兴宁黄槐“3·11”等五起一般事故调查报告
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附件 1 兴宁黄槐“3·11”一般事故 调查报告 兴宁黄槐“3·11”一般事故调查组 2024 年 10 月 目 录 一、事故发生的相关情况................................................................................. 1 （一）事故概况........................................................................................... 1 （二）事故相关人员基本情况................................................................... 2 （三）事故报告情况和救援情况............................................................... 2 （四）事故后续情况................................................................................... 3 二、事故发生的原因和事故性质..................................................................... 4 （一）事故发生的原因............................................................................... 4 （二）事故性质........................................................................................... 5 三、相关单位及人员的履职情况..................................................................... 6 （一）涉事人员........................................................................................... 6 （二）黄槐镇党委、政府........................................................................... 6 （三）黄槐镇原水务所............................................................................... 7 （四）黄槐镇原农机站............................................................................... 7 （五）黄槐镇双下村村委........................................................................... 7 （六）黄槐镇原水务所负责人曾某 ....................................................... 8 （七）黄槐镇原农机站负责人凌某 ....................................................... 8 （八）黄槐镇双下村原支部书记、村委主任何*义 ...............................8 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议.................................................8 （一）对涉事人员的责任追究建议........................................................... 8 （二）对黄槐镇党委、政府的处理建议................................................... 9 （三）对黄槐镇原水务所的处理建议 ....................................................... 9 （四）对黄槐镇原农机站的处理建议 ....................................................... 9 （五）对黄槐镇双下村村委的处理建议................................................... 9 （六）对黄槐镇原水务所负责人曾某 的处理建议 ...............................9 （七）对黄槐镇原农机站负责人凌某 的处理建议 ...............................9 （八）对黄槐镇双下村原支部书记、村委主任何*义的处理建议 .... 