金湾区宝龙广场三期（D区域）项目“11·27”一般物体打击事故调查报告
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1 金湾区宝龙广场三期（D 区域）项目“11·27” 一般物体打击事故调查报告 2021 年 11 月 27 日 7 时 50 分，由中天建设集团有限公 司（以下简称中天公司）施工的金湾宝龙广场三期（D 区域） 项目发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 155万元。 事故发生后，区政府依据《生产安全事故报告和调查处 理条例》（国务院令第 493号）等有关法律法规规定，成立 了由区应急管理局、区纪委监委、金湾公安分局、区人力资 源社会保障局、区建设局、区总工会和红旗镇政府等单位组 成的金湾区红旗镇中天建设集团有限公司“11·27”一般物 体打击事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查 工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和 询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故 性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范 整改措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）建设项目基本概况 金湾宝龙广场三期D区项目位于珠海市金湾区金铭东路 2 与顺达路交汇处东北侧，占地 23416.83 ㎡，建筑面积： 78752.73 ㎡，包括3 栋 18 层住宅楼（建筑高度55.85m）、 1 栋 17层住宅楼（建筑高度52.95m）、2 栋 27 层住宅楼（建 筑高度 79.05m），标准层层高 2.9m。本工程为高层住宅， 结构形式为剪力墙、框架结构，基础类型为预制高强混凝土 管桩基础。 （二）参建单位基本情况 1.建设单位：珠海鹏湾置业有限公司（以下简称鹏湾置 业）成立于 2020 年 01月 08 日，注册地位于珠海市金湾区 红旗镇虹晖一路 8 号106 室，注册资本：5,000 万(元),有 限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，统一社会信 用代码：91440400MA549MKM6，法定代表人为洪群峰。经营 范围：房地产开发、经营，绿化养护，物业管理等。该项目 负责人是罗前挺。 2.施工单位：中天建设集团有限公司(以下简称中天公 司)成立于1998 年 4 月 3 日，公司注册位于浙江省东阳市吴 宁东路65 号，注册资本：325,300 万(元)，有限责任公司(其 他 有 限 责 任 公 司 ) ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91330783147520019P，法定代表人为庄严。经营范围是：主 要总承包建筑、市政公程、地基基础等工程施工,持有中华 人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证 书》编号：D133032829，持有浙江省住房和城乡建设厅颁发 的《安全生产许可证》编号：（浙）JZ安许证字[2005]070085 3 （有效期至 2023 年 01月 13 日）。 3.监理单位：广东营造工程管理有限公司（以下简称广 东营造）成立于 2004 年 10 月 18 日，注册地址佛山市三水 区西南街道广海大道西 3 号碧湖花园三座夹层 127，注册资 本：1,100万(元)，有限责任公司(自然人投资或控股)，统 一社会信用代码：91440607771872245F，法定代表人为张小 维。经营范围包括房屋建筑、市政、人民防空工程和建设项 目环境监理；工程招标和政府采购代理服务；工程造价、工 程项目管理、工程技术等咨询服务。持有中华人民共和国住 房和城乡建设部颁发的房屋建筑类甲级监理资质证书，证书 编号：E144007637-4/1。 4.施工分包单位：广州市中跃建筑劳务有限公司（以下 简称中跃公司）成立于 2007 年 03 月 18 日，注册地位于广 州市越秀区麓景西路41 号 19楼 06-07 室，注册资本：100 万(元),有限责任公司(法人独资)，统一社会信用代码： 914401047994190122，法定代表人为陈鹏宜。经营范围包括 咨询策划服务;建筑劳务分包。 （三）建设项目合同签订情况 2021 年 5 月 30 日，鹏湾置业与中天公司签订了金湾宝 龙广场三期（D 区域）工程施工总承包工程《建设工程施工 合同【总承包】》，明确由中天公司承包工程施工，开工日 期：2021 年 5 月 25日，竣工日期：2023 年 12 月19 日，合 同工期：949 日。中天公司成立了金湾宝龙广场三期（D 区 4 域）项目部，项目经理是张天九。2021 年 4 月 20 日，鹏湾 置业与广东营造签订了珠海金湾宝龙城 AD 地块项目监理工 程《合同文件》，明确由广东营造提供项目范围内所有的施 工监理服务，项目总监是刘翼。鹏湾置业在《建设工程施工 合同【总承包】》和珠海金湾宝龙城 AD 地块项目监理工程 《合同文件》中分别与中天公司、广东营造约定安全生产管 理职责。 