正文内容(网页版已转存 Word)
1
江门市周安晨钢结构工程有限公司
“4·15”一般高处坠落事故调查报告
2025 年 4 月 15 日,江门市新会良发贸易仓储有限公司
委托江门市周安晨钢结构工程有限公司进行粮食仓库改建,
一名施工人员在仓库内进行高处拆除旧瓦片作业过程中不
慎坠落,事故造成 1 人死亡,直接经济损失约 108 万元。
事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生
产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第 493 号令)等
法律法规以及江门市安委办对该起事故实行挂牌督办的有
关工作要求,4 月 25 日经区人民政府批复同意,我区依法成
立新会区“4·15”事故调查组,调查组组长由分管应急管
理工作的区领导担任,副组长由区安委办主任担任,成员由
区应急管理局、区住房城乡建设局、区城市管理综合执法局、
区交通运输局、新会公安分局、区总工会派员组成,并邀请
区纪委监委派员参加,同时聘请安全生产专家协助调查,对
该起事故开展全面调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注
重实效”的原则,通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调
查取证、综合分析等,查明了事故经过、发生原因、人员伤
亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了
对有关责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及
暴露出的问题,总结了事故主要教训,提出了事故防范措施
建议。
2
经调查认定,江门市周安晨钢结构工程有限公司“4·15”
一般高处坠落事故,是一起将工程项目发包给不具备资质单
位,承包方聘请不具备高处作业资格的作业人员,作业人员
违章高处作业引起的一般生产安全责任事故。
一、事故相关情况
(一)事故企业基本情况
江门市周安晨钢结构工程有限公司,统一社会信用代
码:91440705MABNGHBW3N,公司类型:有限责任公司(自然人
独资),法定代表人:周*,住所:江门市新会区会城三和
大道南51 号 133,成立日期:2022 年 5 月 30 日;经营范围:
建设工程施工;住宅室内装饰装修;土石方工程施工;建筑
材料销售;金属结构销售。(依法须经批准的项目,经相关
部门批准后方可开展经营活动)
该公司为本次事故的施工单位,未具有钢结构工程专业
承包资质
1
和其他相关资质。
(二)事故发生具体位置
江门市新会良发贸易仓储有限公司粮食仓库内。
1.《中华人民共和国建筑法》第十三条:从事建筑活动的建筑施工企业、勘察单位、设计单
位和工程监理单位,按照其拥有的注册资本、专业技术人员、技术装备和已完成的建筑工程
业绩等资质条件,划分为不同的资质等级,经资质审查合格,取得相应等级的资质证书后,
方可在其资质等级许可的范围内从事建筑活动。第二十六条:承包建筑工程的单位应当持有
依法取得的资质证书,并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。
3
事发地点照片
(三)事发仓库及改建施工工程有关情况
4
1.事发仓库的历史沿革
(1)事发仓库由江门市新会良发贸易仓储有限公司建
造,公司统一社会信用代码:914407057857663209,公司类
型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:梁
**,住所:江门市新会区会城银海大道南 33 号,成立日期:
2006 年 02 月 24 日,经营范围:畜牧渔业饲料销售;饲料原
料销售;国内贸易代理;普通货物仓储服务;港口经营;港
口货物装卸搬运活动;非居住房地产租赁。
(2)2005年11月10日,江门市新会良发贸易仓储有限
公司法定代表人梁**与另两名人员通过国有建设用地出让,取得
该公司所在地块的土地使用权。2006年2月24日,江门市新会
良发贸易仓储有限公司登记成立并取得营业执照。经过投资项
目登记备案、取得建设工程规划许可等程序,该公司的事发仓库
于2010年建成,面积约 3350 平方米,于2010年9月27日取
得房屋产权证(证书编号:粤房地权证0字第436943号),并投
入使用。该公司的生产经营模式是货物中转和加工,主要货物是
粮食和建筑材料。事发仓库属于粮食专用,粮食到货后,该公司
在仓库内对货物进行打包、除杂等加工处理,处理完毕后进行临
