蓬江荷塘佛山市宇砼机械管理服务有限公司“2·19”一般坍塌事故调查报告
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1 蓬江荷塘佛山市宇砼机械管理服务有限公司 “2·19”一般坍塌事故调查报告 2025 年 2 月19 日，江门市蓬江区荷塘镇东堤四路 264 号江 门市旭升混凝土有限公司搅拌站骨料仓内发生一起坍塌事故， 造成 1 人死亡，直接经济损失约 80 万元。 接到事故报告后，蓬江区政府、荷塘镇人民政府、区应急 管理局、荷塘镇应急办、荷塘镇派出所等单位有关领导、救援 人员先后赶赴事故现场，组织救援和善后处置工作。为进一步 查清事故原因和认定事故性质，根据国务院《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）规定，经蓬江区人 民政府 2025 年2 月 24 日批复同意，成立由区人民政府、荷塘 镇人民政府、区应急管理局、区住房和城乡建设局、区总工会、 荷塘镇应急办、荷塘镇派出所、荷塘镇人社所等部门单位组成 的事故调查组，同时邀请区纪委监委、区检察院参与事故的调 查监督，另聘请安全技术专家协助相关技术查验分析。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，迅速开展各项调查工作。通过人员问询、视频 影像、书证查验、现场勘查等取证调查程序，查明了事故经过、 发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质 2 和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析 总结了事故主要教训和防范措施。 经调查认定，蓬江荷塘佛山市宇砼机械管理服务有限公司 “2·19”一般坍塌事故是一起因作业人员安全意识淡薄，未按 照操作规程作业，被滑落的机制砂掩埋造成的一般生产安全责 任事故。 一、 事故的基本情况 （一）事故发生单位及相关人员概况 1.佛山市宇砼机械管理服务有限公司 佛山市宇砼机械管理服务有限公司，统一社会信用代码： 91440608MABRJAMG3X，法定代表人：刘嘉琦，地址：江门市佛 山市高明区杨和镇和佳路 15 号之五（住所申报），所属行业： 建筑安装业，公司经营范围包括：一般项目：普通机械设备安 装服务；机械设备销售；机械设备租赁；金属结构销售；通用 设备修理；工程管理服务；金属结构制造；装卸搬运。（除依 法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许 可项目：电气安装服务；建设工程施工。（依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相 关部门批准文件或许可证件为准）。现有从业人员 30 人。 2.江门市旭升混凝土有限公司 3 江门市旭升混凝土有限公司，统一社会信用代码： 914407036904993383，法定代表人：邵日红 ，地址：江门市蓬 江区荷塘镇东堤四路 264 号，所属行业：建筑装饰、装修和其 他建筑业 ，公司经营范围包括：一般项目：水泥制品制造；水 泥制品销售；砼结构构件制造；砼结构构件销售；轻质建筑材 料制造；轻质建筑材料销售；建筑砌块制造；建筑砌块销售； 非金属矿及制品销售；建筑材料销售；石灰和石膏销售。（除 依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 2022 年 6 月 20日取得《建筑业企业资质证书》，资质等级：预 拌混凝土专业承包不分等级，有效期至 2026 年 1 月 27日。 3.梁某宗 男，佛山市宇砼机械管理服务有限公司主要负责人，负责 公司的全面工作。 4.谢某 男，佛山市宇砼机械管理服务有限公司安全生产管理人员。 5.陆某焰 男，江门市旭升混凝土有限公司安全生产管理人员。 6.李某 男，佛山市宇砼机械管理服务有限公司的员工，主要负责 维保工作，于该起事故中当场抢救无效死亡。 4 （二）项目概况 佛山市宇砼机械管理服务有限公司为江门市旭升混凝土有 限公司搅拌站设施设备提供维护保养及维修服务。 施工地点：江门市蓬江区荷塘镇东堤四路264 号 发包单位：江门市旭升混凝土有限公司 施工单位：佛山市宇砼机械管理服务有限公司 合同概况：2023 年11 月 11日签订了《承包合同》（合同 编号：YT20231111-2）、2023 年 6 月1 日签订了《安全管理协 议》。 （三）事故现场情况 1.事故发生地点为江门市蓬江区荷塘镇东堤四路264 号江 门市旭升混凝土有限公司搅拌站骨料仓内（见图 1）。 