江门市江海区外海街道岩林电子有限公司“12·24”一般物体打击事故调查报告.pdf
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江门市江海区岩林电子有限公司“12·24” 一般物体打击事故调查报告 江门市江海区岩林电子有限公司“12·24” 一般物体打击事故调查组 2025 年 4 月 目 录 一、事故相关情况...................................................2 （一）事故企业基本情况.........................................2 （二）事故发生具体位置.........................................3 （三）事故发生生产工艺流程.....................................4 （四）岩林公司安全生产管理情况.................................4 二、事故发生经过及应急处置情况.....................................6 （一）事故发生经过.............................................6 （二）事故现场情况.............................................8 （三）事故后果.................................................8 （四）其他情况.................................................9 三、事故应急处置及评估情况.........................................9 （一）事故信息接报及响应处置情况...............................9 （二）医疗救治和善后情况......................................10 （三）事故应急处置评估........................................11 四、事故原因......................................................11 （一）事故直接原因............................................11 （二）事故原因分析............................................12 （三）其他可能因素排除........................................15 五、企业存在的问题................................................15 六、有关责任单位存在的问题........................................16 （一）外海街道石鹤利居民委员会................................16 （二）外海街道办事处..........................................16 （三）江海区应急管理局........................................17 七、对事故有关单位及责任人的处理建议..............................18 （一）免于追究责任人员........................................18 （二）有关公职人员............................................18 （三）涉事单位和责任人员行政处罚建议..........................18 （四）其他处理建议............................................20 八、事故的主要教训................................................21 九、事故整改和防范措施............................................22 — 1 — 江门市江海区岩林电子有限公司“12·24” 一般物体打击事故调查报告 2024 年 12 月 24 日 16 时 10 分许，位于江门市江海区外海 街道江海三路石鹤利金利工业区 11 号厂房的江门市江海区岩林 电子有限公司生产车间发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡， 直接经济损失约 110 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规 定，12 月 30 日，江海区政府成立了江门市江海区岩林电子有限 公司“12·24”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调 查组”）,调查组由区委办公室副主任担任组长，成员由区应急 管理局、市公安局江海分局、区总工会、外海街道等单位组成， 事故调查组聘请相关行业的专家参与调查工作。