蓬江区环市街道“6.29”车辆伤害一般伤亡事故调查报告
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- 1 - 附件： 蓬江区环市街道“6•29”车辆伤害一般 伤亡事故调查报告 （2024 年 10 月21 日经事故调查组全体调查人员审议通过） 2024 年6 月 29 日下午，位于江门市蓬江区宏兴路 86号 F 幢厂房的盛安辉科技（江门）有限公司厂房外，发生一起 车辆伤害致一人死亡事故。 区应急管理局、环市街道办接报后，立即核实情况并层 级报告事故信息。根据《中华人民共和国安全生产法》、《中 华人民共和国特种设备安全法》、《生产安全事故报告和调 查处理条例》、《特种设备事故报告和调查处理规定》等规 定，蓬江区人民政府成立了由区市场监管局、区应急管理局、 环市街道办、区总工会、西环市监所、环市应急办、环市派 出所、环市人社所等工作人员联合组成的蓬江区环市街道 “6•29”车辆伤害一般伤亡事故调查组（以下简称“事故调 查组”），并邀请蓬江区人民检察院第四检察部负责人、广 东省特种设备检测研究院江门检测院技术人员参加了事故 调查工作。 事故调查组通过现场勘查、调查取证、车辆检测、深入 分析，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经 济损失，认定事故性质和事故责任，提出对事故责任者的处 - 2 - 理建议，总结事故教训并提出防范和整改措施。现将有关情 况报告如下： 一、事故发生经过 2024 年 6 月 29 日 13 时 13 分许，位于江门市蓬江区宏 兴路 86 号 F 幢厂房的盛安辉科技（江门）有限公司后门外 公共通道，全某操作托盘堆垛车（图一、图二）在同事罗某 孙的协助下，把原料氯化钙（图三）搬运至厂房后门外面（图 四、图五）的货板上。13 时 19 分，当开始搬运第四袋原料 时，全某操作托盘堆垛车驶至公共通道上的原料存放区，升 高货叉对准计划搬运的原料上方，罗某孙利用铝梯爬高把原 料袋的两个吊带挂在托盘堆垛车的货叉上，然后爬下铝梯。 全某抬升货叉吊起原料后，未降至安全高度随即开始操作托 盘堆垛车向厂房后门行驶。当时罗某孙在厂房后门外正打算 移开行驶路线上的黑色塑料筐给托盘堆垛车让路。13 时 20 分，全某操作托盘堆垛车吊运在货叉上的原料出现摇摆，摆 动致使托盘堆垛车失稳向前进方向右前方侧翻，罗某孙被托 盘堆垛车门架砸中后倒地。事发后，全某马上通知股东林某 斌赶到事发点，发现罗某孙平躺在地，林某斌对罗某孙进行 胸外压和人工呼吸，同时指挥在场员工拨打 120请求医疗救 援、拨打 110 报警。13 时 33 分许，医疗人员到达现场进行 抢救，随后当场宣布罗某孙抢救无效死亡。及后，第二人民 医院判断罗某孙为创伤性休克死亡。 - 3 - 图一：涉事托盘堆垛车 图二：涉事托盘堆垛车铭牌 - 4 - 图三：氯化钙原料外包装 图四：事发地点照片 - 5 - 图五：事发地点监控图片 二、事故现场处置及善后工作情况 事故后，环市派出所民警对人员死亡情况进行调查，提 取有关监控视频，并把全某、林某斌等人传召到环市派出所 问话、了解事发情况，对死者的基本信息进行了解核实。 区应急管理局对事故进行核实了解后，按规定层级上报 有关情况。 7 月 3 日，区市场监管局参与事故调查人员到盛安辉科 技（江门）有限公司进行了现场勘查。 7 月 4 日，罗某孙家属与盛安辉科技（江门）有限公司 经过协商，就事故补偿事宜达成一致意见，双方签订《人民 调解协议书》。盛安辉科技（江门）有限公司已落实支付补 偿款项（含殡葬费）共计 130000 元，家属住宿费、餐费共 计 15420 元，商讨赔偿事宜会议费用 2000 元。经人社部门 核定，罗某孙的一次性工亡补助金、丧葬补助金共 1103146 - 6 - 元和每月支付其配偶抚养金有待社保审核批准支付。另外， 盛安辉科技（江门）有限公司的股东林某斌及其他员工分别 给予罗某孙家属帛金20010 元和 5569 元，并于 7 月23 日结 清死者6 月份工资。 