5 图1 搅拌站骨料仓内 2.发生事故时人员被掩埋的位置（见图 2、图 3、图 4）。 图2 人员被掩埋的位置 6 图3 人员被掩埋的位置 图4 人员被掩埋的位置 3.事故现场测量数据（见图 5） 7 图5 事故现场测量数据 （四）事故发生经过 2025 年 2 月19 日下午，佛山市宇砼机械管理服务有限公司 的员工李某与同事谢某因设备维保维修工作需要，进入江门市 旭升混凝土有限公司搅拌站6号高位骨料仓开展技改维修作业， 清理下料斗旁边的结块，为下一步安装档板做准备。当天 17时 15 分，上述作业人员附近的机制砂砂堆突然发生滑落，导致李 某被掩埋。现场人员立即组织救援，随后施救人员将李某从砂 堆中救出，并进行心肺复苏及人工呼吸。消防救援机构到场后， 将李某救援至仓顶安全走道，后经医务人员现场抢救无效死亡。 事故发生时，6 号高位骨料仓的作业现场共计 3 人：仓内作业有 8 2 人（作业人员李某在清理机制砂结块，班组长谢某在旁观察和 指挥，两人有佩戴安全帽但没有系安全绳）；仓顶安全走道上 有 1 人（作业人员黄贱华负责递送作业工具和观察砂堆情况）。 （四）事故现场应急处置情况 1.“120”急救中心接报后，医院第一时间到达事故现场对 伤者进行了抢救。 2.蓬江区政府、荷塘镇政府、区应急局、荷塘镇应急办、 荷塘镇派出所接到报告后，马上派员赶赴现场，围绕保护现场、 防止次生伤害事故或扩大损失、社会维稳等事项展开了相关程 序的工作。 3.成立了以属地为主的善后工作小组开展相关的善后处置 工作。 4.成立了区政府层级的事故调查组迅速开展相关调查取证 工作。 （五）事故人员伤亡及直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》（GB 6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成 直接经济损失约人民币 80 万元。 二、 事故应急处置评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 9 江门市蓬江区应急管理局于2025 年 2 月 19日 18 时01 分 接到相关情况报告，局主要领导及相关工作人员立即赶往现场 核查并开展应急处置工作，并按照程序逐级报送相关事故情况， 不存在迟报、谎报、瞒报事故的情况。 （二）事故现场应急处置评估 接到事故报告后，蓬江区、镇两级政府、区应急管理局、 荷塘镇应急办、荷塘镇派出所等单位有关领导赶赴事故现场了 解情况，并组织相关的善后处置工作。经调查组了解核实，“2·19” 事故的应急救援工作从事故发生时，事发单位组织抢救时效性 及政府相关职能部门应急处置的过程规范有效，没有引发社会 舆论热点及扩大人员伤害、扩大事故损失的情形。 三、 事故原因分析 （一）直接原因 1.环境的不安全状态 经回看现场视频、询问相关人员及现场勘察，还原事发时， 李某在砂堆底部距离砂堆最高点水平距离 2.68 米处作业，砂堆 高度 3.92 米，坡度为56°。参照《建筑施工土石方工程安全技 术规范》（JGJ 180-2009）关于砂土、碎石：堆放高度不宜超 过 5 米，坡度≤自然休止角（砂土通常≤35°）的规定，李某 当时作业环境处于不安全状态。 10 2.人的不安全行为 李某在清理 6 号高位骨料仓机制砂结块时，未按照操作规 程作业，没有系安全绳，在高度3.92 米坡度 56°砂堆的底部， 距离砂堆最高点水平距离 2.68 米处违规作业。 （二）间接原因 1.安全管理不到位 ①江门市旭升混凝土有限公司相关安全管理规章制度及作 业流程健全，但相关安全培训及监督落实工作不到位； ②佛山市宇砼机械管理服务有限公司未按相关的作业流程 开展作业，没有采取有效的安全防护措施； 2.现场安全技术交底落实不到位 根据安全交底书，江门市旭升混凝土有限公司要求现场作 业人员佩戴安全帽和系安全绳。事发时，现场作业人员均未系 安全绳，1 名作业工人（李某）在清理其中一处下料斗旁边的机 制砂结块，另 1 名作业人员（谢某）进行警戒观察。李某在高 度3.92米坡度56°砂堆的底部，距离砂堆最高点水平距离2.68 米处作业，未按规定降低砂堆高度，谢某现场监护不到位。当 日下午 2 时至事故发生时，江门市旭升混凝土有限公司、佛山 市宇砼机械管理服务有限公司均未尽到监督责任，未及时制止 作业人员违规作业行为。 11 （三）其他可能因素排除 经调查组对相关人员进行了询问调查，可排除人为和自然 灾害等其他因素导致事故的发生。 四、 有关单位和人员存在的主要问题 （一）事故有关单位存在的问题 1.