同时邀请区纪 委监委、区检察院派员参加。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取 证和专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接 经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任 人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题， 总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，江门市江海区岩林电子有限公司“12·24” — 2 — 一般物体打击事故是一起因作业人员违规作业，企业安全生产 主体责任不落实，作业现场安全管理混乱，作业人员安全意识 淡薄、安全生产管理不到位、安全操作规程存在严重缺陷而引 发的一般生产安全责任事故。 一、事故相关情况 （一）事故企业基本情况 江门市江海区岩林电子有限公司（以下简称“岩林公司”） （统一社会信用代码：91440704664999072H），法定代表人： 钟某某，经营范围：生产、加工、销售:电子电器产品、树脂制 品、玻璃钢制品、经营范围灯用电器附件及其他照明器具、五 金制品。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经 营活动。) （二）事故发生具体位置 事故发生在该公司生产车间树脂制品抽取工位，具体情况 详见图 1。 — 3 — 图 1 事故发生方位图 （三）事故企业树脂制品工艺流程 将钢桶内不饱和聚酯树脂抽取倒入容器，加入滑石粉搅拌 均匀，再倒入相应模具中塑型，最后硬化成型。 — 4 — 图 2 树脂制品工艺流程图 （四）岩林公司安全生产管理情况 岩林公司未按照安全生产法建立健全并落实本单位全员安 全生产责任制1，制定的安全生产管理制度和岗位责任制不完善, 未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制2， 未建立并落实“一线三排”工作机制。该公司为了工作便利， 根据自己以往工作经验制定了气压抽取树脂油的流程：采用定 制的橡胶塞子堵住钢桶的透气口（直径约 2cm），钢桶注入口 用定制（直径约 5cm）的导流钢管插入桶内五分之四处，然后 用空气压缩机压力通过气枪将气体从透气口充入钢桶内，增加 桶内气压将不饱和聚酯树脂通过导流钢管压出来，剩余的不饱 和聚酯树脂再通过倾斜桶身倒出。该公司使用的不饱和聚酯树 脂为易燃危险化学品，其苯乙烯含量为 30-35%，工艺应符合防 火防爆防静电要求。该公司没有考虑原材料化学特性和安全操 作要求，也未考虑作为包装容器钢桶的安全耐压性能，违规制 定了使用压缩空气加压抽取不饱和聚酯树脂的操作规程，也没 有对操作规程评估识别（加脚注）。 该公司自 2021 年至事故发生时，未有任何安全生产培训记 录，也未有任何安全生产隐患排查记录。 1《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；…… 2《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号《全国人民代表大会常务委员会关于修改 〈中华人民共和国安全生产法〉的决定》已由中华人民共和国第十三届全国人民代表大会常务委员会第二十九次 会议于 2021 年 6 月 10 日通过，现予公布，自 2021 年 9 月 1 日起施行）第二十一条生产经营单位的主要负 责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；…… — 5 — 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2024 年 12 月 24 日 16 时许，岩林公司 3 名工人正在车间进 行树脂制品的加工作业，分别为：王某（安全生产管理人员）、 王某、田某某，其中王某主要负责指导王某、田某某进行作业； 王某负责抽取钢桶内的不饱和聚酯树脂、加料、搅拌、入模等 工作；田某某协助王某，并负责模型硬化、模型修补工作。 王某按照岩林公司的树脂抽取流程正在作业，王某在旁边 指导，作业人员先采用定制的橡胶塞子堵住钢桶的透气口（直 径约 2cm），钢桶注入口用定制（直径约 5cm）的导流钢管插 入桶内约五分之四处，然后用压缩空气通过气枪将气体从透气 口充入钢桶内，随着钢桶内的压力不断增大，钢桶顶部逐渐隆 起，在钢桶顶部出现严重变形隆起的情况下，王某并未制止作 业，王某亦未停止作业，继续对桶内加压，16 时 09 分 54 秒（监 控时间）钢桶因桶内压力过大，导致钢桶底部爆裂，钢桶因反 作用力向上崩出，将正在手扶气枪加压作业的王某击中，随即 在空中翻腾数周后坠落地面，桶身因惯性继续向上冲出，将离 地约 4m 高的厂房顶部彩钢瓦击中变形。 