7 月 8 日，广东省特种设备检测研究院江门检测院对涉 事托盘堆垛车进行了检验，于 7 月 10 日出具《托盘堆垛车 倾翻事故调查分析报告》，于 7 月 12 日出具《场（厂）内 专用机动车辆定期（首次）检验报告》（报告编号： BNE-J02400022）。 三、事故基本情况 （一）事故时间：2024 年 6 月 29日 13 时20 分 （二）事故地点：江门市蓬江区宏兴路 86 号 F 幢厂房 的盛安辉科技（江门）有限公司后门外公共通道。 （三）事故类别：车辆伤害 （四）伤亡人数：1 人死亡 （五）直接经济损失：127.6145 万元 四、事故单位、有关人员、设备、场所概况 （一）盛安辉科技（江门）有限公司：事故中托盘堆垛 车的使用单位；有限责任公司(港澳台自然人独资)；营业执 照号码 :91440700MA53YK2A3D；法定代表人:刘海波；住所: 江门市蓬江区宏兴路 86 号 F 幢厂房；成立日期:2019 年 10 月 29日；经营范围:一般项目：储能技术服务；塑料制品制 造；塑料制品销售；五金产品制造；五金产品研发；五金产 - 7 - 品批发；家用电器制造；家用电器销售；家用电器研发；模 具制造；模具销售；电池零配件生产；电池零配件销售；货 物进出口；技术进出口；专用化学产品制造（不含危险化学 品）；专用化学产品销售（不含危险化学品）；日用化学产 品制造；日用化学产品销售。（除依法须经批准的项目外， 凭营业执照依法自主开展经营活动）；登记机关:江门市市 场监督管理局。 （二）罗某孙：事故中死者。男。职务：搬运工。2024 年 5 月份开始在盛安辉科技（江门）有限公司工作。 （三）全某：事故中托盘堆垛车驾驶员。男。职务：生 产车间领班，负责机器调试。2020 年 10 月开始在盛安辉科 技（江门）有限公司工作。 （四）事故车辆：1.产品名称：托盘堆垛车、产品型号： CDDC、自重：650kg、额定起重量 1500kg、车架号：S225383、 最大起重高度：3500mm、电瓶电压：24V、载荷中心：500mm、 防爆等级：——、产品编号：240327814、制造日期：20240402、 设 备 代 码 ： 511034011202427814 、 许 可 证 编 号 ： TS2534011-2027、制造单位：安徽宇锋智能科技有限公司。 2.根据《场(厂)内专用机动车辆安全技术规程》1.2 含义和 范围：场(厂)内专用机动车辆(以下简称场车)，是指除道路 交通、农用车辆以外仅在工厂厂区、旅游景区、游乐场所等 特定区域使用的专用机动车辆，包括机动工业车辆和非公路 用旅游观光车辆。1.2.2 机动工业车辆：本规程中机动工业 - 8 - 车辆指叉车。叉车,指可由司机直接操纵（含遥控),通过门 架和货叉将载荷起升到一定高度进行作业的自行式车辆,包 括平衡重式叉车、前移式叉车、侧面式叉车、插腿式叉车、 托盘堆垛车和三向堆垛式叉车。因此，事故车辆托盘堆垛车 属于叉车的一个类型，而事故现场另一车辆托盘搬运车则不 属于叉车。3.根据《场（厂）内专用机动车辆定期（首次） 检验报告》（报告编号：BNE-J02400022），事故车辆检验 结论为不合格。具体为检验项目“C1技术资料审查”中“首 次检验资料”不符合（检验报告备注：该场车随机文件的使 用维护说明书中载荷曲线图缺起升高度为≤3500mm 工况时 的载荷曲线。同时与铭牌上的载荷曲线图不一致。）。4.根 据广东省特种设备检测研究院江门检测院出具的《托盘堆垛 车倾翻事故调查分析报告》指出，倾翻前托盘堆垛车货叉实 际抬升高度是3270mm，货叉悬吊原料的点距离门架约500mm。 而托盘堆垛车产品说明和载荷曲线图显示，该工况下托盘堆 垛车的额定载荷约为600kg。 （五）事故场所情况：1.事故发生点位于江门市蓬江区 宏兴路 86 号 F 幢厂房的盛安辉科技（江门）有限公司后门 外公共通道。事故发生点周边有一个摄像头，该摄像头由厂 房出租方设置，能拍摄到罗某孙被涉事托盘堆垛车砸中的地 点和经过情况。