蓬江荷塘柏涛高端装备产业园建设项目“3·31”一般机械伤害事故调查报告
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— 1 — 蓬江荷塘柏涛高端装备产业园建设项目 “3·31”一般机械伤害事故调查报告 2025 年 3 月31 日 17时 07 分许，位于江门市蓬江区荷塘镇 中泰东路与高村交叉口西侧地块的柏涛高端装备产业园建设项 目工地上发生一起一般机械伤害事故，造成 1 人死亡,直接经济 损失约 200 万元。 为进一步查清事故原因和认定事故性质，根据国务院《生 产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）规定， 经蓬江区人民政府2025年4月3日批复同意，成立由区住建局、 区应急管理局、区人社局、区总工会、荷塘镇、荷塘派出所等 部门单位组成的事故调查组，同时邀请区检察院参与事故的调 查监督，另聘请安全技术专家协助相关技术查验分析。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，迅速开展各项调查工作。通过人员问询、书证 查验、现场勘查等取证调查程序，查明了事故经过、发生原因、 人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析总结了事故 主要教训和防范措施。 经调查认定，蓬江荷塘柏涛高端装备产业园建设项目“3·3 1”一般机械伤害事故是一起工人在操作剪叉式升降工作平台上 升作业期间，因违规操作导致头部被三层楼板梁底和升降工作 平台护栏挤压导致死亡的一般生产安全责任事故。 一、事故的基本情况 （一）工程项目概况 — 2 — 柏涛高端装备产业园建设项目（柏涛高端装备产业园 1 号 仓库、2 号仓库、3 号仓库、4 号仓库、5 号盘道、6 号盘道、7 号货运平台、8 号宿舍楼、9 号门卫、10 号门卫）位于江门市蓬 江区荷塘镇中泰东路与高村交叉口西侧地段，合同工期为 2023 年 11 月27 日至 2025 年 12月 01 日，总占地面积为 130385 平 方米，建筑面积 334325.43平方米，合同总价 84034.63 万元 （二）事故发生单位及相关单位概况 1.建设单位：柏联智慧供应链管理（广东）有限公司（以 下简称柏联管理公司）。统一社会信用代码：91440703MAC4NQP LXY。营业范围：供应链管理服务;科技中介服务;机械设备销售; 机械零件、零部件销售;机械设备研发;技术服务、技术开发、 技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;电子产品销售;企 业管理咨询非居住房地产租赁;普通货物仓储服务(不含危险化 学品等需许可审批的项目)；除依法须经批准的项目外，凭营业 执照依法自主开展经营活动(以上项目不涉及外商投资准入特 别管理措施)。 2.施工单位（总承包）：中虹建设集团有限公司（以下简 称中虹建设公司）。统一社会信用代码：91441900677110383L。 建筑业企业资质：建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施 工总承包壹级、城市及道路照明工程专业承包三级、建筑机电 安装工程专业承包三级、地基基础工程专业承包三级、建筑装 修装饰工程专业承包二级、起重设备安装工程专业承包三级、 水利水电工程施工总承包二级。 3.监理单位：广东鸿伟项目管理有限公司（以下简称广东 鸿伟公司）。统一社会信用代码：91441900MAC40Y7E4W。建筑 监理企业资质：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲 — 3 — 级。 4.预应力施工单位（专业分包）：江苏新筑预应力工程有 限公司（以下简称江苏新筑公司）。