钢桶爆裂发生巨响后，(16 时 10 分)岩林公司负责人钟某某 从办公室迅速赶至事发现场，组织王某一起对伤者进行救治， （16 时 11 分）同时指挥来公司的朋友拨打 120 急救电话，16 时 21 分医生到现场，对伤者现场急救后，送往江门市中心医院， — 6 — 田某某和钟某某妻子跟车前往，当天 16 时 56 分钟某某妻子来 电告知钟某某称王某已死亡。 （二）事故现场情况 事故现场位于江海区江海三路石鹤利金利工业区 11 号厂房 之五岩林公司生产车间树脂抽取作业岗位，具体情况详见图 3。 钢桶底部 爆裂 爆裂后飞出分离 的钢桶底部 事故发生工序 树脂抽取岗位 — 7 — 图 3 事故发生位置示意图及相关图片 （三）事故后果 1.人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡。 王某，职务：岩林公司树脂制品作业人员。经江门市中心 医院诊断为呼吸心跳骤停，于 12 月 24 日 16 时 55 分抢救无效 死亡。 加压导致钢桶顶 部变形突起 钢桶向上飞起打击厂房顶 部铁皮瓦导致变形 事后模拟加压的情形 供应压缩空气的 螺杆空压机组 — 8 — 2.直接经济损失 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）的有关规定，经统计，直接经济损失约为 110 万元人民币。 （四）其他情况 事发当日，江海区天气为阴转多云，北风转微风 3-4 级转 <3 级，全天气温 13℃～18℃，气象、环境均为正常状态，与事 故发生不构成因果关系。 12 月 24 日，区委网信办接报事故后，迅速设置“岩林电子” “物体打击”“石鹤利金利工业”等关键词开展专题舆情监测， 对网络舆情实行动态监测，严防虚假、敏感信息滋生传播。同 时密切联系外海街道及区应急管理局了解事件最新情况，加强 部门间信息通报、会商研判，确保及早发现、及早处置舆情风 险隐患。 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应处置情况 接报后，120 救护中心、江海区应急管理局、外海街道办事 处和外海派出所等部门迅速响应，立即到场，相关人员对现场 进行了勘察和保护，未造成次生事故。 （二）医疗救治和善后情况 医护人员到场后，立即对受伤人员进行现场抢救，后送院 救治。 — 9 — 事故发生后，岩林公司配合政府部门做了相应善后工作， 但最终赔偿事宜仍在协调中。 （三）事故应急处置评估 相关部门认真组织开展事故救援和处置工作，科学研判事 故发生原因，做好事故调查，及时上报信息，未出现迟报、漏 报、瞒报的情况，善后工作有序开展。 经评估，事故发生后，政府、部门及医疗机构反应迅速、 响应及时、全力救治，现场应急处置工作合理得当、有效；救 援行动开展有序，救援过程未发生次生事故；信息报送渠道通 畅，信息流转及时，符合相关法律法规及事故处理工作规范的 要求。 四、事故原因 （一）事故直接原因 王某违规使用定制改装的橡胶塞子堵住钢桶透气口小孔， 再用压缩空气通过气枪将气体从透气口充入钢桶内，压力促使 钢桶内的不饱和聚酯树脂通过导流钢管压出来的同时，也导致 钢桶内压力剧增，钢桶顶部出现严重变形隆起，最终因桶内压 力过大，致使钢桶底部瞬间爆裂，钢桶因反作用力向上崩出， 击中正在手扶气枪加压作业的王某，导致事故发生。 （二）事故原因分析 1.物的不安全状态 事故钢桶是一种普通包装容器，属 I 级闭口钢桶，按照《包 — 10 — 装容器 钢桶 第 1 部分：通用技术要求》（GB/T325.1-2018） 的相关性能要求，此类钢桶的气密性耐压试验的要求是在≥ 30kPa 的范围内，而岩林公司违规使用压力约为 500-600kPa 的 压缩空气对钢桶进行加压生产，导致钢桶内压力剧增，从而发 生钢桶爆裂。 2.人的不安全行为 树脂制品作业人员王某违规用压缩空气通过气枪对钢桶内 加压，当钢桶顶部因桶内压力过大出现严重变形隆起的情况下， 还继续加压作业，王某作为安全管理人员现场指导王某作业， 在钢桶出现严重变形隆起的情况下，亦未制止王某停止作业， 作业人员的违规作业行为最终导致事故发生。 （三）其他可能因素排除 根据事故当天江门市江海区的天气情况，排除因地震、恶 劣天气等自然灾害因素引发事故。 事故发生后，经公安部门事故现场勘查、调查询问以及研 判分析、事故现场视频资料分析，排除他杀等治安刑事因素。 区委网信办及时对网络舆情实行动态监测、管控，排除社 会和舆论关注的其他因素引发事故。 