2.根据事发地点厂房规划图，事故发生地点 原规划为江门市蓬江区宏兴路 86 号 F 幢厂房外公共绿化区 域，但实际已硬底化且成为连通各厂房之间的公共通道。3. - 9 - 根据《特种设备目录》，代码 5000：场（厂）内专用机动车 辆是指除道路交通、农用车辆以外仅在工厂厂区、旅游景区、 游乐场所等特定区域使用的专用机动车辆。《场(厂)内专用 机动车辆安全技术规程》1.2.1 工厂厂区：是指有明确管理 边界，从事加工、组装等的制造厂厂区，港口（码头），铁 路货场和物流园区。由于事故发生点属于盛安辉科技（江门） 有限公司厂房外部公共通道，不属于其经营场所管理范围， 因此，事故发生点不属于《场(厂)内专用机动车辆安全技术 规程》规定的工厂厂区，事故车辆不属于纳入《特种设备目 录》的场（厂）内专用机动车辆。 五、事故原因分析 （一）直接原因 根据《托盘堆垛车倾翻事故调查分析报告》及其他证据 反映，全某的安全意识淡薄，未经特种设备作业人员培训考 核，未严格按照事故车辆装卸货物注意事项和载荷要求，违 反事故车辆操作规程，事故中操控托盘堆垛车的货叉悬吊一 包 1003.2Kg氯化钙原料（吊点距离门架约500mm，货叉起升 至 3270mm 高度）超载行驶，从而出现“头重脚轻”的情况， 行驶过程中由于原料产生摆动，托盘堆垛车整体失稳，最终 导致托盘堆垛车倾翻并砸中罗某孙。 （二）间接原因 盛安辉科技（江门）有限公司未严格履行安全生产主体 责任，在安全生产管理中误认为托盘堆垛车不属于叉车，驾 - 10 - 驶员不需经特种设备作业人员培训考核，未能落实罗某孙掌 握托盘堆垛车安全作业技能、遵守事故车辆操作规程进行作 业。 六、事故性质 经事故调查组调查，根据事故基本情况、车辆状况及使 用场所性质、事故原因分析，认定蓬江区环市街道“6•29” 车辆伤害一般伤亡事故是一起一般生产安全责任事故。 七、事故责任分析及处理意见 为吸取事故教训，教育、惩诫有关责任单位和人员，根 据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和 调查处理条例》等法律法规和规章制度的相关规定，事故调 查组对蓬江区环市街道“6•29”车辆伤害一般伤亡事故的责 任认定及对有关责任单位和人员的处理建议如下： （一）盛安辉科技（江门）有限公司 盛安辉科技（江门）有限公司作为事故车辆托盘堆垛车 的使用单位，未严格履行安全生产主体责任，对本次事故的 发生负有主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第 一百一十四条第（一）项的规定，建议江门市蓬江区应急管 理局依法给予盛安辉科技（江门）有限公司行政处罚。 （二）盛安辉科技（江门）有限公司主要负责人 盛安辉科技（江门）有限公司是此次事故的责任单位， 其主要负责人未严格履行安全生产管理职责，未及时发现并 消除全某违规操控托盘堆垛车抬升货物超载行车的生产安 - 11 - 全事故隐患，对本次事故的发生负有领导责任，涉嫌违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款、第 九十五条第（一）项的规定，建议江门市蓬江区应急管理局 依法给予盛安辉科技（江门）有限公司主要负责人行政处罚。 （三）全某 全某的安全意识淡薄，未经特种设备作业人员培训考核， 未严格按照事故车辆装卸货物注意事项和载荷要求，违反事 故车辆操作规程，事故中操控托盘堆垛车抬升原料超载行车 作业，导致事故发生，对本次事故的发生负有直接责任。其 行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的 规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的 规定，建议由盛安辉科技（江门）有限公司对其给予批评教 育和处分；另依法追究相关责任。 