10 五、整改防范措施 ........................................................................................... 10 （一）提高认识，牢固树立安全发展理念 .............................................10 （二）加大力度，切实做好建筑施工领域安全监管 .............................10 （三）强化宣传教育，提升安全意识 ..................................................... 11 （四）加强“两站两员”建设，开展农村道路交通违法劝导 .............11 1 2023 年 3 月 11 日 9 时许，兴宁市黄槐镇双下村发生一起人 员从河岸跌落河沟造成 1 人死亡的事故。 为查清事故原因，追究事故责任，吸取事故教训，按照国家 有关法律法规的规定，2023 年 10 月 7 日，经兴宁市人民政府同 意，兴宁市人民政府办公室成立了由市公安局、市应急管理局、 市住房城乡建设局、市水务局、市总工会及属地政府等相关人员 组成的兴宁黄槐“3·11”一般事故调查组（以下简称事故调查组）。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证， 查明了事故发生经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质 和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对 事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故 防范措施建议。 一、事故发生的相关情况 （一）事故概况 2023 年 3 月， 何*秋将其房屋旁边砌河涌堤岸的工程交给何 厚基施工，由于施工需要石头等材料，何*基便委托何*诚为其运 载石头到施工现场，约定每车石头按固定价钱进行结算。2023 年 3 月 11 日，何*诚按照何厚基的要求，驾驶粤 0923100 运输 车辆运载石头前往何*秋房屋旁河涌堤岸施工现场 （岸边高度差 7 米左右）进行卸货。当天上午 9 时，何*诚运载石头到达施工 现场， 因卸石头需开启车辆后方货箱挡板，在开启挡板过程中何 2 （三）事故报告情况和救援情况 1.事故报告情况 2023 年 3 月 11 日 15 时许， 黄槐派出所值班民警刘*龙、 胡 *明、 郭*建接到双下村干部何*友打来电话，称其村内有一村民 在双下村白桥头从货车跌落河堤受重伤送医抢救， 需黄槐派出所 查看见证现场。接报后，黄槐派出所民警立即前往现场，民警在 现场见到何*雄（何*诚的堂哥），民警向何*雄口头询问了何* 诚跌落河沟的过程并了解相关在场人员情况， 对现场进行勘查 取证，后何*雄于 2023 年 3 月 11 日 16 时许拨打 110 3.死者何*诚，男，1967 年 8 月 27 日出生，汉族，广东省 兴宁市黄槐镇人，公民身份号码：4414**************。何*诚 生前以粤 0923100 2.承包者何*基，男，1966 年 7 月 29 日出生，汉族，广东 省兴宁市黄槐镇人，公民身份号码：4414**************。2023 年初，按屋主何* （二）事故相关人员基本情况 1.屋主何*秋，男，1963 年 12 月 8 日出生，汉族，广东省 兴 宁市黄槐镇人，公民身份号码： 4414************** 。2023 年 初， 何*秋将其房屋旁边的砌河涌堤岸工程发包给何* *诚坠落至河涌底部，头部与河涌底部石头撞击造成颅脑损伤， 何*诚受伤后立即被送往兴宁市人民医院治疗， 随后又转送梅州 市人民医院治疗，2023 年 3 月 12 日，何*诚因治疗无效死亡。 基施工。 秋要求负责其房屋旁边砌河涌堤岸工程。 运输车辆有偿为他人提供运输服务为生。 报警登 3 记。当日 16 时 30 分许，何*雄、承包工程老板何*基、现场工人 何*文三人到黄槐派出所配合调查，完成笔录材料。2023 年 3 月 30 日，何*雄受何*诚亲属委托来到黄槐派出所向民警提出出具 何*诚受伤死亡意外证明，民警向其出具了证明材料。 （四）事故后续情况 何*诚亲属将河堤工程承包人何 *基及河堤工程业主何 *秋 两人起诉至兴宁市人民法院要求经济赔偿。2023 年 5 月 30 日，兴 宁市人民法院进行庭审， 何*基向法庭进行了陈述，因其 3 月 11 日在公安机关陈述内容与法庭陈述内容前后不一， 法庭对其互 相矛盾部分陈述不予采信。现场证人何*秋、何*文、何*辉、何* 雄、何*祥、何*新等 6 人也出庭作证向法庭供述了案发经过， 2023 年 6 月 19 日，兴宁市人民法院出具了关于何汉诚死亡一 案 的民事判决书【（2023）粤 1481 民初 2162 号】，判决书载明了 关于何*诚死亡的事实：其站在自己运输车辆后（车牌号：粤 0923100，农用车）用铁锤敲打车后门插栓，尾厢门打开的瞬间 何* 2.