五、企业存在的主要问题 （一）岩林公司存在的问题 该公司自2021年至事故发生时，未按照法律法规规定对从 业人员进行有效的、有针对性的安全生产教育和培训，保证从 — 11 — 业人员熟悉有关安全生产规章制度、安全操作规程，掌握本岗 位的安全操作技能3；安全生产管理、隐患排查治理不到位，未 对生产工艺、生产设备以及作业条件存在的安全风险进行全面 辨析，未辨识出在使用压缩空气对钢桶加压作业存在因超压导 致钢桶爆裂的安全风险；对钢桶安全技术要求及物料的危险特 性不熟悉，对钢桶在加压过程中存在超压爆炸的风险辨识不到 位，未采取相应的安全防控措施，作业人员凭经验操作，加之 作业人员未佩戴任何个人防护用品，以及未充分做好现场安全 防护措施，最终导致事故发生。该公司采取的钢桶加压树脂抽 取工艺存在严重的安全缺陷，是一种错误的生产工艺或方法， 这种生产工艺或方法本身存在重大事故安全隐患。 （二）出租方存在的问题 陈某某作为涉事厂房出租方，未与岩林公司签订专门的安 全生产管理协议，未对承租方岩林公司的安全生产工作统一协 调、管理4。 六、有关部门存在的主要问题 （一）外海街道石鹤利居民委员会 3 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从 业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不 得上岗作业。 4 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给 不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产 管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的 安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时 督促整改。 — 12 — 2024 年石鹤利社区组织召开两委安全生产工作会议 7 次， 通过事件案例对企业负责人进行宣传教育 1 次，有开展安全生 产宣传活动，社区网格员 2024 年共计检查企业 170 次，发现隐 患 335 条，均督促企业迅速落实整改。 外海街道石鹤利居民委员会在 2023 年和 2024 年有对岩林 公司开展检查，但对事故企业的安全生产日常隐患排查工作不 全面，未发现其安全生产档案资料 2021 年建立后未再更新；未 能及时督促岩林公司落实生产经营单位安全生产主体责任。在 2024 年 11 月 6 日安全生产检查（督查）表中要求该公司注意操 作规程，但并未能发现其制定不规范的操作规程和违规作业， 复查时未收集相关佐证材料，未做好闭环管理；安全生产业务 知识不足，事故企业生产原料为不饱和聚酯树脂属于危险化学 品（第 3.3 类高闪点易燃液体），但企业生产厂房危险化学品生 产的安全条件，如钢桶压力表，钢桶超压泄压装置（安全阀）， 作业岗位必须设置防静电措施、使用防爆电器、通风、照明及 其他设备，厂房无防雷设施等，居委对企业这些明显存在事故 隐患或者安全生产违法行为，未发现并要求企业进行整改，也 未按照有关法规要求5及时向当地人民政府或者有关部门报告。 （二）外海街道办事处 事故发生地点位于江海区外海街道石鹤利金利工业区 16 号 的岩林公司，隶属于外海街道辖区。根据《广东省应急管理系 5 《广东省安全生产条例》第五十三条第二款居民委员会、村民委员会发现其所在区域内的生产经营单位存在事 故隐患或者安全生产违法行为时，应当及时向当地人民政府或者有关部门报告。 — 13 — 统安全生产分类分级行政执法暂行办法》，外海街道负有属地 监管职责，负责岩林公司的日常安全生产监管。 2024 年，外海街道有多次召开安全生产专题会议和党委（扩 大）会议，研究部署辖区安全防范工作。开展各村居、社区、 生产经营单位各类安全教育培训 8 次，多次开展拉演、双盲和 指导村居企业开展演练，全年检查生产经营单位 1693 家，发现 事故隐患 5907 项，均督促企业迅速落实整改；发出安全管理提 醒函 2 份，约谈单位 13 家次，发放责令限期整改指令书 127 份、 现场处理措施决定书 13 份，作出行政处罚 10 宗共计 9.7 万。 虽然外海街道到对岩林公司安全生产情况进行了检查，但 在检查过程中，未有效督促岩林公司履行企业安全生产主体责 任，检查未能发现该公司未及时开展安全生产事故隐患排查、 未制定安全生产事故应急救援预案、未按规定组织开展安全生 产应急演练、未开展安全生产教育和培训等安全隐患，安全生 产档案资料 2021 年建立后未再更新。2024 年 4 月 16 日巡查人 员对该公司进行检查只发现“未定期检查消防器材；未定期清 扫粉尘；未有操作规程”3 项安全隐患，对岩林公司生产过程存 在的安全风险辨识及安全隐患排查不到位，未能及时发现并纠 正岩林公司采用危险作业方法进行作业、未采取安全防患措施 等存在问题。2024 年 4 月 23 日对该公司进行复查，整改落实情 况为：已完成整改，但未能提供完成整改的佐证材料，未能发 现该公司制定不规范的操作规程和违规作业。