2021 年 7 月 16 日，中天公司与中跃公司签订了《建筑 劳务作业分包合同书》并报鹏湾置业及广东营造备案，明确 中跃公司分包范围：脚手架作业分包，二次结构（支模、钢 筋植筋、绑扎、混凝土浇筑等）及零星工程（含围墙基础、 道路硬化、抹灰等临建设施）。开工日期：2021 年 08月 16 日，竣工日期：2023 年12 月 19日，合同工期：865日。由 中跃公司按工程进度及合同约定项目开展相关工作，项目负 责人是罗绍平。该合同第七条第（一）项 7.2 明确：中跃公 司建立安全管理体系，健全安全管理组织机构，落实安全管 理责任；第（十）项11.14 明确规定施工计划和方案报甲方 审定后方可实施。 二、事故发生经过及救援情况 （一）事故发生经过 2021 年11 月 26日上午，中天公司楼号长钟文验收时， 发现 2 号楼西侧悬挑板与二层墙壁连接不够紧实，于是向中 跃公司带班张焕强下达整改通知单并加盖中天公司项目部 5 公章，要求重做悬挑板。当日 17 时，张焕强安排杨秀虎次 日的主要工作是用电锤凿碎悬挑板。（因该项作业为局部零 星作业，中天公司项目部按照《建筑劳务作业分包合同书》 中约定的安全生产职责向中跃公司下达整改通知单。建设项 目安全规章制度中并未明确规定必须通报监理单位，或进行 安全旁站监理，或制订及报告施工计划、方案，广东营造、 鹏湾置业也未得知该项作业。） 2021 年 11 月 27 日 6 时 30 分，中跃公司施工人员前往 工地开工。 7 时，杨秀虎领取电锤，前往2 号楼西侧（事发地）。 7 时10 分，开始拆除支撑悬挑板的钢管架。 7 时50 分，杨秀虎在悬挑板下方地面拆除钢管架时，悬 挑板断裂，杨秀虎被掉下来的悬挑板砸倒，被悬挑板压住。 同时，在事发点10 米外作业的外架工罗刚清听到响声， 发现事故发生。 以上过程，由对相关人员进行询问调查得出。 （二）事故报告和救援过程 7 时55 分，罗刚清、中天公司安全员莫广既与其他现场 人员清理开地上钢管，一起从杨秀虎身上搬开悬挑板。 8 时 3 分，中天公司施工员王益渡拨打 120 请求救援并 电话通知中跃公司现场带班张焕强。 8 时20 分，120 医护人员赶到现场开始抢救。 6 8 时30 分，经过医护人员极力抢救，宣布杨秀虎抢救无 效死亡。 8 时30 分，中天公司项目经理张天久、技术负责人吴冬、 广东营造的监理工程师李辉相继来到现场处理。张天久和医 护人员拨打 110报告事故。 8 时50 分，红旗镇派出所工作人员到达事发地点，立即 开展现场处置工作。 9时02分，金湾区总值班室接报金湾公安分局事故信息。 9 时39 分，区应急管理局、区建设局和红旗镇工作人员 赶到现场了解事发经过并展开事故现场处置工作。 事故发生后，各单位报告与救援行动均符合法律法规要 求。 三、人员伤亡情况、直接经济损失和善后处理情况 （一）事故造成人员伤亡情况 1、杨秀虎，年龄，46 岁，贵州凯里人，于 2021 年 11 月 20 日与中跃公司签订《劳动合同书》。杨秀虎在本起事 故中死亡，死亡原因为严重颅脑损伤(根据《居民死亡医学 证明（推断）书》)。 （二）事故造成的直接经济损失 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）， 经事故发生单位统计，事故调查组核定本起事故直接经济损 失为 155万元。 （三）善后处理情况 7 事故发生后，中跃公司与死者杨秀虎家属协商善后事 宜，于 12 月 1 日经珠海市金湾区红旗镇人民调解委员会调 解，签订了《人民调解协议书》和《一次性工亡赔偿协议书》。 四、事故原因及性质认定 （一）现场勘验情况及直接原因分析 事故发生在珠海市金湾区金铭东路与顺达路交汇处东 北侧金湾龙宝广场三期（D 区域），事发地点为2 号楼西北 侧。2021 年11 月 27日，经事故调查组现场勘验：2 号楼， 地上 27 层，地下一层，标准层建筑面积 439.13 平方/层， 总建筑面积 11826.15 平方，基底面积528.62 平方，事发坠 落飘板为 2 号楼 2 层西侧雨棚板。坠落悬挑板基本情况：悬 挑板长 2 米，宽 1 米，厚 0.13 米对地面距离3.97 米，因结 构设计与建筑设计图纸矛盾，栋号 2 层底板结构施工时未一 次成型，于 11 月8 日设计变更增加此板。事故平面如下图 所示： 8 事故调查组通过现场勘验和询问相关人员，可以确定该 起事故的起因物为建筑物及构筑物（3.13 参照《企业职工伤 亡事故分类 GB 6441-1986》表 A3），致害物为粘土、砂、 石（4.10 参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表 A4），伤害方式为落下物（5.02.1参照《企业职工伤亡事故 分类 GB 6441-1986》表 A5），不安全状态为无安全标志 （6.01.1.04参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》 表 A6），不安全行为为操作错误、忽视安全、忽视警告（7.01 参照《企业职工伤亡事故分类 GB 6441-1986》表 A7）。 该起事故的直接原因是：杨秀虎违规拆除悬挑板支撑钢 9 管架，造成悬挑板失去支撑下落，杨秀虎被悬挑板压倒导致 死亡。（《拆除作业安全操作规程》第 10 条:“高处拆除施 工的原则应是按建筑物建设时相反的顺序进行。应先拆高 处，后拆低处；先拆非承重构件，后拆承重构件。”） （二）相关单位安全管理情况 通过事故调查组调查，相关单位安全管理情况如下： 鹏湾置业，作为该项目建设单位，落实了建设单位责任， 定期组织进行作业现场安全检查，要求中天公司制定并实施 《安全生产方案》、督促中天公司落实安全生产责任制、安 全生产培训、劳动防护用品发放、事故应急预案及演练等工 作。 