时存放,按照约定期限交货至客户。
2.仓库改建施工工程基本情况
2025 年春节后,江门市新会良发贸易仓储有限公司发现
粮食仓库内有漏水迹象,影响粮食存放。2025 年3 月 13 日,
江门市新会良发贸易仓储有限公司主要负责人高**与江门
市周安晨钢结构工程有限公司法定代表人周*签订《新增屋
5
面钢结构合同》,约定由江门市周安晨钢结构工程有限公司
对粮食仓库进行改建,改建项目包括在仓库棚顶上扩建新的
烟楼,以及拆除仓库的原烟楼旧瓦。本次仓库改建的天面施
工面积为 2379.8 平方米,侧面施工面积为 1142.6 平方米,
工程造价约 60 万元。该工程于2025 年 3 月 20 日开始施工,
4 月 5 日完成扩建烟楼工作;4 月 6 日开始拆除原烟楼旧瓦,
直至 4 月 15 日事故发生。
(四)施工人员基本情况
江门市周安晨钢结构工程有限公司有两名人员,其中法
定代表人、主要负责人为周*,负责该公司的全面管理工作,
另一名人员黄**具体负责接洽工程等工作。除此之外,该公
司没有其他人员,本工程的所有施工人员均为该公司临时聘
请的散工,由黄**联系此前认识的散工杨**召集其他散工进
场,按照该公司的有关工作要求开展施工作业。日常由杨**
带领各散工开展工作,这些人员未持有营业执照和施工资质
证书,也没有与江门市周安晨钢结构工程有限公司签订相关
合同与协议,每位散工的工钱由江门市周安晨钢结构工程有
限公司直接发放至各人的银行卡账户。
3 月20 日开始进场施工时,该工程施工人员为杨**、张
**、张**、谢**、罗**、罗**六人。随着工程进度逐步开展,
施工人员一直有所变动,部分人员陆续撤场和进场。4 月15
日事发当天,该仓库的施工人员为张**、谢**、黄**、谢**
四人。
(五)施工工程管理有关情况
6
1.江门市周安晨钢结构工程有限公司
江门市周安晨钢结构工程有限公司承接该施工工程后,
没有转包或分包给其他单位。该工程没有编制施工组织设计
及施工方案,也没有针对本次施工工程制定相关的安全管理
制度和安全操作规程。该公司声称有对施工人员开展安全生
产教育和培训,以及有开展日常安全检查工作,但没有相关
记录资料。在施工作业期间,该公司周*、黄**两人均没有
全过程进行现场监管,没有安排专人在施工现场进行指挥和
监护。经调查,该公司法定代表人周*持有高处作业《特种
作业操作证》,并于 2025 年 3 月 22 日通过微信小程序向会
城街道办进行工贸企业高处作业报备,所报备的人员周*、
朱**均持有《特种作业操作证》,但两人均没有实际参与该
工程的高处作业。陆续进场并实际参与该工程高处作业的人
员杨**、张**、张**、谢**、罗**、黄**、谢**等人均未持
有高处作业《特种作业操作证》,该公司并未查验上述人员
持证情况。
2.江门市新会良发贸易仓储有限公司
江门市新会良发贸易仓储有限公司有高空作业现场检
查记录,但事故隐患排查工作不细致,未对仓库施工现场潜
在各类的安全风险开展全面排查治理,未发现仓库棚顶旧瓦
片存在部分松脱等问题,未及时采取安全防范措施,消除事
故隐患;在开展安全检查工作过程中,对施工人员变动情况
不清晰,外来施工安全培训会议记录显示只有对前期进场的
施工人员开展安全培训,后期进场人员未有安全培训记录,
7
未能全面掌握施工人员上岗作业情况,未对施工人员是否持
证开展高处作业进行查验,也未能及时发现和制止施工人员
违章作业行为。
(六)事故当天天气情况
2025 年 4 月 15 日,新会区晴朗干燥天气持续,白天体
感较热,昼夜温差较大。气象台录得最高气温 32.8 度,最
低气温18.7 度。14 日至 15 日,新会区没有录得雨量记录。
当天天气状况等环境因素对施工作业没有产生明显影响。
二、事故发生经过和应急处置情况
(一)事故发生经过
2025 年 4 月 15 日,江门市周安晨钢结构工程有限公司
临时聘请的散工张**、谢**、黄**、谢**四人按照施工进度,
对江门市新会良发贸易仓储有限公司粮食仓库进行拆除旧
瓦片作业,其中谢**、黄**、谢**三人在仓库高处拆除旧瓦
片,张**负责在地面整理拆下来的旧瓦片。约 16 时40 分,
谢**在仓库棚顶行走过程中,不慎踩破一块已部分松脱的旧
瓦片,因身上佩戴的安全带没有系挂在安全绳上,从约 9 米
高处坠落至地面。
(二)事故救援及善后处置报送情况
谢**高处坠落后,正在地面整理旧瓦片的张**发现情况
立即拨打 120 求救,120 救护车随后赶到现场,将谢**送至
新会中医院抢救。当天 18 时 30 分左右,医院宣告谢**抢救
无效死亡。
事故发生后,市应急管理局党委书记、局长易*,区委
8
常委、副区长刘**等领导带领市、区两级应急管理局等部门