佛山市宇砼机械管理服务有限公司，作为涉事项目的承 包方，在工作中未根据实际情况进行设施设备的维护保养，且 现场责任人员对施工作业的安全技术交底流于形式，对施工参 与者的安全教育和培训流于形式，对施工现场的监管存在宽松 不严谨，未能有效督促涉事项目的安全生产工作。 2.江门市旭升混凝土有限公司，作为涉事项目的发包方， 在工作中未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理， 未定期进行安全检查。 （二）事故有关人员存在的问题 1.佛山市宇砼机械管理服务有限公司主要负责人，未认真 履行主要负责人安全生产工作职责，未组织建立并落实安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。安全技术交底 流于形式，未认真组织开展全生产教育培训，未能有效督促、 检查涉事项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患 2.佛山市宇砼机械管理服务有限公司安全生产管理人员， 12 在工作中未能及时检查周围环境的安全生产状况，未能有效制 止冒险作业行为，存在对现场的安全管理把关不严的情况。 3.江门市旭升混凝土有限公司安全生产管理人员，作为涉 事项目实际发包方，在工作中未根据实际施工情况开展相关的 统筹管理工作，对承包方的安全管理现场把关不严，现场查验 不深入不细致，未能及时发现施工过程中存在的安全问题并及 时督促整改。 五、属地管理和行业监管部门履职情况 荷塘镇应急管理办公室作为属地管理部门，严格按照安全 生产相关要求履行有关职责，一是结合分片包干分类分级检查 的工作制度定期对辖区内的各类工贸企业开展隐患排查整治行 动。二是结合安全生产月宣传和节后复工复产培训，积极组织 辖区企业参加安全生产知识培训和应急演练活动，提高企业安 全意识和应急处置能力。江门市旭升混凝土有限公司相关人员 参与了部分培训和演练，学习安全生产法律法规、安全操作技 能以及事故应急救援知识。三是制定《荷塘镇安全生产隐患大 排查大整治工作方案》，进一步加大安全监管力度，对辖相关 行业和生产经营单位进行拉网式、起底式大排查，2024 年至今， 累计排查企业 1504 家，发现隐患4754 条，整改完成4692 条， 待复查 62条，立案处罚重大隐患企业 12家，罚款 15.5 万元。 13 但未细化日常检查，未能有效对江门市旭升混凝土有限公司和 佛山市宇砼机械管理服务有限公司落实属地管理责任。 区住房和城乡建设局负责辖区预拌混凝土行业的行政管理 工作。作为辖区预拌混凝土企业资质审批和行政管理部门，依 法开展日常管理工作并对发现的安全隐患督促企业整改。2024 年 3 月 19日依据《关于加强企业安全风险辨识管控和推广安全 风险可视化管理的通知》要求，印发《关于加强辖区预拌混凝 土(砂浆)企业安全风险辨识管控+推广安全风险可视化管理的 通知》，督导企业开展安全隐患排查整治工作，有效提高排查 整治质量。自 2020 年 8 月 11 日受托预拌混凝土专业承包资质 行政审批许可事项以来，检查混凝土企业 133 家次，发现安全 隐患问题 252项，发出整改通知书79 份，安全隐患问题均已落 实整改闭环管理。其中，检查江门市旭升混凝土有限公司 12 次， 发现安全隐患问题 15 项，发出整改通知书 5 份，均已督促企业 按期完成整改。但在江门市旭升混凝土有限公司对外包维保服 务企业管理责任不到位的问题上，存在未能及时识别并督促有 关问题整改的情况。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 经调查认定，为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员， 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建 14 议对蓬江荷塘佛山市宇砼机械管理服务有限公司“2·19”一般 坍塌事故的事故单位和有关责任人作出如下处理： （一）免于追究责任人员 李某，佛山市宇砼机械管理服务有限公司的员工，未按照 操作规程作业，没有系安全绳，在高度 3.92 米坡度 56°砂堆的 底部，距离砂堆最高点水平距离 2.68 米处违规作业，对事故发 生负有责任。鉴于李某在事故中死亡，建议免予追究责任。 （二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议 1.佛山市宇砼机械管理服务有限公司，作为涉事项目的承 包方，在工作中未根据实际情况进行设施设备的维护保养，且 现场责任人员对施工作业的安全技术交底流于形式，对施工参 与者的安全教育和培训流于形式，对施工现场的监管存在宽松 不严谨，未能有效督促涉事项目的安全生产工作，对事故负有 责任。