蓬江棠下珠海智凡自动化设备有限公司“7·5”一般高处坠落事故调查报告
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1 蓬江棠下珠海智凡自动化设备有限公司“7·5” 一般高处坠落事故调查报告 2024 年7 月 5 日 21时 25 分左右，蓬江区棠下镇广东江 粉高科技产业园有限公司B栋3楼的厂房内发生一起高处坠 落事故，造成一名工人受伤的安全事故，直接经济损失约17 万元。 接到事故报告后，蓬江区政府、棠下镇政府、区应急管 理局、棠下镇应急办、棠下派出所等单位有关领导、救援人 员先后赶赴事故现场，组织救援和善后处置工作。为进一步 查清事故原因和认定事故性质，根据国务院《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）规定，经蓬江 区人民政府 2024 年 7 月 9 日批复同意，成立由棠下镇人民 政府、区应急管理局、区总工会、棠下镇应急办、棠下镇派 出所、棠下镇人社所等部门单位组成的事故调查组，同时邀 请区检察院参与事故的调查监督，另聘请安全技术专家协助 相关技术查验分析。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，迅速开展各项调查工作。通过人员问询、 视频影像、书证查验、现场勘查等取证调查程序，查明了事 故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定 了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处 理建议，分析总结了事故主要教训和防范措施。 经调查认定，蓬江棠下珠海智凡自动化设备有限公司 2 “7·5”一般高处坠落事故是一起施工组织混乱、施工安全 监管失位、施工人员在不具备高处作业安全条件下冒险爬上 天花吊顶板上进行卫生清洁作业，不慎踏空坠落受伤的一般 生产安全责任事故。 一、 事故的基本情况 （一）事故发生单位及相关设施、人员情况 1.珠海智凡自动化设备有限公司 珠海智凡自动化设备有限公司，统一社会信用代码： 91440400MA51K52A4H，法定代表人：官文，类型：有限责任 公司(自然人独资) ，成立日期：2018 年 4 月19 日，注册资 本：120 万元，注册地址：珠海市斗门区斗门镇大濠冲村新 村二十一巷 9 号，经营范围：一般项目：机械设备研发；智 能机器人的研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交 流、技术转让、技术推广；机械设备租赁；电子、机械设备 维护（不含特种设备）；信息技术咨询服务；普通机械设备 安装服务；金属加工机械制造；机械零件、零部件加工；机 械设备销售；机械电气设备销售；金属材料销售；建筑材料 销售；金属制品销售；智能机器人销售；电气设备销售；人 工智能硬件销售；伺服控制机构销售；高速精密重载轴承销 售；高速精密齿轮传动装置销售；机械零件、零部件销售； 气压动力机械及元件销售；工业机器人销售；工业自动控制 系统装置销售；电力电子元器件销售；货物进出口；技术进 出口。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开 展经营活动）许可项目：建设工程施工。（依法须经批准的 3 项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目 以相关部门批准文件或许可证件为准） 。 2.广东海信宽带科技有限公司 广东海信宽带科技有限公司，统一社会信用代码： 9144070059896070X7，法定代表人：沈文辉，类型：有限责 任公司(港澳台法人独资) ，成立日期：2012 年 6 月 28日， 注册资本：3313 万元，注册地址：江门市蓬江区棠下镇海信 大道 8 号 A 区，经营范围：有线与无线、光、电和广电宽带 通信产品与多媒体产品及系统的研发、生产、销售、售后服 务、技术转让、技术支持及咨询；数字电视机顶盒、IPTV 终 端、PLC（电力线上网）终端的研发、生产、销售、售后服 务、技术转让、技术支持及咨询（以上商品需经许可的，凭 许可证经营）；数字家庭技术与应用；智能控制产品的开发、 生产、销售及售后服务；智能化系统设备设计、安装、调试、 施工；开发、转让相关的软件产品。（外商投资限制类项目 除外）；研发、生产新型电子元器件；光电子器件；速率在 10Gb/s以上光收发器；卫星电视广播地面接收设施的研发、 生产、销售（不含自营加工贸易出口销售）、售后服务（不 含安装服务）。（以上项目不涉及外商投资准入特别管理措 施）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经 营活动）〓。因业务发展的需要，租赁了位于蓬江区棠下镇 江沙制造园区的广东江粉高科技产业园有限公司B栋3楼的 厂房（该厂房的上一次租户为帝晶光电有限公司，以下简称 为“帝晶厂房”），用作宽带器件的生产线。为尽快投入使 4 用宽带器件生产线，2024 年 6 月 21 日与珠海智凡自动化设 备有限公司签订了《关于帝晶厂房二次配工程合同》（合同 编号：HBMTJMCGAH2024062110），合同造价款为壹佰壹拾叁 万元整。 