和属地政府有关负责人赶赴现场了解情况和进行工作部署,
江门市新会良发贸易仓储有限公司安全生产负责人黄**在
现场协助事故救援和善后处理。4 月 28 日,企业方与死者家
属签订调解协议书并支付赔偿款,死者于 4 月 28 日火化,
善后工作已妥善处理完毕。经评估,本次事故应急处置妥当,
未造成其他次生事故和社会负面影响。
(三)事故后果
1.人员伤亡情况
事故造成1 人死亡。
谢**,男,汉族,1977 年 10 月19 日出生,户籍地:湖
南省沅陵县官***,居民身份证号码:4330221977***,工作
单位:江门市周安晨钢结构工程有限公司,职务:临时散工。
2.直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标
准》(GB6721-1986)的有关规定,经统计,直接经济损失
约为人民币 108 万元。
三、事故原因
(一)事故直接原因
4 月28 日,新会区应急管理局委托具有资质的安全评价
机构协助事故调查,并于 5 月 23 日出具分析报告,提出专
业分析意见。经安全生产专家分析,待拆除的旧瓦片年久失
修,腐蚀严重,与屋顶骨架连接不牢固,旧瓦片不足以支撑
作业人员的重量。该事故中,施工人员谢**安全意识淡薄,
9
在未具有相关特种作业操作资格的情况下开展高处作业,作
业时违反安全操作规程,身上佩戴的安全带没有系挂在安全
绳上,没有对棚顶旧瓦片容易被踩破的安全风险予以重视,
冒险在仓库棚顶行走,不慎踩破一块不牢固的旧瓦片,从约
9 米高处坠落至地面,是导致事故发生的直接原因。
(二)事故间接原因
1.江门市周安晨钢结构工程有限公司安全生产管理不
到位。江门市周安晨钢结构工程有限公司不具备钢结构施工
工程资质,承接江门市新会良发贸易仓储有限公司仓库改建
施工工程后,没有编制施工组织设计及施工方案,没有针对
本次施工工程制定相关的安全管理制度和安全操作规程,也
没有开展安全生产教育培训、安全技术交底以及日常安全检
查等记录资料;在施工作业期间,该公司周*、黄**两人均
没有全过程进行现场监管,也没有安排专人在施工现场进行
指挥和监护,未能及时发现和制止施工人员违章作业的情
况;在进场作业前,未查明施工人员是否持有高处作业资格
证书,导致施工人员违规开展高处作业。江门市周安晨钢结
构工程有限公司安全生产管理不到位,是导致事故发生的间
接原因之一。
2.江门市新会良发贸易仓储有限公司安全生产管理不
到位。江门市新会良发贸易仓储有限公司把关不严,将仓库
改建施工工程发包给不具备相应资质
2
的公司,并且未对该
2.《中华人民共和国建筑法》第二十二条:建筑工程实行招标发包的,发包单位应当将建筑
工程发包给依法中标的承包单位。建筑工程实行直接发包的,发包单位应当将建筑工程发包
给具有相应资质条件的承包单位。
10
公司高处作业人员是否持证上岗进行查验;事故隐患排查工
作不细致,未对仓库施工现场潜在各类的安全风险开展全面
排查治理,未发现仓库棚顶旧瓦片存在部分松脱等问题,未
及时采取安全防范措施,消除事故隐患;在开展安全检查工
作过程中,对施工人员变动情况不清晰,外来施工安全培训
会议记录显示只有对前期进场的施工人员开展安全培训,后
期进场人员未有安全培训记录,未能全面掌握施工人员上岗
作业情况,及时发现和制止施工人员违章作业行为。江门市
新会良发贸易仓储有限公司安全生产管理不到位,是导致事
故发生的间接原因之二。
四、对事故有关单位及责任人的处理建议
(一)施工单位及相关人员
1、江门市周安晨钢结构工程有限公司,承接本次仓库
改建工程的施工单位,在不具备钢结构施工工程资质的情况
下承接钢结构施工工程,没有针对施工工程编制施工组织设
计、施工方案以及制定相关的安全管理制度和安全操作规
程,也没有开展安全生产教育培训、安全技术交底以及日常
安全检查等记录资料;在未查明施工人员是否具备高处作业
资格的情况下,违规组织施工人员开展高处作业;在施工作
业期间,没有安排人员全过程进行现场监管,未能及时发现
和制止施工人员违章作业的情况,导致事故发生,对事故的
发生负有责任。建议:新会区应急管理局依据《中华人民共
和国安全生产法》第一百一十四条第一款
3
和《生产安全事
3.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款:发生生产安全事故,对负有责任
的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以
罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;......