建议由蓬江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生 产法》第十六条 1 和第一百一十四条第一款第一项 2 的相关规定对 佛山市宇砼机械管理服务有限公司进行处罚。 2.江门市旭升混凝土有限公司，作为涉事项目的发包方， 在工作中未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理， 1 第十六条 国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任 单位和责任人员的法律责任。 2 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由 应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； 15 未定期进行安全检查。违反《中华人民共和国安全生产法》第 四十九条第二款 3 的相关规定，建议由蓬江区应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款 4 的相关规定对 江门市旭升混凝土有限公司进行处罚。 3.梁某宗，佛山市宇砼机械管理服务有限公司主要负责人， 未认真履行主要负责人安全生产工作职责，未组织建立并落实 安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。安全技 术交底流于形式，未认真组织开展全生产教育培训，未能有效 督促、检查涉事项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故 隐患，对事故负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条 5 的相关规定，建议由蓬江区应急管理局依据《中华 人民共和国安全生产法》第十六条、第二十一条和第九十五条 第一项 6 的相关规定对佛山市宇砼机械管理服务有限公司主要负 3 第四十九条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租 单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位 对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整 改。 4 第一百零三条第二款 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、 租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限 期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正 的，责令停产停业整顿。 5 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （四）保证本单位安全生产投入的有效实施； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患； （六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 6 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由 16 责人梁某宗进行处罚。 4.谢某，佛山市宇砼机械管理服务有限公司安全生产管理 人员，在工作中未能及时检查周围环境的安全生产状况，未能 有效制止冒险作业行为，存在对现场的安全管理把关不严的情 况。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 7 的相关规 定，建议由蓬江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十六条 8 的相关规定对佛山市宇砼机械管理服务有限公 司安全生产管理人员谢某进行处罚。 5.陆某焰，江门市旭升混凝土有限公司安全生产管理人员， 作为涉事项目实际发包方的安全管理人员，在工作中未根据实 际施工情况开展相关的统筹管理工作，对承包方的安全管理现 场把关不严，现场查验不深入不细致，未能及时发现施工过程 中存在的安全问题并及时督促整改。