3.施工项目概况 施工项目名称为帝晶厂房二次配工程，是在帝晶厂房原 有的基础上改造成适合宽带器件的生产线，工程涉及的种类 有 TEC 中央冷却系统、给水管道安装、氮气管道安装、桥架 三合一线槽安装、动力电线路安装、照明线路安装、场地卫 生清洁等，生产线按无尘车间的标准布设。 施工地点：广东省江门市棠下镇广东江粉高科技产业园 有限公司 B 栋3 楼 发包单位：广东海信宽带科技有限公司 施工单位：珠海智凡自动化设备有限公司 合同名称：《关于帝晶厂房二次配工程合同》（合同编 号：HBMTJMCGAH2024062110） 合同签署日期：2024 年 6 月21 日 4.天花吊顶板的结构情况 天花吊顶板为不锈钢材质，板与板之间的桥接部分为 T 型铝槽，规格为 1 米×1 米（见图 1）。该天花吊顶设计有 粗拉爆杆，可承重 100KG 的重量。 5 图1 天花吊顶板的结构 5.事发前天花吊顶板除尘清洁的工序情况 取下一块天花吊顶板作为入口——>作业人员用木制人 字梯作为登高工具——>作业人员爬上天花吊顶后站在 T 型 铝槽或不锈钢天花吊顶板上——>用扫帚和毛巾清扫管道和 天花吊顶板粉尘——>在清洁路线前方 5 米处取下一块天花 吊顶板作为下落口——提前将木制人字梯放置到下落口处 ——>作业人员通过下落口的木梯落地。 6.相关人员信息 官某，性别：男，是珠海智凡自动化设备有限公司主要 6 负责人。 黄某辉，性别：男，是广东海信宽带科技有限公司的安 全生产管理人员。 黄某勃，性别：男，是珠海智凡自动化设备有限公司临 时集结的清洁散工，在事故中受伤。 （二）事故现场情况 1.事故发生地点为广东省江门市棠下镇广东江粉高科 技产业园有限公司B栋3楼的广东海信宽带科技有限公司的 帝晶厂房二次配工程施工现场（见图 2）。 图2 帝晶厂房二次配工程施工天花吊顶管道灰尘的清洁施工点 2.发生事故时人员跌落的位置和高度（见图 3）。 7 图3 发生事故时人员跌落的位置和高度 （三）事故发生经过 珠海智凡自动化设备有限公司自承接帝晶厂房二次配 工程后，便组织相关人员到发包方指定的场地进行宽带器件 生产线的改造施工。截至 7 月4 日，水、气、电、冷气、送 高度为2.8米 人员跌落位置 8 风、网线、桥架线槽搭设等工程已基本完成。按照宽带器件 生产线无尘工艺需求及《关于帝晶厂房二次配工程合同》相 关内容，需对改造后生产线的立体空间进行全方位的除尘清 洁作业。为解决工期紧而人手不足的问题，珠海智凡自动化 设备有限公司通过中介的牵线，以干一天活结算一天工资的 方式，临时补充了黄某勃劳工开展除尘清洁工作。2024 年 7 月5日现场负责人要求黄某勃先进行生产线地面的杂物收集 清扫，然后再进行生产线天花吊顶上的除尘清洁作业。当天 21 时 25 分左右，黄某勃站在天花吊顶板上扫尘施工时，不 慎踩中自己开设的 1 米×1 米口径天花吊顶落口，重心失衡 坠落倒地，正在周围网线拉接施工的工友听到落地响声后， 望见黄某勃受伤平躺在地，立即拨打 110 报警和120 求救， 大约二十分钟后，医院的医护人员到达现场，并对黄某勃进 行救护，随后送往五邑中医院进一步治疗。7 月 9 日家属要 求将黄某勃转到广州市中山大学孙逸仙纪念医院进行治疗， 经治疗患者生命体征逐渐平稳。7 月 18日，黄某勃家属向医 院方提出出院要求，医院予办理自动出院。 （四）事故现场应急处置情况 1.“120”急救中心接报后，医院第一时间到达事故现 场对伤者进行了抢救。 2.蓬江区政府、棠下镇政府、区应急局、棠下镇应急办、 棠下镇派出所接到报告后，马上派员赶赴现场，围绕保护现 场、防止次生伤害事故或扩大损失、社会维稳等事项展开了 9 相关程序的工作。 3.成立了以属地为主的善后工作小组开展相关的善后 处置工作。 4.成立了区政府层级的事故调查组迅速开展相关调查 取证工作。 （五）事故人员伤亡及直接经济损失情况 事故造成 1 人受伤，根据《企业职工伤亡事故经济损失 统计标准》（GB 6721-1986）等标准和规定统计，核定事故 造成直接经济损失约人民币17 万元。 二、 事故应急处置评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 江门市蓬江区应急管理局于2024 年7月6 日1时17分 接到相关情况报告，局主要领导及相关工作人员立即赶往现 场核查并开展应急处置工作，并按照程序逐级报送相关事故 情况，同时在 24 小时内录入“国家生产安全事故统计信息 直报系统”，不存在迟报、谎报、瞒报事故的情况。 （二）事故现场应急处置评估 接到事故报告后，蓬江区、镇两级政府、区应急管理局、 棠下镇应急办、棠下镇派出所等单位有关领导赶赴事故现场 了解情况，并组织相关的善后处置工作。经调查组了解核实， “7·5”事故的应急救援工作从事故发生时，事发单位组织 抢救时效性及政府相关职能部门应急处置的过程规范有效， 没有引发社会舆论热点及扩大人员伤害、扩大事故损失的情 形。 10 三、 事故原因分析 （一）直接原因分析 黄某勃本人缺乏高处作业危险意识，在不熟悉工作环境 是否安全、没有高处作业实操资质及缺乏安全绳、安全帽、 安全网辅助保护的情况下进行登高清洁作业，于车间天花吊 顶板顶部的落口位置不慎踩空，重心失衡坠落至地面而导致 该起事故的发生。 （二）其他可能因素排除 经调查组对相关人员进行了询问调查，可排除人为和自 然灾害等其他因素导致事故的发生。 四、 有关单位和人员存在的主要问题 （一）事故有关单位和人员 1.珠海智凡自动化设备有限公司及其主要负责人，作为 涉事项目的承包方，在实际工作中未根据实际施工情况制定 天花吊顶除尘清洁施工方案，混乱地组织日结工进行危险等 级较高地天花吊顶除尘作业，班组一线的责任人对施工作业 的安全技术交底流于形式，对施工参与者的安全教育和培训 流于形式，对施工现场的监管存在宽松不严谨，未能有效督 促涉事项目的安全生产工作。 2.广东海信宽带科技有限公司安全生产管理人员，作为 涉事项目实际发包方，在实际工作中未根据实际施工情况开 展相关的统筹管理工作，对承包方提交的施工方案中涉及安 全管理现场把关不严，现场查验不深入不细致，未能及时发 现施工过程中存在的安全问题并及时督促整改。 11 （二）有关监管部门 棠下镇应急管理办公室：作为属地监管部门，今年以来 根据《江门市工贸行业预防高处坠落专项整治行动方案》、 《蓬江区工贸行业预防高处坠落专项整治行动方案》文件要 求，通过周密部署、检查执法、宣传发动、警示教育等各项 防范措施，持续开展全镇工贸行业预防高处坠落专项整治行 动。专项行动期间，多次组织召开安全生产工作会议及工贸 行业预防高处坠落专项工作会议，对全镇预防高坠专项行动 动员部署和工作推进，传达全市安全生产工作暨预防高处坠 落专项整治工作会议精神。组织各村（社区）召开工贸企业 高处作业安全防范和高处作业“十个一律”硬措施动员部署 会议，要求各村（社区）务必进一步提高政治站位，迅速对 应开展风险隐患排查，及时发现，及时处置，并通报专项行 动进度，强化隐患排查治理，要求持续做好预防高处坠落工 作，切实做到“六个到位”、“十个一律”，全面加强全镇 高处作业安全防范。今年以来，棠下镇共有 23 家企业上报 高处作业情况，报备信息 103条，均由棠下镇应急管理办公 室强化检查监管，指导相关报备企业完成填写作业信息表、 签订高处作业安全告知承诺书和集中安全警示教育培训工 作。同时，棠下镇应急管理办公室强化镇、村两级联动，做 好高处作业事前报备宣传以及承诺书签订工作，确保辖区内 企业全覆盖。经查，棠下镇应急管理办公室已对相关涉事企 业开展高处作业安全宣传教育，于今年5 月 7 日签署了《高 处作业安全告知承诺书》。棠下镇应急管理办公室已基本履 12 行安全生产属地监管责任。 五、 对有关责任人员和责任单位的处理建议 经调查认定，为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人 员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规 定，建议对蓬江棠下珠海智凡自动化设备有限公司“7·5” 一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理： （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.珠海智凡自动化设备有限公司，作为涉事项目的承包 方，未落实施工现场的安全生产主体责任，未根据实际施工 情况制定天花吊顶除尘清洁施工方案，安全技术交底流于形 式，人员培训以及事故隐患排查治理责任落实不到位，特种 作业人员无证上岗，对事故发生负有责任。建议由蓬江区应 急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条 1 和第 一百一十四条第一款第一项 2 的相关规定对珠海智凡自动化 设备有限公司进行处罚。 2.官某，珠海智凡自动化设备有限公司主要负责人，未 认真履行主要负责人安全生产工作职责，未组织建立并落实 安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。安全 技术交底流于形式，未认真组织开展全生产教育培训，未能 有效督促、检查涉事项目的安全生产工作，及时消除生产安 全事故隐患，对事故负有责任。违反《中华人民共和国安全 1 第十六条 国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事 故责任单位和责任人员的法律责任。 2 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任 外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； 13 生产法》第二十一条 3 的相关规定，建议由蓬江区应急管理局 依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条和第九十五条 第一项 4 的相关规定对珠海智凡自动化设备有限公司主要负 责人官某进行处罚。 3.黄某辉，广东海信宽带科技有限公司安全生产管理人 员，未认真履行安全生产管理人员工作职责，未对承包方的 安全生产工作进行的统筹管理，未能及时发现施工过程中存 在的安全事故隐患并及时督促整改。