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珠海市展荣贸易有限公司“11.28”窒息事故调查报告 2015年11月28日14时许，珠海市展荣贸易有限公司在清理粉煤灰库过程中发生一起窒息事故，事故造成1人死亡。事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经报请市政府同意，高栏港经济区管委会成立了珠海市展荣贸易有限公司“11.28”窒息事故调查组（下称调查组），调查组由区安监局、市公安局高栏港分局、高栏港派出所、区总工会、区纪工委等部门组成，并邀请市检察院驻高栏港区检察室派员参加。事故调查组依据有关法律法规，按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展调查。调查组通过现场勘查、调查取证、询问相关人员，查阅、核对有关资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施，形成了事故调查报告，现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）展荣公司的基本情况：珠海市展荣贸易有限公司（下称展荣公司），成立于2000年5月30日，位于珠海电厂路东侧房屋，属有限责任公司，法定代表人刘伟政。公司平时的运作主要由副总经理刘某航（刘某政的二弟）具体负责，公司主要员工有负责安全管理的刘某洋（刘某政的三弟），过磅员吴某玉（刘某政的岳父），放灰操作工李某华，一个罐车司机，一个财务人员等。该公司依山而建，占地面积约5000平方米，大门朝北，进门两侧各有一排一层的房屋，公司院内呈东西方向建有两个圆柱形封闭的储库，容积分别为6800立方米、28000立方米。6800立方米储库于2009年建成，2010年初投入使用，28000立方米储库2014年开始建设，还没有正式投入使用。（二）展荣公司的业务情况：该公司经营的主要业务是购买珠海发电厂的粉煤灰，然后卖给搅拌站制作混凝土。展荣公司从珠海发电厂每年的出灰量大概有20万吨，正常情况下都是直接用罐车将粉煤灰拉到搅拌站使用，只有在春节期间或者每年的台风季节搅拌站不开工的情况下，公司才将粉煤灰暂存在两个储灰库中。该公司的两个储灰库就是因此而建。因为时间一长，粉煤灰会返潮并板结，所以公司每年会进行一次清库作业。（三）事故发生储库的情况：事故发生地点在6800立方米储库内，该储库位于院内西侧，高约18米，直径约为22米，由一宽约0.7米的铁制扶梯连接地面至库顶，库顶呈中间高周围低的圆锥形，周围有约1.3米高的护栏围挡，库顶有一个通气孔及一个供作业人员进出的检测口，该检测口呈圆形，直径约为0.8米。库内储存有高低不等的粉煤灰，最高处约为6米，最低处约为2米，储灰量大约为1000吨，库底设有四个呈倒圆锥形的排放口（排放口上有铁网），事故即发生在该库内西侧偏南的4号排放口的位置。（四）清库作业的基本流程： 1至2名作业人员从库顶的检测口顺着库内壁的扶手梯下到库底，用工具或风机将灰弄松动，然后灰就从排放口靠重力作用排到库外。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过：2015年11月初，展荣公司副总经理刘某航打电话让放灰工李某华找人做一下清库工作，共两个库，每个报酬7000元，11月12日左右，李某华找了三个老乡来干这个活。干了几天以后，他们觉得灰尘太大，就给刘某航提出是否可以按天来结算工钱，每天每人250元，但刘伟航没有同意，他们几人没有向公司索要工资便离开了。11月17号左右，李某华告诉以前认识的王某富说展荣公司有这个清库的活，11月20日中午，王某富和王某喜去找刘某航商谈清库这个活，最后商定下来清一个库的报酬为8000元，并且商定好工具、口罩、安全带、头灯、安全帽、安全绳等装备都由展荣公司提供，同时刘某航口头交待了一些安全注意事项，譬如作业时一定要系好安全带，并且每次只能下去一个人等等。双方未签订书面协议。20日下午，王某喜、王某富就开始清理28000立方米的库，21日开始，王某财也应王某喜的要求加入进来（王某喜、王某财、王某富为兄弟3人，分别是老大、老二、老三），一直清理到11月26日，这个库基本清理完了，期间一切都比较顺利。