救援情况 2023 年 3 月 11 日， 在事故发生之后， 现场人员及时拨打120 急救电话将何*诚送往兴宁市人民医院抢救， 后转送梅州市人民 医院治疗无效后死亡。 诚被车后门推落到河沟里，属其自行过错所致。 2023 年 7 月 1 日， 何*诚之子何*浩到黄槐派出所报警， 称 何*诚跌落河沟死亡一事， 有人在公安机关提供了虚假笔录，该 4 二、事故发生的原因和事故性质 （一）事故发生的原 笔录导致法院对其起诉的不利判决， 要求公安机关重新调查取证， 还原事情真相。后黄槐派出所民警针对该情况进行核查，再次对 何*雄、何*基、何*文三人进行询问调查，其三人如实供述了 2023 年 3 月 11 日下午合谋到黄槐派出所做伪证的违法事实。经 调查，何*雄作为何*诚的堂哥，2023 年 3 月 11 日上午接到村 民电话得知何*诚跌落河沟受伤， 后赶到案发现场参与救援。当 日， 何*诚送医抢救后， 何*雄主动帮助何*诚亲属处理该事故，其 了解到何*诚的驾驶的农用车有投意外保险， 咨询保险公司人 员得知从车辆上跌落才符合保险公司意外险的理赔条件。 当日下 午， 何*雄通过村干部何先友联系黄槐派出所民警到现场调查情 况，民警来到案发现场后，何*雄向民警简单描述了何*诚跌落 河沟的过程， 向民警提出需出具相关证明材料的要求。何*雄以 帮助何汉诚报意外保险为由，劝说何*基、何*文来到黄槐派出 所作证。后何*雄、何*基、何*文三人在黄槐派出所的询问笔 录上， 三人虚构在现场看到何*诚从货车尾厢处跌落河沟的事实， 真实情况是何*诚站在自己车辆后用铁锤敲打车后门插栓， 尾厢 门打开的瞬间何*诚被车后门推落到河沟里。 民警对案发现场证 人何*新、何*文、何*辉、何*雄、何*祥、何*秋等人进行 询问， 以上证人均陈述案发当日何*诚是为了卸石头意外跌落河 堤受伤的。 因 5 （二）事故性质 何*诚直系亲属到兴宁市人民法院上诉后又到梅州市中级 人民法院提起上诉。2023 年 6 月 19 日，兴宁市人民法院作出一 审判决： 原告何*诚与被告何*基之间存在的是货物买卖合同关 系。 原告主张何*诚和何*基存在雇佣劳务关系并无证据予以证 实，即不能证明何*诚是在接受何* 据调查了解， 何*诚生前以粤 0923100 运输车辆有偿为他人 提供运输服务为生， 其在运载石头等建材时，先行垫付建材购买 款，最后再连同运输费用与需方一起结算。何*基河道堤岸工程 需要石头， 遂联系何*诚运载石头至上述地点， 约定一车石头420 元，符合运输合同的特征，故确定为运输合同纠纷，其次何*诚 是在卸石头的过程中摔至河道死亡， 而何*基并未签订书面合同 约定卸石头的义务由谁承担，故应结合交易习惯等综合判断。根 据钟奕焕（案外人）的陈述，何*诚的粤 0923100 运输车辆属于 自卸货车，其此前与何*诚曾有过交易，当地的交易习惯一般是 运费由买家出，装车费用一般由卖方负责，卸石头费用由运输方 负责。鉴于石头属于可自卸货物，所以卸石头由何*诚负责，而 何*诚长期从事销售水泥、 沙子、石头等建筑材料及有偿为他人 提供运输服务为生， 应当注意到装卸建筑材料所存在的危险，其 站在自己的运输车辆后用铁锤敲打车后门插栓， 尾厢门打开的瞬 间何*诚被车后门推落到河沟里， 属其自行过错所致。所以何*诚 自身过失摔至河底死亡，由此造成的损失应由其自行承担。 基受雇劳务中受到损害，原 6 综合兴宁市人民法院一审、梅州市中级人民法院二审判决结 果及调查核实情况，事故调查组认为：此次事故未涉及施工环节， 为运输环节生产安全事故 告要求被告何*基承担并无事实根据和法律依据， 被告何*秋作为 发包人，在定作、指示、选任中并无过错，亦无需承担本案所涉 民事赔偿责任。兴宁市人民法院驳回原告何*红、何*芳、何*梅 、何*浩、何*俊的诉讼请求。死者家属方不服兴宁市人民法院一 审判决结果，向梅州市中级人民法院提起上诉。 2023 年 11 月 21 日，梅州市中级人民法院作出终审判决：本案案由应确 定为运输合同纠纷， 何*诚在卸石头过程中因自身过失摔至河底 受伤后死亡，由此造成的损失应由其自行承担。上诉人何*红、 何*芳、 何*梅、 何*浩、 何*俊上诉请求不能成立， 驳回上诉，维 持原判。 。 （二）黄槐镇党委、政府 黄槐镇党委、政府坚持贯彻落实党的二十大关于安全生产重 要部署，传达学习习近平总书记关于安全生产重要指示精神和 三、相关单位及人员的履职情况 （一）涉事人员 何*诚作为粤 0923100 运输车辆驾驶员，安全意识淡薄，从 整个工程的角度来看，此次事故发生的过程为运输合同纠纷，但 何*诚在运输环节的卸货过程中存在自身冒险作业导致自身不 幸遭遇的行为，由其负全部责任。 部 7 署落实各级党委、政府工作部署。坚持“管行业必须管安全，管 业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“党政同责、一岗 双责、齐抓共管、失职追责”的要求，研究安全生产和消防安全 突出问题。但在开展安全生产日常监管和隐患排查治理方面，工 作不够细致到位。 （五）黄槐镇双下村村委 黄槐镇双下村村委的安全生产职责是辖区内的安全生产监 管，对辖区的各项安全生产履行属地监管责任，包括河道管理 （四）黄槐镇原农机站 黄槐镇原农机站的安全生产职责是从事农业生产作业的农 业机械的管理，核发从事农业生产作业的拖拉机、联合收割机的 牌证。 