蓬江棠下江门市华田再生资源有限公司“1·5”一般高处坠落事故调查报告
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蓬江棠下江门市华田再生资源有限公司“1·5” 一般高处坠落事故调查报告 蓬江区政府事故调查组 2024 年2 月 29 日 目 录 一、事故的基本情况.................................................................................................... 2 （一）事故发生单位及相关单位概况................................................................. 2 （二）事故现场情况............................................................................................. 3 （三）事故发生经过............................................................................................. 5 （四）事故现场应急处置情况............................................................................. 6 （五）事故人员伤亡及直接经济损失情况......................................................... 6 二、事故应急处置评估情况........................................................................................ 6 （一）事故信息接报及响应情况......................................................................... 6 （二）事故现场应急处置评估............................................................................. 7 三、事故原因分析........................................................................................................ 7 （一）直接原因分析............................................................................................. 7 （二）其他可能因素排除..................................................................................... 7 （三）间接原因分析............................................................................................. 7 四、有关责任单位存在的主要问题............................................................................ 8 （一）事故单位..................................................................................................... 8 （二）有关监管部门............................................................................................. 8 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议............................................................ 9 （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议............................... 10 （二）其他处理建议........................................................................................... 10 六、事故整改和防范措施.......................................................................................... 11 1 蓬江棠下江门市华田再生资源有限公司“1·5” 一般高处坠落事故调查报告 2024 年1 月 5 日，蓬江区棠下镇丰盛工业园西区A10-4 发生了一起高处坠落、造成一人死亡的安全事故，直接经济 损失约118 万元。 接到事故报告后，蓬江区政府、棠下镇政府、区应急管 理局、棠下镇应急办、棠下派出所等单位有关领导、救援人 员先后赶赴事故现场，组织救援和善后处置工作。为进一步 查清事故原因和认定事故性质，根据国务院《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）规定，经蓬江 区人民政府 2024 年 1 月12 日批复同意，成立由棠下镇人民 政府、区应急管理局、区住建局、区总工会、棠下镇应急办、 棠下镇住建所、棠下镇派出所、棠下镇人社所等部门单位组 成的事故调查组，同时邀请区检察院参与事故的调查监督， 另聘请安全专家协助相关技术查验分析。