统一社会信用代码：91320 1057305743999。建筑业企业资质：预应力专项工程企业能力评 定甲级。 （三）相关人员信息 鞠某某，性别：男，是江苏新筑公司的预应力工人。鞠某 某与江苏新筑公司签订了劳动合同，2025 年3 月 31 日，鞠某某 在位于江门市蓬江区荷塘镇中泰东路与高村交叉口西侧地块的 柏涛高端装备产业园建设项目进行预应力安装工作。经江门市 公安局荷塘派出所出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（证 书编号:S442019089600）推断为颅脑损伤死亡。 （四）涉事设备信息 涉事升降设备为剪叉式升降工作平台，据设备铭牌显示， 其基本信息如下： 机械产品型号 SR1623F 最大平台高度 16m 产品编码 AS16040024 最大工作高度 18m 发动机额定功率 36.8KW 驱动方式 柴油 最大工作人数 4人 出厂日期 2023 年 核定载荷 680Kg 最大倾斜角度 X-2°/Y-3° （五）事故发生单位安全管理情况 1.建设单位履职情况： 2023 年 8 月30 日柏联管理公司与广东鸿伟公司签订了《柏 — 4 — 涛高端装备产业园建设工程监理合同》，委托广东鸿伟公司对 柏涛高端装备产业园项目实施监理；2023 年 10 月 15 日柏联管 理公司与中虹建设公司签订了《柏涛高端装备产业园施工合 同》，委托中虹建设公司进行项目建设施工；柏联管理公司在 柏涛高端装备产业园项目成立了管理领导小组，项目负责人为 何某轩。2024 年 11 月 19 日柏联管理公司项目负责人何某轩审 核了升降工作平台进场登记查验资料，2024 年11 月 20 日柏联 管理公司项目负责人何某轩会同广东鸿伟公司王某和中虹建设 公司罗某对设备及作业人员相关证照进行现场核查。项目自 2025 年 2 月份春节后复工至事发前，柏联管理公司会同广东鸿 伟公司、中虹建设公司开展检查2 次。 2.监理单位履职情况： 广东鸿伟公司根据《柏涛高端装备产业园建设工程监理合 同》由王某为项目总监成立了柏涛高端装备产业园项目管理机 构。2024 年 11 月 18 日广东鸿伟公司审核了中虹建设公司报来 的升降工作平台进场登记查验资料，2024 年 11 月 20日广东鸿 伟公司总监王某会同柏联管理公司项目负责人何某轩和中虹建 设公司项目负责人罗某对设备及作业人员相关证照进行现场核 查并对现场作业环境进行检查验收。2025 年 3 月 31 日 15时许 广东鸿伟公司项目总监王某和专业监理工程师邓某国、任某诚 对升降工作平台开展巡查检查。项目自 2025 年 2 月份春节后复 工至事发前，广东鸿伟公司开展检查 1 次，项目部开展检查 7 次，发出整改通知书 9 份，安全工作联系函 2 份，目前均已完 成整改。 — 5 — 3.施工单位履职情况： 中虹建设公司根据《柏涛高端装备产业园施工合同》由罗 某为项目经理成立了柏涛高端装备产业园项目管理机构，并配 备了3 名专职安全员（贾某吉、李某江、古某永）。2024 年11 月 17 日中虹建设集公司将《升降作业平台进场登记查验表》及 有关资料报送至柏联管理公司和广东鸿伟公司审核，经监理单 位、建设单位审批后，安排设备进场；2024 年11 月 20 日中虹 建设公司项目经理罗某、广东鸿伟公司总监王某、柏联管理公 司项目负责人何某轩对设备及作业人员相关证照进行现场核查 并对现场作业环境进行检查验收；2025 年2 月 14 日中虹建设公 司负责人梁某萌、项目经理罗某、江苏新筑公司项目经理李某 岗对预应力工人鞠某某开展三级安全教育和安全技术交底； 2025 年 3 月 16 日、3 月 28 日中虹建设公司对安全员现场检查 时发现工人违规将身体探出护栏作业的违规事项提出整改要求 并罚款警示；2025 年 3 月 31日 15 时许中虹建设公司项目经理 罗某和专职安全员贾某吉对升降工作平台开展巡查检查。