落实安全生产属 — 14 — 地监管责任不到位6。 （三）江海区应急管理局 2024 年，江海区应急管理局多次专题召开安全生产会议， 研究部署各个时段的安全防范工作和村级工业园安全生产管理 专项整治工作，有力有序推进安全生产治本攻坚三年行动，完 善危化品和工贸企业安全生产 ABCD 四级分级分类管控体系， 压实企业“每月一主题”安全培训，共检查企业 657 家次，发 现安全隐患 2027 项，均督促企业迅速落实整改。 但作为本行政区域内安全生产工作综合监督管理主管部 门，未能有效督促外海街道指导、监督该企业建立、落实安全 生产主体责任和隐患排查制度，履行安全监管责任不到位。 七、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 王某，岩林公司树脂制品作业人员，安全意识淡薄，未经 相应的岗前安全生产教育培训上岗作业，在树脂的抽取和使用 时违反规范的安全操作规程，直接对装有不饱和聚酯树脂的钢 通进行气体加压，在钢桶顶部严重变形的情况下仍持续加压， 导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中 死亡，不再追究其责任。 6 《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款 乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、 风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本 行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履 行安全生产监督管理职责。《广东省安全生产条例》第三十八条第二款 街道办事处应当根据安全生产工作的需 要，明确安全生产工作机构或者人员并为其提供必要的保障，按照不设区的市、市辖区人民政府确定的职责做好 安全生产工作。 — 15 — （二）有关公职人员 对于在事故调查过程中发现的有关部门公职人员履职方面 的问题及相关材料，移交江海区纪委监委。对有关人员的处理 意见由江海区纪委监委提出。 （三）责任人员和涉事单位行政处罚建议 1.钟某某，岩林公司总经理，公司实际控制人。全面负责公 司日常管理工作，安全生产第一责任人，作为公司的主要负责 人，未制定规范的树脂抽取和使用安全操作规程；未组织制定 并实施本单位安全生产培训和技术交底；未督促、检查本单位 的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，日常安全检查 流于形式，未能及时发现并纠正违规操作；未认真履行主要负 责人的安全生产管理职责，安全管理不到位。未有效履行《中 华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责7，对事故 发生负有责任，建议江海区应急管理局依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十五条第（一）项的规定8，依法对其实施行 政处罚。另外，本次事故造成 1 人死亡，其涉嫌重大责任事故 罪，建议江门市公安局江海分局对其立案调查。 7《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （四）保证本单位安全生产投入的有效实施； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患； （六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 8 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； — 16 — 2.王某，岩林公司生产主管。作为安全生产管理人员9，未 组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；对安全生产 知识学习不足，未组织制定和实施完善的安全操作规程；未督 促、检查本单位的安全生产工作，及时排查生产安全事故隐患； 未及时制止员工的违规作业行为，并采取可靠的安全措施消除 隐患。对事故发生负有责任，建议江海区应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定10，依法对其实施 行政罚款。 3.岩林公司，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任 制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程， 未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；也未制定 安全生产教育和培训计划并对作业员工进行培训，未能及时发 现和消除作业岗位存在的隐患问题；对作业人员违规冒险作业 缺乏监管，未及时发现并制止违规冒险作业，对事故发生负有 责任。