违反《中华人民共和国 安全生产法》第二十五条 5 的相关规定，建议由蓬江区应急管 理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 6 的相关 规定对广东海信宽带科技有限公司安全生产管理人员黄某 辉进行处罚。 4.黄某勃，珠海智凡自动化设备有限公司临时聘请日结 工。安全意识淡薄，对高处作业的风险缺乏认识，在作业过 3 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （四）保证本单位安全生产投入的有效实施； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安 全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； （六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 4 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故 的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； 5 第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责： （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案； （二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况； （三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施； （四）组织或者参与本单位应急救援演练； （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； （六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； （七）督促落实本单位安全生产整改措施。 6 第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的， 责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产 有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定 追究刑事责任。 14 程中，未严格落实岗位安全职责，未遵守安全生产规章制度， 在未正确佩戴和使用劳动防护用品的情况下进行登高清洁 作业，在车间天花吊顶板顶部的落口位置不慎踩空坠落导致 受伤。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 7 的相 关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条 8 的相关规定，建议由珠海智凡自动化设备有限公司对其作出 处理，处理结果抄送蓬江区应急管理局。 （二）其他处理建议 棠下镇应急管理办公室已履行监管职责，按“失职追责， 尽职免责”的原则，建议免于追究责任。 六、 事故整改和防范措施 （一）珠海智凡自动化设备有限公司立即停止现场施工 作业。 （二）广东海信宽带科技有限公司 1.应深刻分析和总结“7·5”事故教训，立即进行全面 整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人 员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。 2.在工程发包过程中严格按照高处作业工程资质规定 对外发包，重新委托符合资质要求并有管控施工安全能力和 技术的施工队伍对事故现场的工程进行后续施工。重新制订 该项目的安全生产管理协议，对施工现场进行安全生产统一 7 第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和 操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 8 第一百零七条 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或 者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关 规定追究刑事责任。 15 协调管理，切实加强施工期间的巡查、检查，并形成可查询 的安全生产档案资料，真正做到“不安全不开工”。 （三）棠下镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安 全生产重要论述和重要指示批示精神，坚决做好安全监管工 作，遏制各类生产安全事故发生，全力确保辖区安全生产形 势的稳定。同时，要严格落实安全生产责任制，坚持“安全 第一、预防为主、综合治理”的方针，以落实一岗双责管理 责任为核心，以隐患排查治理、夯实安全基础为主要任务， 以有效防范和坚决遏制重特大事故为工作目标，按照全覆盖、 零容忍、重实效的总体要求，强化安全生产责任和措施的落 实。