项目 自 2025 年 2 月份春节后复工至事发前，中虹建设公司开展检查 2 次，项目部开展检查 6 次。 4.专业分包单位履职情况： 2024 年 6 月江苏新筑公司与中虹建设公司签订的预应力专 业分包施工合同，明确双方的安全生产责任；由李某岗为项目 经理成立了柏涛高端装备产业园项目管理机构，并配备了 1 名 专职安全员（王某 2）。2024 年 11 月 17 日江苏新筑公司向中 虹建设集公司报送了《升降作业平台进场登记查验表》及有关 — 6 — 资料。2025 年2 月 13 日江苏新筑公司与预应力安装工人鞠某某 签订了劳动合同。2025 年 2 月 14日江苏新筑公司负责人李某岗 对鞠某某进行了安全教育。2025 年3 月4 日江苏新筑公司通知 上海宏信设备工程有限公司对升降工作平台进行维保，检查结 果为设备总体情况良好。2025 年 3 月 9 日预应力工人鞠某某经 上海宏信设备工程有限公司培训取得了高空作业车操作证（合 格）。2025 年 3 月 31 日 15 时许专业分包单位江苏新筑公司项 目负责人李某岗、专职安全员王某 2 对升降工作平台作业现场 巡视检查。项目自2025 年 2 月份春节后复工至事发前，江苏新 筑公司开展检查 2 次，主要检查管理人员在岗履职情况、作业 人员是否持证上岗、安全技术交底、设备及材料状态和施工质 量；项目部开展检查 6 次，主要内容为作业前对设备及安全防 护设施、安全警戒的设置、作业环境的检查。 （六）事故现场情况 事故发生在位于江门市蓬江区荷塘镇中泰东路与高村交叉 口西侧地块的柏涛高端装备产业园建设项目 2 号仓库与 7 号平 台间三层楼板梁，该项目总建筑面积约 334325.43 ㎡，总楼栋 数为 1～4 号仓库、5～6 号盘道、7 号货运平台、8 号宿舍、9～ 10 号保安亭，合同造价84034.63 万元。 （七）事故发生经过 2025年3月31日早上5时50分许班组长鞠某进对鞠某某、 鞠某民、鞠某武等工人进行晨会交底，并检查了鞠某某等工人 的安全设施和确认身体状况，6 时许鞠某某、鞠某民、鞠某武进 入施工现场。 — 7 — 当天 15 时许中虹建设公司项目经理罗某、专职安全员贾某 吉、江苏新筑公司项目负责人李某岗、专职安全员王某2，广东 鸿伟公司总监理工程师王某、监理工程师邓某国、任某诚对剪 叉式升降工作平台作业现场进行巡视检查，其作业环境、安全 防护设施、安全警戒设置符合要求。 17 时 05 分许鞠某某、鞠某民、鞠某武进行 2 号仓库与 7 号平台间三层楼板梁侧上的泡沫清理和安装楼板梁锚具。鞠某 某负责操作升降工作平台升降，鞠某民为辅助工随升降工作平 台上升作业，鞠某武在地面上负责操作油泵机器。鞠某某站在 剪叉式升降工作平台操控位置，鞠某民在升降工作平台另一端。 17 时07 分许升降工作平台上升到梁底后，鞠某武看见梁底 与升降工作平台护栏中间夹着一顶安全帽，鞠某武呼叫鞠某民， 询问鞠某民是否压到东西，鞠某民半蹲穿过横梁看见鞠某某的 头部被夹在横梁与升降工作平台护栏边框中间，鞠某民告诉鞠 某武是压到人，鞠某武立即在地面按升降工作平台紧急开关， 将升降工作平台下降至最低位置。 17 时13 分许鞠某武致电鞠某进，告知其现场有人受伤。17 时15分许鞠某进打电话告知江苏新筑公司项目负责人李某岗有 关情况。17 时20 分许李某岗到达了事发现场并拨打了 120 急救 电话。17 时 25分许鞠某进也赶到事发现场。 17 时 35 分许李某岗通知中虹建设公司项目经理罗某，17 时 39 分许李某岗再次拨打120急救电话，对方回复要半小时才 能到达。 17 时42 分许罗某开车到工地发生事故现场，鞠某进、鞠某 — 8 — 武、鞠某民将鞠某某抬上罗某车上，鞠某进与李某岗一起随罗 某开车去医院。18 时30 分许到达广州中医药大学顺德医院附属 均安医院救治，最终抢救无效死亡。 （八）事故人员伤亡及直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，直接经济损失约人民币 200 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 1.事故发生后，柏涛高端装备产业园建设项目建设、施工、 监理单位立即启动了应急预案，对现场进行警戒，疏散其他工 人，组织人员开展救援工作，安排专人跟进伤者医治，安抚家 属情绪，积极跟进协商事宜。2025 年 4 月 2 日江苏新筑公司已 与死者家属协商一致签订和解协议书，目前家属已将死者火化 并返回家乡。 2.接报后，市应急管理局、区应急管理局、区住建局、荷 塘镇、荷塘派出所等单位有关领导及相关工作人员立即赶往现 场核查并开展应急处置工作，并按照程序逐级报送相关事故情 况，不存在迟报、谎报、瞒报事故的情况。 （二）事故现场应急处置评估 接到事故报告后，区应急管理局、区住建局、荷塘镇、荷 塘派出所等单位有关领导赶赴事故现场了解情况，并组织相关 的善后处置工作。经调查组了解核实，“3·31”事故的应急救 援工作从事故发生时，事发单位组织抢救时效性及政府相关职 能部门应急处置的过程规范有效，没有引发社会舆论热时及扩 大人员伤害、扩大事故损失的情形。 — 9 — 三、事故原因分析 （一）现场勘察及测量分析。 事发现场实地测量，地面至结构梁底高约 9.5 米，预应力 张拉端高度为 10.1 米至 10.6 米，升降工作平台最大工作高度 18m，满足上部预应力锚具安装作业需要。根据人员问询笔录， 鞠某某在靠近升降工作平台一角的操作位置，鞠某民在升降工 作平台另一端。升降工作平台上升到作业高度后，两人中间被 一条 600mm×1300mm（宽×高）结构梁隔开，鞠某民和鞠某某虽 然在同一个作业平台内，但是均无法看到对方。 预应力锚具安装区域位于 600mm×1300mm（宽×高）结构梁 上前方，升降工作平台横跨结构梁，鞠某某在操纵升降工作平 台上升的同时要观察预应力锚具安装区域，未能及时察觉头部 与安全护栏、梁底或者梁侧之间发生撞击、挤压的风险。 （二）直接原因分析 事故调查组经过现场勘察、事故现场相关人员谈话问询等 调查取证和分析论证工作，事故调查组认为，本起事故的直接 原因是预应力班组工人鞠某某安全意识淡薄，未严格遵守升降 工作平台安全操作规程，在操作升降工作平台上升过程将身体 探出升降工作平台护栏外，头部遭受撞击后被夹在三层楼板梁 底与升降工作平台安全护栏之间，头部被挤压导致死亡。鞠某 某在操作升降工作平台上升过程中的不规范行为，是造成本起 安全事故的直接原因。 （三）间接原因分析 江苏新筑公司虽对鞠某某进行了三级安全教育和安全技术 — 10 — 交底，但安全教育培训未能切实提升其安全意识。特别是中虹 建设公司分别于 2025 年3 月16 日、3 月 28日现场检查时发现 工人违规作业提出了整改要求并罚款警示后，江苏新筑公司未 能采取有效措施，杜绝工人违规行为，对作业人员的持续安全 行为规范引导不够。同时，江苏新筑公司对作业现场的巡查检 查不充分，未能充分辨识作业环境中危险因素，未能及时发现 并制止工人作业过程中的不规范作业行为，是该起事故发生的 间接原因。 （四）其他可能因素排除 1.通过问询，项目负责人李某岗和工友鞠某武、鞠某民反 馈，当天下午上班时鞠某某身体状态无异，排除人员身体状况 问题。 2.涉事升降设备为剪叉式升降工作平台，其制造单位为临 工重机股份有限公司，产品型号为 SR1623F，制造日期为 2023 年 8 月，产品编码为 AS16040024，最大工作高度为 18m，最大 平台高度为 16m，最大工作人数为 4 人，额定载荷为 680kg，驱 动方式为柴油。涉事升降工作平台产品标牌、出厂合格证、使 用说明书、安全操作规程、进场审查验收表等资料齐全。另， 通过现场勘察，事发现场升降工作平台完好无损，未发生整体 倾覆，无局部结构破坏等情况，现场升降操作运行正常，排除 设备质量缺陷或故障因素。 