违反《中华人民共和国安 全生产法》第二十五条的相关规定，建议由蓬江区应急管理局 应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； 7 第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责： （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案； （二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况； （三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施； （四）组织或者参与本单位应急救援演练； （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； （六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； （七）督促落实本单位安全生产整改措施。 8 第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限 期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格， 并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 17 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的相关规定对 江门市旭升混凝土有限公司安全生产管理人员陆某焰进行处罚。 （三）其他处理建议 1.建议区安委办对区住房和城乡建设局和荷塘镇人民政府 在此次事故中所暴露的问题进行约谈提醒，并督促完善相关工 作，防止各类安全事故的发生。 2.区住房和城乡建设局和荷塘镇人民政府在此次事故中所 暴露的问题向区人民政府作出书面检讨，并抄送区安委办。 七、事故主要教训 一是安全管理责任落实不到位。江门市旭升混凝土有限公司 对委托设备维保的单位维保作业管理 粗矿，安全生产措施落实不 到位，风险辨识不到位。二是员工的培训教育管理不够到位。佛 山市宇砼机械管理服务有限公司涉事员工在明知该作业安全风险 较大的情况下，未对隐患进行清除即开展违规作业、冒险作业， 且在事发过程中，逃生应急的能力欠缺，极大了增加了发生事故 的风险。 八、事故整改和防范措施 为全面深刻吸取事故教训，避免再次发生类似事故，针对 事故暴露的突出问题，提出如下整改和防范措施建议： （一）树牢安全发展理念。荷塘镇要深入学习贯彻习近平 总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，进一步 18 提高政治站位，牢固树立人民至上、生命至上理念，总结经验 教训，举一反三，紧密结合国家、省、市、区关于安全生产的 一系列决策部署，持续深入推进安全生产专项整治三年行动， 综合施策、从严整治，坚持命字在心、严字当头，敢抓敢管、 敢于负责，不可有丝毫懈怠、半点疏忽。区住建部门要加强对 企业日常生产经营的监督、监管，切实履行“三管三必须”的 工作要求，提醒区内各混凝土企业吸取教训加强对日常维修养 护工作及外包服务单位的安全管理，杜绝由于日常维修养护工 作违规操作导致的重大安全风险问题。对日常监管巡查工作存 在不到位、缺位的工作人员要提出严肃批评教育。 （二）落实安全生产责任制。企业必须将安全生产责任制 落地落实，建立健全安全生产责任体系，加强安全生产基础管 理，建章立制，提高安全生产基础管理水平。层层落实责任， 把安全生产责任落实到岗位，“压实”安全监管，严禁“虚化” 安全教育培训，实现安全生产本质化，坚决防范生产安全事故 的再次发生。佛山市宇砼机械管理服务有限公司和江门市旭升 混凝土有限公司一要认真吸取事故教训，进一步压实主要负责 人安全生产法定七项职责，建立健全三级安全生产责任制，落 实相关人员的安全生产责任；二要加强作业员工安全教育，提 高员工安全意识，时时将安全放在第一位，杜绝麻痹大意违章 19 作业；三要强化安全培训，提高作业员工安全技能，严格按照 专业和岗位分工，重点抓好全员安全培训，保证技能培训效果， 不断提高安全操作技能；四要严格执行管理制度，标准化作业， 规范各岗位、各工种作业人员的行为，杜绝人的不安全行为， 防范安全事故发生。 （三）加强责任体系建设。荷塘镇要牢固树立“隐患就是 事故”的治理理念，进一步总结分析在日常安全监管过程中的 不足之处，及时采取有效措施落实整改；加强细化日常检查， 通过加强日常检查和执法检查，常态化组织专项检查、交叉检 查，对检查发现的安全隐患分清主次、抓重点时期、抓重要环 节、抓重要群体，对检查发现的问题和隐患督促责任单位落实 整改，对屡教不改、整改不力的责任主体严格处理。