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，迅速开展各项调查工作。通过人员问询、 视频影像、书证查验、现场勘查等取证调查程序，查明了事 故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定 了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处 理建议，分析总结了事故主要教训和防范措施。 经调查认定，蓬江棠下江门市华田再生资源有限公司 2 “1·5””一般高处坠落事故是一起因施工人员安全意识薄 弱，在不具备高处作业资质及缺乏安全绳、安全网保护的情 况下进行换新瓦面作业，且冒险解开安全绳进行高处作业的 情况下，不慎踩中老化严重的旧瓦失衡坠落导致伤亡的一般 生产安全责任事故。 一、 事故的基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.施工项目概况 施工项目名称：厂房外的旧棚顶换新瓦面 施工地点：蓬江区棠下镇丰盛工业园西区 A10-4 厂房外 的旧棚顶 发包单位：江门市华田再生资源有限公司 施工单位：由廖某某统筹组织施工队 2.江门市华田再生资源有限公司 江门市华田再生资源有限公司，统一社会信用代码： 91440703666478190D，法定代表人：黄翠葵，类型：有限责 任公司(自然人独资)，成立日期：2007 年9 月 4 日，注册资 本：100 万元，地址：生产、加工、销售：废旧五金塑料， 五金制品，塑料制品。（法律、行政法规禁止的项目除外； 法律、行政法规限制的项目须取得许可后方可经营）（依法 须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）〓。 3.相关人员信息 梁某方，性别：男，是江门市华田再生资源有限公司的 主要负责人，与廖某某签了一份《厂房维修合同》，为该项 3 目的发包方和监督方。 廖某某，性别：男，无相关经营主体的个人施工队，是 江门市蓬江区中岚五金加工有限公司厂房外的旧棚顶换新 瓦面项目的施工队负责人。 邓某峰，性别：男，无固定工作单位，靠散工维生，是 廖某某临时集结的散工，在事故中死亡。 谭某成，性别：男，无固定工作单位，靠散工维生，是 廖某某临时集结的散工。 （二）事故现场情况 1.事故发生在厂房外棚顶，该棚顶是江门市蓬江区中岚 五金加工有限公司厂房外的旧棚顶（见图1、2、3）。 图1 发生事故的厂房外棚顶 4 图2 发生事故的厂房外棚顶 图3 事故发生现场图 5 2.棚顶缺口的近距离视角（见图4）。 图4 缺口的近距离视角 （三）事故发生经过 2023 年12 月 25日，廖某某与江门市华田再生资源有限 公司签订了《厂房维修合同》，双方协商一致：所需材料由 江门市华田再生资源有限公司提供，廖某某方面负责搬运和 维修，12月 26 日开始进场工作，每人按 300元/天结算。主 要工作内容就是将现有的旧棚顶换新瓦面，且焊接过的地方 要刷好油漆及修复现有水槽，总面积 800平方左右。廖某某 于12月26日开始安排人员到指定位置进行旧棚顶换新瓦面。 2024 年1 月 5 日 10时 20 分许，廖某某、邓某峰、谭某 成等人开始在蓬江区棠下镇丰盛工业园西区A10-4的江门市 蓬江区中岚五金加工有限公司厂房外的旧棚顶换新瓦面。其 中，廖某某负责烧焊和打螺丝，谭某成负责在棚顶上递送材 6 料，邓某峰负责在棚顶的其它杂活。11 时左右，为方便抽烟， 邓某峰擅自解开安全绳，在不知情的情况重心脚踩中老化严 重的旧瓦，失衡坠落至地上（坠落点离地面约 6 米）。正在 棚顶进行维修的廖某某等人立即停止了工作，并拨打了120 和 110。大概十多分钟后，医院的医护人员到现场对伤者邓 某峰进行抢救，二十分钟后，经随车医生查验伤者邓某峰的 生命体征，确认邓某峰已死亡。 （四）事故现场应急处置情况 1.“120”急救中心接报后，医院第一时间到达事故现 场对伤者进行了抢救。 2.蓬江区政府、棠下镇政府、区应急局、棠下镇应急办、 棠下镇派出所、棠下镇丰盛工业园接到报告后，马上派员赶 赴现场，围绕保护现场、防止次生伤害事故或扩大损失、社 会维稳等事项展开了相关程序的工作。 3.成立了以属地为主的善后工作小组开展相关的善后 处置工作。 4.成立了区政府层级的事故调查组迅速开展相关调查 取证工作。 （五）事故人员伤亡及直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，直接经济损失：人民币约 118万元。 二、 事故应急处置评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 江门市蓬江区应急管理局于2024年1 月5日11 时接到 相关情况报告，局主要领导及相关工作人员立即赶往现场核 7 查并开展应急处置工作，并按照程序逐级报送相关事故情况， 同时在 24 小时内录入“国家生产安全事故统计信息直报系 统”，不存在迟报、谎报、瞒报事故的情况。 （二）事故现场应急处置评估 接到事故报告后，蓬江区、镇两级政府、区应急管理局、 棠下镇应急办、棠下镇派出所、棠下镇丰盛工业园等单位有 关领导赶赴事故现场了解情况，并组织相关的善后处置工作。 经调查组了解核实，“1·5”事故的应急救援工作从事故发 生时，事发单位组织抢救时效性及政府相关职能部门应急处 置的过程规范有效，没有引发社会舆论热点及扩大人员伤害、 扩大事故损失的情形。 三、 事故原因分析 （一）直接原因分析 邓某峰本人安全意识淡薄，在不具备高处作业资质且缺 乏安全网等必要辅助工具保护的情况下，擅自解开安全带， 冒险进行6米高厂棚的旧棚顶换新瓦面作业，在作业过程中， 不慎踩中老化严重的旧瓦，重心失衡坠落至地面，导致该起 事故的发生。 （二）其他可能因素排除 经调查组对相关人员进行了询问调查，可排除人为和自 然灾害等其他因素导致事故的发生。 （三）间接原因分析 1.