四、有关单位和人员存在的主要问题 （一）事故有关单位 — 11 — 江苏新筑公司虽对鞠某某进行了三级安全教育和安全技术 交底，但未能教育和督促从业人员严格执行安全操作规程，未 能切实提升其安全意识，未能杜绝其在操作过程中可能出现的 头部探出护栏等违规行为，对作业人员的安全行为规范引导不 够。 （二）事故有关人员 江苏新筑公司主要负责人，未能督促落实本单位全员安全 生产责任，对本单位员工的安全生产教育和培训实效性不强， 督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除 该事故安全隐患。 五、政府部门监督管理情况 （一）工程报建情况 2024年 7 月 5 日蓬江区建设工程质量安全管理站（以下简 称区质安站）办理了柏涛高端装备产业园2 号仓库（主体阶段） 监督登记，监督号为 C23-018（主）-2，区质安站委派了荷塘监 督组跟进该工程监督工作。2024 年 7 月 5 日柏涛高端装备产业 园 2 号仓库（主体阶段）经审批，取得了建筑工程施工许可证， 施工许可证编号为 440703202407050201。 （二）工程监督情况 区住建局于 2024 年 6 月印发了《关于加强江门市蓬江区房 屋市政工程移动式升降作业平台安全管理的通知》文件，荷塘 监督组于 2024 年 7 月 12 日对项目进行安全监督交底，项目自 2024 年 7 月 5 日取得施工许可证至 2025 年 3 月 31 日以来，市 住建局、区住建局累计开展督导检查共 5 次，荷塘监督组对项 — 12 — 目安全检查共 31次，对企业及项目管理人员安全履职问题发出 动态扣分通知书共15 份，发出安全隐患整改通知书共 23份， 其中涉及移动式升降作业平台内容 4 份，均已整改完成。荷塘 监督组于 2025 年 3 月 28 日对项目施工、监理单位针对钢结构 施工安全以及移动式升降作业平台使用安全开展约谈及再一次 安全监督交底会议。 六、事故责任分析及处理建议 （一）事故有关单位的责任认定及处理建议 1.中虹建设公司 中虹建设公司落实了企业安全生产的主体责任，建立健全 了安全生产责任制和各项安全生产规章管理制度及操作规程； 设置了安全管理机构并配备了专职的安全管理人员；预应力专 业分包工作依法依规进行，并签订了分包合同以及安全生产协 议书；对进入施工现场的作业人员均组织入场三级安全教育培 训与考核及安全技术交底；已按规定对升降工作平台进行了进 场审批、作业前验收和作业过程巡查；综上，中虹建设公司已 按规定履行了应尽的职责和义务，建议不予处罚。 2.广东鸿伟公司 广东鸿伟公司制定了项目监理部安全管理岗位职责，监理 人员具有相关执业资格；制定了监理规划、监理实施细则，并 严格按照监理实施细则的要求进行旁站和检查；建立了监理例 会、监理周报制度；已按规定对升降工作平台进行了进场审批、 作业前验收和作业过程巡查；综上，广东鸿伟公司已按规定履 — 13 — 行了应尽的职责和义务，建议不予处罚。 3.江苏新筑公司 江苏新筑公司与中虹建设集团有限公司签订了预应力专业 分包施工合同及安全生产管理协议，明确双方的安全生产责任； 江苏新筑公司与预应力安装工人鞠某某签订了劳动合同，项目 负责人已对工人进行了安全教育，班组长已对作业人员进行了 班前安全教育，并已对升降工作平台作业现场进行巡查检查。 但江苏新筑公司对工人的安全教育培训针对性不强，未能采取 有效措施督促从业人员严格执行安全操作规程。同时，江苏新 筑公司对作业现场的巡查检查不充分，未能及时发现并制止工 人作业过程中的不规范行为。综上，江苏新筑公司在安全管理 方面存在不足，对事故负有责任，是事故责任单位。建议由区 应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条和第 一百一十四条进行行政处罚。 （二）事故有关人员的责任认定及处理建议 1.鞠某某，男，江西省高安市人，是江苏新筑预应力工程 有限公司的预应力工人。