木支撑点发生变化， 玻璃重心偏支撑方木一侧并倾倒，直接压住了郑某坚腹部以 下位置，导致该起事故的发生。 (二) 其他可能因素排除 经调查组对相关人员进行了询问调查，可排除人为和自 然灾害等其他因素导致事故的发生。 (三) 间接原因分析 1.企业对装运玻璃过程的风险认识和安全隐患排查意 识不足，车厢内的安全防护装置不完整，未能及时排除生产 现场相关隐患。 2.企业未认真落实安全生产主体责任，对装运岗位的实 际上岗操作缺乏有效的管控，未能严格督促岗位操作工执行 落实。 3.工人的安全意识淡薄，未做好防滑、防倾、防砸措施， 体现出企业对现场作业人员的安全教育培训不到位。 四、有关责任单位存在的主要问题 (一) 事故单位 信义玻璃（江门）有限公司对储运仓库装柜平台的风险 和安全隐患认识不足，对装运玻璃过程的安全防范措施重视 程度不够，员工安全教育培训、隐患排查治理等生产安全管 理工作缺乏有效的管控，安全生产主体责任落实不到位。 11 (二) 有关监管部门 荷塘镇政府应急管理办公室作为属地监管部门，在“7·6” 事故发生前，共出动检查人员 2340 人次，检查企业场所1018 家次，发现各类安全隐患 2281 处，完成整改 2016 处，开展 警示教育培训2552 人次，行政执法立案4 宗，处罚金额 4.8 万元。上半年以来，荷塘镇应急办对信义玻璃（江门）有限 公司检查监督7 次，发现隐患 21条，完成隐患整改 21 条。 同时，通过结合精准安全生产大排查大整治行动，对辖区内 涉有限空间、粉尘涉爆、木器加工、海绵泡沫加工企业开展 安全防范大检查，要求各重点企业要加强隐患自查自纠，落 实有限空间、粉尘涉爆、动火等危险作业风险管控和防高处 坠落、机械伤害、泄漏、中毒、窒息、爆炸等事故防范措施， 有效遏制辖区较大及以上生产安全事故的发生，维护了辖区 内的安全生产形势稳定。 荷塘镇政府应急管理办公室已基本履行安全生产属地 监管责任。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 经调查认定，为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人 员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规 定，建议对蓬江荷塘信义玻璃（江门）有限公司“7·6”一 般物体打击事故的有关责任人员和责任单位作出以下处理： (一) 对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.郑某坚，男，群众，信义玻璃（江门）有限公司的装 运工，主要负责玻璃的装运工作。郑某坚在车厢内俯身套绑 12 木箱玻璃扁型收紧带时，突然滑倒，脚碰倒了支撑方木，致 使支撑方木支撑点发生变化，玻璃重心偏支撑方木一侧并倾 倒，直接压住了郑某坚腹部以下位置，导致该起事故的发生， 是“7·6”物体打击事故发生的直接原因，对事故负有直接 责任。鉴于郑某坚在事故中死亡，建议免予追究责任。 2.信义玻璃（江门）有限公司对储运仓库装柜平台的风 险和安全隐患认识不足，对装运玻璃过程的安全防范措施重 视程度不够，员工安全教育培训、隐患排查治理等生产安全 管理工作缺乏有效的管控，安全生产主体责任落实不到位， 是导致“7·6”物体打击事故发生的主要原因，对事故负有 主要责任。建议由江门市蓬江区应急管理局根据《中华人民 共和国安全生产法》等法律法规对信义玻璃（江门）有限公 司进行行政处罚。 3.方赐策，男，信义玻璃（江门）有限公司主要负责人， 主要负责公司的全面工作，包括安全生产管理工作。方赐策 作为事故发生单位主要负责人，未认真履行安全生产管理职 责，未能全面督促落实本单位的安全生产工作，对装运岗位 的实际上岗操作缺乏有效的管控，未能及时排除隐患，对 “7·6”物体打击事故负有责任。建议由江门市蓬江区应急 管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对信 义玻璃（江门）有限公司主要负责人方赐策进行行政处罚。 (二) 其他处理建议 荷塘镇政府应急管理办公室已履行监管职责，按“失职 追责，尽职免责”的原则，建议免于追究责任。 13 六、事故整改和防范措施 （一）信义玻璃（江门）有限公司一要认真吸取事故教 训，进一步压实主要负责人安全生产法定七项职责，建立健 全三级安全生产责任制，落实相关人员的安全生产责任；二 要加强作业员工安全教育，提高员工安全意识，时时将安全 放在第一位，杜绝麻痹大意违章作业；三要强化安全培训， 提高作业员工安全技能，加强对装运岗位的实际上岗操作的 管控，严格督促岗位操作工执行落实；四要做好作业现场防 滑、防倾、防砸等措施，加强车厢内的安全防护装置，真正 做到“不安全不开工”。 （二）荷塘镇政府一要深入贯彻习近平总书记关于安全 生产重要论述和重要指示批示精神，落实“党政同责、一岗 双责、齐抓共管、失职追责”要求。深刻吸取事故教训，强 化企业履行安全生产主体责任，严格落实属地监管职责，继 续深入开展安全生产专项行动，紧紧围绕企业主要负责人这 个关键点，压实其七项安全生产职责；二要对事故教训深刻 反省，举一反三，全面排查安全隐患，对存在的安全隐患及 时跟进处理，达到立案条件的，坚决立案查处；三要坚持“失 责追责”和“尽责免责”总体要求，调动企业主要负责人抓 安全的积极性、主动性、持续性，落实安全生产七项法定职 责，进一步压实企业主体责任，实现被动应急向主动预防的 转变。