江门市华田再生资源有限公司及其主要负责人作为 工程的发包方和监督方，将厂房外雨棚更换锌瓦工程发包给 8 不具备高处作业资质的廖某某，未签订安全生产管理协议， 对现场施工安全管理责任不明确，现场安全监管缺失，未明 确施工队进场施工时间及施工细节，对施工缺乏统筹管理， 对现场高处作业人员的资质和作业情况未进行有效的监督 和检查。 2.廖某某作为工程施工方，未严格落实作业安全的主体 责任，施工现场缺乏有效监管，施工作业组织混乱，现场施 工人员安全教育培训及安全技术交底环节流于形式，允许施 工人员在不具备高处作业的条件下冒险上岗作业。 四、 有关责任单位存在的主要问题 （一）事故有关单位 1.江门市华田再生资源有限公司及其主要负责人，未严 格按照高处作业工程资质规定对外发包，未能有效履行施工 现场监管职责，施工责任不明确，对施工缺乏统筹管理。 2.廖某某，对施工人员的安全教育培训及安全技术交底 流于形式，未对登高作业人员持证上岗资质进行核实，现场 施工监管缺位，对安全风险缺乏有效的研判，安全生产主体 责任落实不到位。 （二）有关监管部门 1.棠下镇应急管理办公室：作为属地监管部门，通过多 项举措，有效遏制辖区较大及以上生产安全事故的发生，维 护了辖区内的安全生产形势稳定。在 2023 年 9 月 7 日曾对 事发地点企业江门市鸿丰金属表面处理有限公司进行安全 生产和消防检查，针对该工厂存在的隐患开具了《安全生产 9 隐患整改通知书》，提出 2 点整改要求：一是继续完善安全 生产资料档案，包括安全培训记录等；二是加强员工有限空 间安全培训，有限空间检查；定期进行有限空间应急演练， 严格落实有限空间审批制度。2023 年至事发前，棠下镇应急 管理办公室累计对江门市鸿丰金属表面处理有限公司安全 生产和消防检查 2 次，提出 4 条整改措施，相关隐患已全部 整改完毕。因江门市华田再生资源有限公司没有实体经营， 该公司注册地址与江门市鸿丰金属表面处理有限公司一致 (江门市棠下镇丰盛工业园西区 A10-4)，故棠下镇应急管理 办公室将两家公司视作一个实体进行监管。同时，在检查过 程中棠下镇应急管理办公室已就蓬江区落实高处坠落事故 防范的相关文件指示精神对该企业进行了传达。棠下镇应急 管理办公室已基本履行安全生产属地监管责任。 2.棠下镇丰盛工业园：800 平方左右的厂房外的旧棚顶 换新瓦面项目为非规则小工程项目，主要由园区办进行监管。 江门市华田再生资源有限公司未将项目情况向园区办进行 报备，私自发包给不具备施工资质的廖某某进行施工作业。 在该起事故中，园区办未能及时发现并制止廖某某违规作业， 暴露出园区办对辖区内非规则小工程项目施工巡查不到位， 对辖区内存在高处作业工作的非规则小工程项目监管力度 不足，存在属地“打非治违”网格责任失位的行为。 五、 对有关责任人员和责任单位的处理建议 经调查认定，为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人 员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规 10 定，建议对蓬江棠下江门市华田再生资源有限公司“1·5” 一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理： （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.邓某峰，男，群众，蓬江区棠下镇虎岭村村民，无固 定工作单位，靠散工维生，是廖某某临时集结的散工。邓某 峰本人安全意识淡薄，在不具备高处作业资质且缺乏安全网 等必要辅助工具保护的情况下，擅自解开安全带，冒险进行 6 米高厂棚的旧棚顶换新瓦面作业，在作业过程中，不慎踩 中老化严重的旧瓦，重心失衡坠落至地面，导致“1·5”一 般高处坠落事故的发生，对事故负有直接责任。鉴于邓某峰 在事故中死亡，建议免予追究责任。 2.江门市华田再生资源有限公司及其主要负责人，未严 格按照高处作业工程资质规定对外发包，未能有效履行施工 现场监管职责，施工责任不明确，对施工缺乏统筹管理，对 事故负有主要责任，建议由蓬江区应急管理局依据《中华人 民共和国安全生产法》的相关规定进行处罚。 3.廖某某，对施工人员的安全教育培训及安全技术交底 流于形式，未对登高作业人员持证上岗资质进行核实，现场 施工监管缺位，对安全风险缺乏有效的研判，安全生产主体 责任落实不到位，导致“1·5”一般高处坠落事故的发生， 对事故负有责任，建议由蓬江区应急管理局依据《中华人民 共和国安全生产法》的相关规定进行处罚。 （二）其他处理建议 由棠下镇人民政府对棠下镇丰盛工业园有关责任人网 11 格责任落实不到位的问题进行约谈提醒，并督促完善相关工 作。 六、 事故整改和防范措施 （一）廖某某立即停止现场施工作业。 （二）江门市华田再生资源有限公司 1.应深刻分析和总结“1·5”事故教训，立即进行全面 整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人 员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。 2.在工程发包过程中严格按照高处作业工程资质规定 对外发包，重新委托符合资质要求并有管控施工安全能力和 技术的施工队伍对事故现场的工程进行后续施工。重新制订 该项目的安全生产管理协议，对施工现场进行安全生产统一 协调管理，切实加强施工期间的巡查、检查，并形成可查询 的安全生产档案资料，真正做到“不安全不开工”。 （三）棠下镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安 全生产重要论述和重要指示批示精神，坚决做好安全监管工 作，遏制各类生产安全事故发生，全力确保辖区安全生产形 势的稳定。同时，要严格落实安全生产责任制，坚持“安全 第一、预防为主、综合治理”的方针，以落实一岗双责管理 责任为核心，以隐患排查治理、夯实安全基础为主要任务， 以有效防范和坚决遏制重特大事故为工作目标，按照全覆盖、 零容忍、重实效的总体要求，强化安全生产责任和措施的落 实。