鞠某某在操作升降工作平台上升作业 期间，因违规操作导致头部撞上仓库顶部横梁并被升降工作平 台护栏夹住受伤，导致事故的发生，对事故负有责任。鉴于鞠 某某在事故中死亡，建议免予追究责任。 2.李某岗，江苏新筑公司主要负责人，未能督促落实本单 位全员安全生产责任，对本单位员工的安全生产教育和培训流 — 14 — 于形式，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发 现并消除该事故所体现的安全隐患，对事故负有责任，建议由 区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、 第二十一条和第九十五条进行行政处罚。 七、事故主要教训 一是企业对移动式升降作业的风险辨识不足。二是企业对 员工安全教育培训、隐患排查治理等生产安全管理工作缺乏有 效的管控，安全生产主体责任落实不到位。三是企业主要负责 人未能督促落实本单位全员安全生产责任，对本单位员工的安 全生产教育和培训流于形式，督促、检查本单位的安全生产工 作不到位，未及时发现并消除该事故所体现的安全隐患。 八、事故整改和防范措施 为深刻吸取事故教训，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这 条不可逾越的红线，强化企业安全生产主体责任，着力堵塞安全 管理漏洞，提出以下建议： （一）严格落实参建企业安全责任 全区工程参建各方要紧紧围绕宣贯习近平总书记关于安全 生产特别是安全红线的重要论述，组织开展专题学习活动，把 安全理念自上而下贯穿到工作各环节，认真落实企业、工程项 目、班组三级产岗位责任，树牢安全红线意识，增强安全风险 意识，严格落实安全生产责任，抓实抓细工程施工安全管理。 （二）强化建筑施工人员安全教育 全区所有在建工地进一步加强对建筑施工作业人员的安全 教育，结合安全生产工作部署，开展全员大培训活动，组织一 — 15 — 线从业人员、项目管理人员、监管人员进行广泛而深入的安全 生产教育活动，培训教育内容要紧密结合实际工作需求，突出 重时、注重实效，涵盖安全生产法律法规、安全操作规程、事 故应急处理等方面的知识，让每一个参与建筑施工的人员都能 深刻认识到安全生产的重要性，消除麻痹大意和侥幸心理，真 正将安全生产理念融入到日常工作的每一个环节。 （三）加强移动式升降作业平台监管 根据市住建局2025 年 4 月印发的《关于加强房屋市政工程 移动式升降作业平台安全管理的通知》（江建质函〔2025〕11 号）和区住建局 2024 年6 月印发的《关于加强江门市蓬江区房 屋市政工程移动式升降作业平台安全管理的通知》等有关文件， 进一步规范我区房屋市政工程移动式升降作业平台安全使用监 管，全区建筑工程移动式升降作业平台实行设备进场验收制度、 编制专项使用方案制度、检查和维护保养制度、操作人员岗前 培训制度、安全使用“十禁止”制度等。同时，市场监督管理 部门应加强移动式升降作业平台的行业监管，提升该类设备在 生产环节与使用环节的规范性，通过源头整治，强化监管效能。 （四）抓牢抓实建筑施工安全监管 安全生产监督管理部门和属地镇街，要结合安全生产治本 攻坚三年行动工作部署，继续深入开展建筑工程领域安全生产 专项整治，聚焦深基坑、高边坡、高模板、脚手架、起重机械 等危大工程，以及高处作业、有限空间作业等高风险环节的重 大风险隐患，建立多层次检查体系，采取“双随机一公开”、 “四不两直”、行业专家帮扶等方式开展监督检查，强化施工 — 16 — 现场巡查频次与深度，压紧压实企业主体责任，确保安全责任 落实到每一个环节、每一个岗位，真正传导到“神经末梢”。 同时，要以铁腕手段加大对非法违法行为的打击力度，对抓而 不实、督而不改、隐患突出、事故多发的企业绝不姑息、绝不 迁就，严肃执法、从严处罚，让违法者无处遁形，起到震慑作 用，防止类似事故再次发生。