武深高速惠州博罗“2·8”较大道路交通事故调查报告
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（二）直接原因分析 I. 营运车辆安全隐患排查分析。 共嬴公司 6和驾驶员钟润华 7未做好营运车辆粤L6821 l号重 型自卸货车日常和发车前的安全检查 及保养维护工作，未确保营 运车辆制动、冷却、反光标识等机件性能正常及三角警示牌等安 全设备设施齐全，未及时 发现并消除事故隐患 ，隐 患车辆 “ 带病 上路 ” 。 2.故障车辆应急处置分析 粤L68211号重型自卸货车从发动机故障熄火至车辆宪全停 止过程历时约50秒、 惯性向前行驶约50米 8。根据驾驶位监控 视频和询问笔录，驾驶员钟润华 在这个过程中未采取有力措施将 车辆停在 应急车递。在车辆停在高速公路的慢车道后， 驾驶员钟 润华未身着反光衣下车， 未在车后方设置警示标志且迅速报警； 同时 ， 共赢公司有关知情人员也未迅速报警叉 3. 后方来车驾驶员驾驶分析 事故现场未发现有事故车辆的刹车痕迹 10, 据此可判定驾驶 员黄质和驾驶员向兵驾驶车辆在高 速公路上行驶时未注意观察 路面情况， 刹车不及。 [6]惠州共嬴工程建设有限贲任公司的《安全检查制度》第三点：春运、全国”两会 ” 、“五一”、“十一” 等沮点时 段和 和节假日期间， 开展亟点检查。 每月开展 一次日常检查。 《惠州共嬴工程建设有限责任公司节后复产复工工作方案》第三部分 “ 复产复工具体安排： 4、 开展安全生 产隐患大排查。 复产复工前， 开展 一次车辆安全隐患大排查。” [7]惠州共赢工程建设有限贡任公司的《企业车辆安全管理制度》 第七点：驾驶员出车前检查， 主要检查汕水电 系统是否畅通， 有无跑漏， 检查安全设施设备是否齐全， 检查制动机件是否灵敏。 [8]广东省 “ 两客一危一亟 “ 车辆智能监管系统上粤L68211号里型自卸货车2023年2月8 日的行驶轨迹、 行车 记录仪视频和驾驶员钟润华笔录。 [9]根据共嬴公司的行车日志、 询问笔录和通话记录， 事故当日共嬴公司该出车任务驾驶员为汛伟宽、 黄国良和 钟润华3人。在粤L68211号里型自卸货车发生故障停在慢车道至事故发生这约5分钟内，门伟宽和黄国良2人得 知车辆故障停在高速公路均未报警。 [10]高五大队道路交通事故现场勘查笔录 — 19 — 培训时长不足、 内容单一、 操作指引不规范等情况， 驾驶员安 全生产意识薄弱，未开展高速公路异常停车故障处置方面的培 训内容， 面对突发情况时采取应急处置措施不当。 (2)未按要求落实车辆的安全检查只维护保养“和事故隐患 排查17工作，车辆的安全检查、维护和隐患排查均由驾驶员自己 负责， 驾驶员有关车辆维护、 安全方面的业务素质和技能水平 不高， 对车辆检查和维护一般限于发车前、 发车后的轮胎、 灯 光、 机油的检查，未能及时发现并消除车辆隐患。 (3)未按规定“落实动态监控主体贵任，企业GPS监控人员 均是兼职且未经培训， 不知悉动态监管岗位职贵和相关规定， 长期未按规定在线对运行中的车辆和驾驶员进行实时监控管理 19 。 (4)应急预案不符合规定20, 应急演练流于形式 21, 未针对本 [15] 惠州共嬴工程建设有限贵任公司的《安全检查制度》三、春运 、全国“两会 ” 、“五一”、“十一” 等里 点时段和和节假日期间， 开展重点检查。 每月开展一次日常检查。 [16] 《中华人民共和国道路运输条例》第三十条：客运经营者、货运经营者应当加强对车辆的维护和检测，确保 车辆符合国家规定的技术标准；不得使用报废的、捎自改装的和其他不符合国家规定的车辆从事道路运输 经营。 《道路运输车辆技术管理规定》 第四条：道路运输经营者是道路运输车辆技术管理的责任主体，负责对道路 运输车辆实行择优选配、正确使用、周期维护、 视情修理、定期检测和适时更新， 保证投入道路运输经营的车辆 符合技术要求。 [17] 《中华人民共和国安全 生产法》第三十八条：生产经营单位应当健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取 技术、管理措施， 及时发现井消除事故隐患。 [ 18] 《道路运输车辆动态监瞥管理办法》第二十条： 道路运输企业是道路运输车辆动态监控的贲任主体。 [19] 《道路运输车辆动态监肾管理办法》第二十四条第一款：道路运输企业应当根据法律法规的相关规定以及车 辆行驶道路的实际情况， 按照规定设盟监控超速行驶和疲劳驾驶的限值， 以及核定运营线路、 区域及夜间行驶时 间等， 在所屈车辆运行期间对车辆和驾驶员进行实时监控和管理。 [20]《道路货物运输运输及站场管理规定》第三十二条：道路货物运输经营者应当制定有关交通事故、自然灾害、 公共下生以及其他突发公共事件的道路运输应急预案。 应急预案应当包括报告程序、 应急指挥、应急车辆和设备 的储备以及处置措施等内容。 《生产安全事故应急预案管理办法》第十二条： 生产经营单位应当根据有关法律、法规、规章和相关标准，结合 本单位组织管理休系、 生产规模和可能发生的事故特点， 与相关预案保持衔接，确立本单位的应急预案体 系， 编 制相应的应急预案， 井体现自救互救和先期处置等特点。 (21]《 生产安全事故应急预案管理办法》第三十三条第一款：生产经营单位应当制定本单位的应急预案演练计划， 根据本单位的事故风险特点， 每年至少组织 一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练， 每半年至少组织一次 现场处置方案演练。 根据共嬴公司2022年应急演练记录，2022年以来共嬴公司只进行过两次消防应急演练。 — 22 — 公司可能发生的突发事件或紧急情况制定应急预案和进行专项 的应急处置演练， 未按规定组织学习本公司应急预案芞 (5)安全生产管理制度形同虚设，安全生产管理制度与公司 实际不符，未 按规定落实安全生产规章制度和操作规程芞 (6)对春运、春节节后复产复工等重点时段的安全生产工作 不重视，未按照有关文件要求24对投入春运营运的车辆进行维护 保养、 进行节后复产复工安全隐患排查工作。 （二）有关监管部门 博罗县交通运输局： (1) 未按要求落实春运期间 24 小时值班值守工作芞经查， 博罗县交通运输局未严格执行春运期间 24 小时值班制度， 事发 时值班人员未在岗值班， 相关部门拨打值班电话3次无人接听。 (2)落实普通货物运输行业监管责任不到位。 对普通货物 运输企业的安全生产监督检查不细致、 不全面 26 , 检查浮在表面 [22 ] 《生产安全事故应急预案管理办法》第三十一条第二款： 生产经营单位应当组织开展本单位的应急预案、应 急知识、 自救互救和避险逃生技能的培训活动， 使有关人员了解应急预案内容， 熟悉应急职责、应急处置程序和 措施。 [23] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第 一款：生产经营单位应当教育和瞥促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；井向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 [24]共嬴公司《安全检查制度 》三、春运、全国 ” 两会 ”、"五一 ”、"十一 ” 等疽点时段和和节假日期间， 开展蓝 点检 查。 每月开展一次日常检查。 《惠州共嬴工程建设有限贡任公司节后复产复工工作方案》三、复产复工具体安排： 4、开展安全生产隐患 大排查。 复产复工前， 开展一次车辆安全隐患大排查。 《博罗县交通运输局关于切实做好2023年春运期间道路运输安全工作的通知》 ” 三、狠抓疽点环节， 筑牢行 业安全生产基础（ 一 ）强化落实企业安全生产主体贵任……道路运输企业对所有投入春运的车辆要开展一次全面 的二级维护， 切实做好出车前、 行车中、 收车后的车辆技术状况检查和维护， 发现问题立即维修或更换， 绝不放 过任何一个隐患和问题……" [2 5 ]根据《博罗县交通运输行业2023年春运工作方 案》 “ 县交通运输行业春运工作领导小组办公室（以下简称 “ 春 运办 “ )设在运输管理股，由廖旭辉同志牵头负贡春运办日常工作和全县交通运输行业春运工作的综合组织协调。 春运办实行24小时候值班，侦班地点为县交通运输局l号楼三楼局办公室，由局运输管理股 、运管中心、各执法 队派人轮侦。 24小时值班屯话：0752-6622135。 ” 有关文件要求， 博罗县交通运输局2023年春运期间实行24小 时值班，但博罗县交通运输局2023年1月29日开始更改值班方式，值班人员从24小时在局侦班室俏班改为手机 24小时待机值班。 [26]博罗县交通运输局对普通货物运输企业进行行政检查时， 只查阅企业的安全生产台账， 抽查部分车辆外观， 未对车辆内部及车上消防、安全设施设备进行检查。 — 23 — （二）安全培训不落实，驾驶员应急处置不当是导致事故发 生的主要原因 共赢公司对驾驶员的安全生产教育培训长期存在以会代训、 培训时长不足等情况，不曾深入开展针对性的安全培训。驾驶员 未能熟练掌握突发情况的应急处置常识，一遇突发情况容易采取 措施不当， 致使突发情况危害后果扩大、 二次事故发生。 （三）行业主管部门和属地政府监督检查不深入，企业主体 责任压不牢是导致事故发生的根本原因 博罗县交通运输部门和龙华镇政府未认真履行普通货物运 输行业安全生产监督管理职贵，对企业的监督检查不严不实不细， 未能督促企业压牢安全生产主体贵任、防范化解安全风险、全面 排查整治事故隐患。 七、 事故整改和防范措施 （一）牢固树立安全发展理念， 坚决防范化解道路交通重大 安全风险 博罗县、市交通运输、公安交警部门要深入贯彻习近平总书 记关于安全生产的重要指示批示精神，树牢 “ 人民至上、生命 至上 “ 理念，严格落实 “ 党政同贵、 一 岗双贵、齐 抓共管” 和 “管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安 全 ＂ 的总体要求， 坚决扛起防范化解重大安全风险的政治贵任， 确保把人民生命安全放在第 一位落到实处。道路运输有关部门要 深入分析道路交通方面存在的薄弱环节和高风险点，提出强化防 风险、除隐患、遏事故的系统性措施， 切实抓好问题整改和工作 — 28 —