中天公司，作为该项目施工总包单位，建立了安全生产 责任制度和操作规程，逐级明确项目经理、安全员、班组长、 操作工人安全生产职责。按照规定对从业人员进行岗前三级 安全生产培训，按照建设及监理单位要求，及时进行事故隐 患排查，定期组织工人开展安全生产培训和事故应急演练， 按照规定配发劳动防护用品并督促工人按要求佩戴。 广东营造，作为该项目监理单位，落实了监理责任，对 中天公司《安全生产方案》进行审核，编制《监理细则》并 按照细则对作业现场进行严格管理。每周组织举办安全例会 及监理例会，通报分析安全问题，提出整改措施并监督施工 单位落实整改。 10 中跃公司，该项目施工分包单位，施工计划和方案未报 中天公司审定擅自施工，对从业人员的安全生产教育和培训 不到位，未保证具备作业人员必要的安全生产知识与意识； 未采取有效的技术和管理措施及时消除事故隐患，管理责任 落实不到位。 （三）事故性质 事故调查组通过现场勘验，对相关人员进行询问，对事 故原因及性质进行综合分析，认定：该事故是一起一般物体 打击生产安全责任事故。 五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议 （一）免于责任追究人员 杨秀虎，年龄，46 岁，贵州凯里人，广州中跃公司架子 工，违规拆除钢管架支撑，对事故发生负有直接责任，因其 已在事故中死亡，建议免于责任追究。 （二）对事故单位的处理建议 中跃公司，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培 训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 的规定 ① ；未采取有效的技术和管理措施及时消除事故隐患， 管理责任落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》 ①《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安 全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度 和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生 产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 11 第四十一条第二款的规定 ① ，对事故发生负有责任。建议由 区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》等法律法规有关规定对其进行 立案调查，追究其相关法律责任。 （三）对事故责任人员的处理建议 罗绍平，中跃公司金湾宝龙广场三期D 区项目负责人， 未按照规定组织从业人员开展安全生产教育培训，安全交底 工作针对性不强，不能准确反映作业涉及的安全风险，班前 教育流于形式；未能有效督促、检查本单位安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生 产法》第二十五条第二项、第五项的规定 ② ，未认真履行安 全生产职责，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。 建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生 产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规有关规定 对其进行立案调查，追究其相关法律责任。 六、事故防范和整改措施建议 各单位要深刻汲取此次事故教训，牢固树立安全发展理 念，强化底线思维和红线意识，切实压实安全监管责任，下 ①《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生 产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 ②《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全 生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安 全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患， 提出改进安全生产管理的建议。 12 大力气解决好安全生产薄弱环节和突出问题，坚决遏制生产 安全事故发生，现提出以下建议： （一）区建设行政主管部门结合本起事故中相关单位暴 露出的安全管理问题，落实“管行业必须管安全”要求，督 促企业健全并落实安全生产责任制，全面开展安全生产大检 查行动，从源头上防范化解不安全风险。 （二）中跃公司要深刻吸取事故教训，金湾宝龙广场三 期（D 区域）工程项目全面停工排查整顿，进一步加强对现 场作业人员安全监管，加强风险评估并落实防范措施，积极 整改存在问题，经区建设主管部门复检确认满足安全生产条 件后方可复工。 （三）建议建设行政主管部门将此次事故向辖区建筑建 设、施工、监理企业进行通报警示教育工作，认真吸取事故 教训，杜绝此类事故再次发生。 金湾区红旗镇中天集团有限公司 “11·27”一般物体打击事故调查组 2021 年 12月 29 日