建议江海区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定11对其依法实施行 9 《广东省安全生产条例》第四条 生产经营单位是安全生产的责任主体，其主要负责人对本单位的安全生产工 作全面负责；分管安全生产工作的负责人直接监督管理安全生产工作；其他分管负责人、相关人员在履行岗位业 务工作职责的同时履行安全生产工作职责。 10 第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限 期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格， 并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 11 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； （二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款； （三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款； （四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。 — 17 — 政处罚。 4.涉事厂房物业出租方陈某某，至事发前未与承租单位岩 林公司签订专门的安全生产管理协议，对承租单位的安全生产 统一协调、管理不到位，未能及时发现岩林公司在安全生产管 理方面存在的问题并督促整改，建议江海区应急管理局依照《中 华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款12的规定对其依 法实施行政处罚。 （四）其他处理建议 1.外海街道石鹤利居民委员会。作为辖区协助上级人民政府 进行安全生产检查职责的基层单位，落实协助安全生产监管职 责不到位，对承租单位进行安全生产工作统一协调、管理、定 期检查不到位，建议责成其向外海街道办事处作出深刻书面检 查。 2.外海街道办事处。落实安全生产属地监管责任不到位，贯 彻落实地方安全生产责任制不扎实，未有效压实基层、部门安 全生产责任，组织、指导和跟踪督促街道相关职能部门和村（居） 社区安全生产隐患排查整改不力。建议责成其向江海区委、区 政府作出深刻书面检查。 八、事故的主要教训 （一）岩林公司安全生产主体责任落实不到位。未对使用危 12 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款：生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安 全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的 安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人 员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。 — 18 — 险化学品材料的危险性进行充分辨识，在未采取相应防范措施 情况下盲目组织生产；企业管理人员缺乏安全管理能力和水平， 未严格落实各项安全生产管理制度，未制定不饱和聚酯树脂生 产原料抽取作业的岗位安全操作规程；未严格按照《危险化学 品安全管理条例》的规定使用危险化学品，未建立健全相应的 安全管理规章制度和岗位安全责任制度；未对从业人员进行安 全教育和岗位技能培训，未能确保从业人员切实掌握本岗位的 安全防护知识和技能。 （二）安全生产培训教育仍有待加强。该起事故中，涉事人 员作为新上岗人员，在上岗前未经厂、车间、班组三级安全培 训教育。未掌握作业岗位物料性质、生产工艺，安全操作规程 以及应急处置等知识和技能，导致作业时无知无畏、冒险蛮干， 充分暴露出我区生产经营单位违反《中华人民共和国安全生产 法》第二十八条第一款13安全培训教育不到位的情况仍然存在， 三级安全培训教育培训规定落实不严的现实情况，安全生产培 训教育的理念没有深入人心。 （三）应急管理部门开展规模以下企业安全生产监管工作 有待提升，对辖区企业生产工艺涉及的危险源及生产安全事故 隐患排查工作力度不足，安全生产监管质量还须进一步加强。 （四）涉事厂房出租方履行安全生产统一协调、管理职责 13 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从 业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不 得上岗作业。 — 19 — 不到位。