但未对何*诚驾驶农用车长期从事运输的违规行为进行劝 导教育，且该农机部门职责分工不明确，在开展日常监管和宣传 （三）黄槐镇原水务所 何*秋自建房位于双下村双下河白桥头段旁， 由于洪水冲刷 土坝河堤坡出现小面积坍塌的情况，房主出于安全考虑，对河堤 实施砌石加固以消除安全隐患，经查实该工程未占用河道，不影 响行洪安全， 黄槐镇原水务所及双下村委同意房主何*秋实施河 堤加固工程（约 5 米长），并要求房主履行主体责任，保障河堤 加固工程过程中的安全管理。 但黄槐镇原水务所及双下村委在审 批、监管方面不够完善，工作不够细致到位。 教育方面，工作不够细致到位。 、 8 建筑施工巡查、交通劝导等。村委每月对辖区内的房屋建筑施工 进行登记，并加强安全巡查，确保业主能够履行安全生产职责， 保障建筑施工安全稳定。但在开展交通运输日常监管和安全隐患 排查方面，工作不够细致到位。 （六）黄槐镇原水务所负责人曾某 黄槐镇原水务所负责人曾某 ，作为该工程的初步审批、属地 监管人员， 对施工安全不够重视，开展审批及安全监管等工作不 力。 （七）黄槐镇原农机站负责人凌留东 黄槐镇原农机站负责人凌某 ， 作为黄槐镇农用机械的属地监 管人员， 对何*诚驾驶农用车长期从事运输的违规行为不够重视 ，开展宣传教育等工作不力。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对涉事人员的责任追究建议 何*诚作为粤 0923100 运输车辆驾驶员，安全意识淡薄，在 卸货过程中因自身过失摔至河底死亡，其本人具有重大过错，应 在此次意外事件中负全部责任。鉴于其在此次意外事故中死亡， （八）黄槐镇双下村原支部书记、村委主任何*义 黄槐镇双下村原支部书记、村委主任何某 ，作为原双下村分 管交通的村委书记、 村交通劝导员， 对交通安全工作不够重视，开 展交通运输安全的隐患排查和宣传劝导等工作不力。 不再追究其相关责任。 9 （二）对黄槐镇党委、政府的处理建议 黄槐镇在开展安全生产日常监管和隐患排查方面，工作不够 细致到位。建议责成其向兴宁市安全生产委员会作出书面检讨。 （三）对黄槐镇原水务所的处理建议 黄槐镇原水务所在建筑施工方面审批、监管方面不够完善， 工作不够细致到位。建议责成其向黄槐镇人民政府作出书面检讨。 （五）对黄槐镇双下村村委的处理建议 黄槐镇双下村村委在开展交通运输日常监管和安全隐患排 查方面，工作不够细致到位。建议责成其向黄槐镇人民政府作出 书面检讨 （四）对黄槐镇原农机站的处理建议 黄槐镇原农机站对何 *诚 驾驶农用车长期从事运输的违规 行为不够重视，且该农机部门职责分工不明确，在开展日常监管 和宣传教育方面，工作不够细致到位。建议责成其向黄槐镇人民 政府作出书面检讨。 。 （七）对黄槐镇原农机站负责人凌某 的处理建议 黄槐镇原农机站负责人凌某 （六）对黄槐镇原水务所负责人曾某 的处理建议 黄槐镇原水务所负责人曾某 ， 作为该河道边房屋建筑施工的 初步审批、 属地监管人员，对河道边房屋建筑施工安全不够重视 ， 开展审批及安全监管等工作不力。 建议责成其向黄槐镇党委、人 民政府作出书面检讨。 ， 作为黄槐镇农用机械的属地 10 五、整改防范措施 各镇（街道）、市有关单位要结合本辖区本行业实际情况， 吸取事故教训，举一反三，依法加大建筑施工、交通运输领域的 隐患排查整治，坚决遏制各类事故的发生。现事故调查组提出如 下防范整改措施 监管人员， 对何*诚驾驶农用车长期从事运输的违规行为不够重 视，开展宣传教育等工作不力。建议责成其向黄槐镇党委、人民 政府作出书面检讨。 （八）对黄槐镇双下村原支部书记、村委主任何*诚 的处理 建议 黄槐镇双下村原支部书记、村委主任何 *义 ，作为原双下村 分管交通的村委书记、 村交通劝导员， 对交通安全工作不够重视， 开展交通运输安全的隐患排查和宣传劝导等工作不力。 建议责成 其向黄槐镇党委、人民政府作出书面检讨。 ： （一）提高认识，牢固树立安全发展理念 切实增强责任意识、红线意识和底线思维，深刻吸取此次事 故教训，举一反三，引以为戒，深刻反思此次事故暴露出来的安 全监管漏洞等突出问题，以“时时放心不下”的责任感，切实把 责任和措施落实到基层、落实到个人，坚决遏制各类事故发生。 （二）加大力度，切实做好建筑施工领域安全监管 加强对建筑施工领域的安全监管，加大隐患排查整治力度， 加强行刑衔接，依法严加治理，坚决杜绝一放了之和只审批不监 11 管、只管合法的不管非法的、只管目录内的不管目录外的，以及 只备案不检查等怠政行为，筑牢安全防线，杜绝类似事件再次发 生。 （三）强化宣传教育，提升安全意识 充分利用广播、LED 屏等传播途径，在公共场所播放安全教 育片，发放宣传材料，对群众、学生、农村老人等重点群体和不 同层次人群，有针对性地广泛开展宣传教育，通过典型案例剖析 及曝光各类违法行为，进一步提升群众的安全意识，营造良好的 社会环境。 （四）加强“两站两员”建设，开展农村道路交通违法劝导 全面开展交通安全宣传，建立常态化工作机制，扎实开展“两 站两员”建设，开展交通安全宣传和交通违法劝导，不断提高群 众交通安全意识。依托交通安全服务站，有针对性地进行安全提 示，提高驾驶人安全意识。