11月27日他们休息了一天，准备28日开始清理6800立方米库。11月28日大概中午12：30分，王某喜、王某财、王某富兄弟三人到展荣公司吃午饭，一点多钟，王某喜兄弟三人和过磅员吴某玉从扶手梯上到库顶，先把库顶的检测口打开通了约20分钟的气，然后吴某玉第一个下到库里，先去看了一下库里的基本情况。过了一会，吴某玉站在库里的梯子上，叫王某富和他一起下到库里，下到库底，吴某玉给王某富介绍了这个库四个排放口的位置，并且告诉王某富先清理第四个排放口周围的粉煤灰，把这个位置清理完后，旁边的监测口就可以露出来，这样作业人员就可以从监测口进出了，不用再从库顶进出了。然后他们两人出到库外，吴某玉就下去给开机师傅说开机，机器启动后，吴某玉就又和王某富下到库里，吴某玉确认四号放灰口的粉煤灰因机器开了而松动了，就爬出库外，王某富在库底拿着锄头将灰锄松，灰就从排放口排出了。这时王某财从扶手梯下到地面上，和李纯华一起将新买来的通气管拿上来给库里通气，刚上到库顶，就看到吴某玉从检测口出来，吴某玉就给王某喜和王某财说，你们再下去一个吧。说完，李某华和吴某玉就先后离开了库顶。王某财和王某喜两人都说让自己下，最后王某喜下到库里。王某富正在下面干活，突然看到王某喜顺着梯子下来，他就慢慢向梯子方向靠拢，突然之间（因为里面灰尘很大，当时王某富要低头看脚底下的路，没有看见王某喜掉进去的细节）就听到王某喜大叫“老三，快来拉我一把”，抬头就看见王某喜已经掉进了灰里，王某富马上去拉王某喜的手，但拉不动，人还是往下沉，同时王某富大声喊叫在库顶的王某财，王某财马上跑到库的东侧向下喊赶紧关机，然后马上从上面下到库里，他马上解开王某富身上的绳子并绑到王某喜的手上，然后拉住王某富帮他从粉煤灰里爬出来，然后两人使劲扯王某喜的手，但实在扯不动。很快王某喜就被粉煤灰完全埋住了。（二）事故救援情况：事故发生后，刘某洋、吴某玉、李某华马上跑到库顶上帮着用绳子往外拉人，但都拉不动。刘某洋打电话报警但电话打不通，就马上开车到消防队报警求援。很快，消防人员赶到现场，但也没有很有效的办法，展荣公司也马上叫来一台勾机参与救援。救援人员将库体切割出一个高约4米长约6米的开口，通过勾机将粉煤灰清理出来，直到11月29日3点钟，才将王某喜找到，经法医现场确认，王某喜系窒息死亡。（三）事故的善后处理情况事故发生后，展荣公司及时报警并向高栏港区安监部门报告事故情况，并通知死者家属，成立善后工作小组，积极主动做好家属安抚工作；经协商，达成一次性赔偿协议，死者遗体已火化，家属无异议。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡，直接经济损失95万元。死者王某喜，男，汉族，1986年4月17日出生，住址湖南省冷水江市渣渡镇柴山村，身份证号4325*************433。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因：安全措施不到位，违章操作经现场勘验和调查取证，死者王某喜在下到库里作业时未系安全带，踩到已经松动的粉煤灰上，掉进排放口的斜坡里，被粉煤灰掩埋，导致事故发生。（二）间接原因：1、展荣公司落实安全生产主体责任不到位：（1）展荣公司安全生产规章制度和操作规程不健全。经检查，展荣公司的安全生产规章制度和操作规程不规范、不健全，尤其是对清库作业危险性认识不足，清库前对作业人员的技术交底不到位，没有将储灰库的结构特征交待清楚，没有制定相应的操作规程，也没有相应的安全生产事故应急救援预案。（2）展荣公司未采用技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。展荣公司作业现场监管不到位，隐患排查治理工作不落实。尤其是对存在一定危险的清库作业，负责现场管理的刘某洋没有一直保持在现场进行监管，未能及时发现并消除事故隐患，导致作业人员严重违章作业而没有及时发现并制止。（3）展荣公司在安全防护装备方面保障不足，展荣公司为作业人员提供了一条施工用安全绳。尽管展荣公司在施工作业前要求作业人员一次只能一个人入库作业，但因对清库作业的危险性认识不足，没有制定相应的应急预案，使得事故发生后难以在第一时间实施有效的救援，并大大增加了事故救援的难度和风险。