作为涉事厂房物业出租方，未与承租单位签订专门的 安全生产管理协议，对承租单位的安全生产统一协调、管理不 到位。 九、事故整改和防范措施 为有效预防和遏制事故的再次发生，建议应采取以下防范 和整改措施： （一）强化落实安全生产责任制，加强企业安全管理水平 岩林公司要强化落实安全生产主体责任，建立符合企业自 身实际情况的安全生产规章制度和操作规程，并督促、培训员 工严格遵循；要加强对从业人员安全生产教育和培训，保证从 业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制 度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应 急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；要进一 步落实落细本单位安全风险分级管控及隐患排查治理工作，及 时发现并消除事故隐患；要深刻吸取事故教训，举一反三，针 对本起事故中暴露出的问题深刻反思并整改，开展事故警示教 育，严防同类事故再次发生。 （二）压实属地监管责任，提升企业安全管理水平，加大 执法力度，深刻吸取事故教训 区安委办牵头组织对村级工业园区企业的日常巡查，重点 检查违规作业风险点和防范措施落实情况，跟踪整改落实情况， 形成闭环。对整改不力的企业加大执法力度，要按照“整治提 — 20 — 升一批、加强监管一批、淘汰退出一批”的原则，对排查出工 业园区“散乱污”企业逐一进行整治。同时对整治工作推动不 力的单位和个人进行通报批评，对应罚不罚、以改代罚等失职 渎职行为进行责任追究，对导致事故发生的进行责任倒查，推 动工作有效落实。 各街道要加大对辖区内企业的安全监管力度，及时开展事故 警示通报，督促其他企业认真吸取事故教训，举一反三，做到 “一厂出事故，万厂受教育”；要督促辖区内各企业健全安全 生产领导机构、管理机构，配备安全生产管理人员，确保先安 全，后生产；督促企业严格履行安全设施“三同时”程序；建 立健全并落实安全生产责任制，强化安全生产教育培训工作， 增强职工安全意识和自我防范能力，杜绝职工“三违”行为。 外海街道石鹤利居民委员会要开展事故警示工作，务必要 教育辖区内同类型企业吸取本次事故的深刻教训，认真查找工 作不足，继续加大安全生产检查培训工作力度，组织研究分析 辖区内安全生产形势，加强摸排并对重点监管企业和安全管理 “散、乱、差”的企业加大巡查频次和检查力度。 （三）举一反三，加大村级工业园区监管力度，对承租方 的安全生产工作施行统一、协调管理 根据工业园区经营特点，成立由区安委办牵头，各街道和 村（居）社区等组成的园区督查组，严格落实“园 8 条”和“七 查”工作方案，深入本地区村级工业园查找安全生产突出问题 — 21 — 和薄弱环节，巩固“园 8 条”成效。石鹤利社区要加大对村级 工业园区监督检查，督查其依法履行安全生产管理职责，重点 督促园区和企业承担对转租分租的监管和统一管理责任，要求 出租方在转租分租前要核实承租方是否具备安全生产条件，形 成“一厂一册”，建立完善台账，及时掌握、监督辖区生产经 营项目、场所发包或者出租的实况，定期对承包单位、承租单 位进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改或将安 全隐患问题向有关部门报告。 （四）严把“三资”发包准入，提高园区准入门槛 各街道和村（居）社区要将工艺风险研判、企业安全管理 能力等纳入“三资”项目的准入门槛体系，提高“三资”项目 的准入门槛，不断引入优质企业和优质产业。同时不断完善“三 资”项目的招标制度，提升招标人员的管理能力以及专业性素 养，提升项目的准入质量，从源头上降低风险源的产生。 （五）加强宣传教育培训，提升安全管理素质 全区要切实发挥主流媒体优势，广泛开展安全生产法治宣 传，组织学习各类事故警示教育片，充分发挥新媒体的作用， 通过网站、社交媒体平台、短视频平台等，以图文、视频、直 播等形式，或者充分利用微信工作群、安全宣传栏或电子显示 屏、发放宣传单资料、张贴横幅以及举办安全专题培训班等方 式，结合实际案例进行分析，进行专项普及此类物体打击事故 的防范知识培训，提高安全意识。为企业提供物体打击事故预 — 22 — 防的培训和技术指导，形成千企参与、人人受训的浓厚氛围， 帮助企业提升安全管理水平。 （六）提高政治站位，树牢安全发展理念 区政府及其负有安全生产监督管理职责的部门要严格落实 习近平总书记关于安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、 失职追责”的要求，深刻领会习近平总书记关于安全生产的重 要论述和指示批示精神，强化安全发展的理念，要将安全放在 与发展同等的重要位置，严格落实属地监管责任；深刻汲取事 故教训，举一反三，有效防范、化解各类安全生产风险，防止 同类事故的发生，切实维护人民群众生命财产安全，真正担负 起“促一方发展，保一方平安”的政治责任。