11
故罚款处罚规定》(中华人民共和国应急管理部令第 14 号)
第十四条第二款
4
的有关规定,对江门市周安晨钢结构工程
有限公司给予行政处罚。
2、周*,江门市周安晨钢结构工程有限公司法定代表人、
主要负责人,负责该公司的全面管理工作,履行《中华人民
共和国安全生产法》法定职责不到位,未能有效督促、检查
本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事
故的发生负有领导责任。建议:新会区应急管理局依据《中
华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款
5
和《生产安
全事故罚款处罚规定》(中华人民共和国应急管理部令第 14
号)第十九条第一款
6
的有关规定,对周*给予行政处罚。
3、谢**,施工现场作业人员,安全意识淡薄,在未具
有相关特种作业操作资格的情况下开展高处作业,作业时违
反安全操作规程,身上佩戴的安全带没有系挂在安全绳上,
冒险在仓库棚顶行走时不慎坠落,导致事故发生,对事故的
发生负有直接责任。鉴于谢**在事故中经抢救无效死亡,建
议不予追究其责任。
(二)项目业主单位及相关人员
4.《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款:事故发生单位对一般事故负有责任的,
依照下列规定处以罚款: ...... (二)造成 1 人死亡,或者 3人以上 6人以下重伤,或者
300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的,处 50 万元以上 70 万元以下的罚款; ......
5.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款:生产经营单位的主要负责人未履行本
法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以
罚款: (一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款; ......
6.《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款:事故发生单位主要负责人未依法履行安
全生产管理职责,导致事故发生的,依照下列规定处以罚款: (一)发生一般事故的,处
上一年年收入 40%的罚款; ......
12
4、江门市新会良发贸易仓储有限公司,作为业主单位,
对施工项目把关不严,将仓库改建施工工程发包给不具备相
应资质的公司,并且未对该公司高处作业人员是否持证上岗
进行查验;事故隐患排查工作不细致,未对仓库施工现场潜
在各类的安全风险开展全面排查治理,未及时采取安全防范
措施消除事故隐患;对施工人员变动情况不清晰,未能全面
掌握施工人员上岗作业情况并落实好安全培训和风险告知,
未能及时发现和制止施工人员违章作业行为,对事故的发生
负有责任。建议:新会区应急管理局依据《中华人民共和国
安全生产法》第一百一十四条第一款和《生产安全事故罚款
处罚规定》(中华人民共和国应急管理部令第 14 号)第十
四条第二款的有关规定,对江门市新会良发贸易仓储有限公
司给予行政处罚。
5、高**,江门市新会良发贸易仓储有限公司主要负责
人,负责该公司的全面管理工作,履行《中华人民共和国安
全生产法》法定职责不到位,未能有效督促、检查本单位的
安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生
负有领导责任。建议:新会区应急管理局依据《中华人民共
和国安全生产法》第九十五条第一款和《生产安全事故罚款
处罚规定》(中华人民共和国应急管理部令第 14 号)第十
九条第一款的有关规定,对高**给予行政处罚。
6、黄**,江门市新会良发贸易仓储有限公司安全生产
负责人,负责该公司的安全生产管理工作,履行《中华人民
共和国安全生产法》法定职责不到位,未能及时排查作业场
13
所各类生产安全事故隐患,发现和制止施工人员违章作业行
为,对事故的发生负有领导责任。建议:新会区应急管理局
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条