八、防范和整改措施建议 为落实“四不放过”原则，深刻汲取事故教训，切实做 好今后的安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，事故 调查组提出如下整改措施和建议： （一）盛安辉科技（江门）有限公司要深刻吸取本次事 故教训，严格落实安全生产主体责任，按照安全生产、特种 设备法律法规和规范标准的规定，健全从业人员岗位安全操 作规程，强化作业现场安全管理；严格按规定对从业人员开 展安全生产教育、培训和考核，督促从业人员持证上岗并严 - 12 - 格遵守操作规程和安全规章制度，及时排查治理违规违章作 业行为，杜绝类似事故的发生。 （二）各镇（街）及负有安全监管职责的部门应深入学 习习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，深刻吸 取本次事故教训，进一步强化安全生产红线意识和底线思维， 以时时放心不下的责任感认真履行属地和行业安全监管职 责。加大监督检查力度，重点对安全主体责任落实情况、作 业现场的安全防护措施落实情况和从业人员持证上岗、遵守 操作规程等情况进行检查，发现安全隐患应立即采取有效措 施消除，防止类似事故发生。属地镇街和市场监管所要强化 安全生产“一盘棋”意识，形成工作合力。各镇（街）要充 分发挥应急办安全监管员、村（居）网格员等的“哨兵”作 用，将辖区内发现的未悬挂车牌叉车信息及时通报属地市场 监管所，由市场监管所进行隐患跟踪核查并落实闭环管理。 （三）区市场监管局要加强对叉车租售、使用环节的各 类生产经营主体的叉车使用安全宣贯，做好叉车销售单位的 销售台账排查工作，倒查是否存在未登记叉车情况，追踪辖 区内叉车使用单位，落实闭环管理。 - 13 - 参加事故调查的单位人员 单位 签名 区市场监管局 区应急管理局 区总工会 环市街道办、环市 街道应急办 环市派出所 环市街道人社所 区检察院 广东省特种设备检 测研究院江门检测 院特邀技术人员 附件：《蓬江区环市街道“6•29”车辆伤害一般伤亡事故调 查证据目录》 蓬江区环市街道“6•29”车辆伤害 一般伤亡事故调查组 2024 年10 月 21日 - 14 - 附件： 蓬江区环市街道“6•29”车辆伤害一般伤亡事故调查证据目录 序号 证据名称 证据来源 证明内容 1 成立事故调查组的请示、批复 事故调查组 事故调查组的合法性 2 监控视频（光盘） 事故调查组 全某驾驶托盘堆垛车作业的情况 3 现场笔录1 份、证据资料（10份） 事故调查组 事故现场检查情况、涉事托盘堆垛车核查情况 4 全某的询问笔录2份、刘海波的询问笔录3份、林某斌的询问笔录1份和三人的身份证明材料 事故调查组 事故经过、原因等情况 5 罗某孙的劳动合同、身份证、人民调解协议书、 付款回单、转账截图、调解款项收据、居民死亡 医学证明（推断）书、江门市殡仪馆服务受理单、 遗体火化证、帛金明细及微信转账截图、住宿费 发票及汇总账单、餐费收据、会议费发票 盛安辉科技（江门） 有限公司 罗某孙的身份信息、劳动关系、死 亡情况、事故后续处理、事故直接 经济损失等情况 - 15 - 6 盛安辉科技（江门）有限公司的营业执照、租赁 合同、房地产权证、白石凤山工业区东侧地块厂 房规划、安全生产相关管理制度文件、整改报告 等资料 盛安辉科技（江门） 有限公司、事故调查 组 事故责任单位主体信息、事发地点 性质和事故后的整改等情况 7 购销订货合同、送货完工单、购车发票、产品合 格证明及叉车产品数据表、质量保修卡、出厂检 验报告、整机主要受力构件材质合格证明、特种 设备型式试验证书（场（厂）内专用机动车辆）、 制造单位的特种设备生产许可证 盛安辉科技（江门） 有限公司 事故车辆参数配置、购买情况 8 智能充电机使用说明书、产品维护保养及使用说明书（CDDC系列托盘堆垛车） 盛安辉科技（江门）有限公司 事故车辆的使用说明情况 9 托盘堆垛车倾翻事故调查分析报告、《场（厂）内专用机动车辆定期（首次）检验报告》 广东省特种设备检测研究院江门检测院 技术机构对事故车辆侧翻的原因分析以及叉车质量的检验结论情况