（4）展荣公司安全生产教育培训不到位。尽管现场作业的兄弟三人是临时工，但从事的是有一定危险的清库作业，而展荣公司只是派对公司情况相对熟悉的过磅员吴某玉向兄弟三人大概介绍了储灰库的情况，并且仅仅口头上强调了一下安全注意事项，导致作业人员对作业现场的危险认识不足。2、死者王某喜安全意识淡薄：死者王某喜安全意识淡薄，对所从事的清库作业的危险性的认识不足，在没有采取足够的安全措施的情况下进入库内作业，最终导致事故的发生。（三）事故性质经调查组认定，“11.28”事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定对相关责任单位和责任人提出如下处理建议：（一）对责任单位的处理建议展荣公司落实安全生产主体责任不到位，安全生产规章制度和操作规程不健全，安全生产教育培训不到位，未采用技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，由安监部门对展荣公司予以行政处罚。（二）对责任人的处理建议1、王某喜：安全意识淡薄，不系安全带进入库内，导致事故发生，对事故的发生负有责任，鉴于王某喜已在这起事故中死亡，不再追究其责任。2、刘某政：作为展荣公司总经理，负责公司全面工作，未认真履行法定的安全生产管理职责，没有制定安全生产规章制度和操作规程，没有督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生应负主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，由安监部门对刘伟政予以行政处罚。3、刘某航：作为展荣公司副总经理，负责公司日常的经营与运作，未认真履行安全生产管理职责，对清库作业没有制定相应的安全生产规章制度和操作规程，对清库作业的危险性没有足够认识，没有及时督促检查本单位安全生产工作，消除生产安全事故隐患，对事故的发生应负一定责任。建议展荣公司对其进行相关处理，并将结果报安监部门备案。4、刘某洋：作为展荣公司的安全员，负责公司日常作业的安全监督管理，未认真履行安全生产管理职责，对清库作业的现场监督管理不到位，对现场作业人员未采取安全措施就进入库内的违章行为未能及时发现制止，导致事故的发生，对事故的发生应负一定责任。建议展荣公司对其进行相关处理，并将结果报安监部门备案。六、事故防范和整改措施（一）进一步强化红线意识。区内各有关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，大力加强安全生产安全工作；要始终把人民生命安全放在首位，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚决遏制各类事故尤其是重特大生产安全事故的发生，确保安全生产。（二）全区企业要以展荣公司这起事故为戒，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和规章制度，加强安全教育培训和现场安全管理，特别是要加强危险作业的安全管理，进一步提高管理人员和工人安全意识和严格按操作规程进行作业，防止类似事故发生。（三）展荣公司要深刻吸取事故教训，确实落实安全生产主体责任。1、制定和完善安全生产规章制度和操作规程。要结合公司的实际制定和完善安全生产规章制度和操作规程，并严格加以落实，重点要加强对清库等这些低频次作业的操作规程的细化及落实工作。2、加强员工安全培训教育。开展全方位的安全教育培训活动，系统学习国家、省、市下发的一系列安全生产法规，特别岗前培训，不培训不得上岗、培训不合格不得上岗，尤其是要加强对非本公司员工的安全教育，以该事故为反面教材，增强员工安全意识，提高员工的自我防范能力。3、加强隐患排查治理。从设备设施、人员配备、安全生产规章制度、安全技术操作规程、应急处置等方面进行全面的排查，对查出的隐患，强化整改力度，确保安全。 4、制定事故应急预案。结合实际，制定切实可行的事故应急预案。结合公司实际，系统分析公司的各个生产作业环节，有针对性的制定安全生产事故应急预案，并加强演练，做到有备无患。