7
的有关规
定,对黄**给予行政处罚。
五、事故的主要教训
新会区“4·15”事故教训深刻,暴露出企业厂房仓库
建设施工存在亟待解决的问题:一是现存在的厂房仓库棚顶
大部分是铁皮瓦片,因雨水腐蚀容易导致透光、漏雨,需要
定期进行更换或改造,但企业对棚顶施工作业的安全生产重
视程度不足,未针对作业场所存在的安全隐患制定可靠的安
全防范措施。二是项目业主单位安全意识不足,在未确认施
工单位是否具备资质,未查验施工人员是否持有高处作业资
格证书的情况下,违规开展建设施工;三是企业对施工作业
人员的安全生产培训和教育不足,安全技术交底流于形式,
未能真正提高施工作业人员的安全生产意识,违章作业行为
频频存在,事故防范意识和能力不足。四是现场安全生产管
理和监护缺失,施工作业现场长时间无人监管,企业管理方
对施工人员是否正确佩戴和使用安全帽、安全带等劳保用品
进行高处作业的情况无从知晓,对施工人员的违章作业行为
不能及时予以制止和纠正,事故隐患难以彻底消除。
六、事故整改和防范措施
7.《中华人民共和国安全生产法》第九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理
人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚
款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入
百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。
14
为深刻汲取新会区“4·15”事故教训,落实“人民至
上、生命至上”的原则,相关职能部门、各镇(街)要针对
本次事故暴露出来的问题,举一反三,进一步完善工作机制
和责任体系,明确监管职责和规范管理,切实保障人民群众
生命财产安全,强化安全意识,防范类似事故再次发生,现
提出以下整改和防范措施建议:
(一)江门市新会良发贸易仓储有限公司要认真吸取事
故教训,建立健全安全生产管理制度和安全操作规程,明确
安全生产管理职责,落实安全生产主体责任。主要负责人以
及安全生产管理人员要切实履行《中华人民共和国安全生产
法》规定的法定职责,加强公司安全生产管理工作,落实“一
线三排”工作机制,严查外包施工单位和人员资质,杜绝违
章作业,确保在生产和施工作业期间,主要负责人、安全生
产管理人员必须管理落实到位。
(二)江门市新会良发贸易仓储有限公司要委托有资质
的安全评价机构进行安全现状评价,开展安全生产事故隐患
大排查大整治工作,全面消除事故隐患,保证安全生产。同
时,加强本公司和外来作业人员的安全生产教育培训和安全
技术交底工作,并如实进行记录,切实提高作业人员安全意
识和自我防护意识。要加强高处作业的安全管理,制定专项
高处作业施工方案,深入分析作业场所存在的安全隐患,并
制定可靠的安全防范措施,确保施工作业安全。
(三)江门市周安晨钢结构工程有限公司在企业未取得
钢结构工程专业承包资质,聘用人员未取得特种作业资格的
15
情况下,不得从事相关施工作业。作业期间,要加强施工作
业现场的安全管理和监护,现场管理人员不得擅自离岗。同
时,对高处作业等特种作业人员,必须查明施工人员是否持
有有效的相关特种作业资格证书,方可安排人员上岗进行特
种作业。对施工作业现场必须严加监管,对施工人员未正确
佩戴和使用安全帽、安全带进行高处作业等违章行为必须及
时予以制止和纠正。同时,要完善应急救援预案,并组织施
工作业人员开展安全操作技能培训和应急救援演练,提高安
全操作技能和应急处置能力。
(四)会城街道办事处要严格落实属地管理,明确各部
门安全生产监管职责,科学制定并贯彻落实安全生产监督检
查计划,加强精准执法力度,保障辖区生产安全。要深入开
展相关行业领域专项执法检查,进一步加大安全监管力度,
严格督促企业主要负责人落实安全生产主体责任,对施工单
位无资质、作业人员未持证进行高处作业等安全生产违法违
规行为、弄虚作假行为要坚持“两个零容忍”,尤其涉及重
大事故隐患、企业单位负责人管理不到位情况,一旦发现,
要严格按照相关安全生产法律法规处理,切实提高企业安全
生产管理水平,促进辖区安全生产形势稳定向好发展。