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珠海巨涛海洋石油服务有限公司“9.17”机械伤害事故调查报告

来源:金湾区·事故调查报告(搜索直采)(金湾区应急管理局) 地区:广东省珠海市 发布:2015-11-25 类型:机械伤害
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首页 政务公开 重点领域信息公开 安全生产事故信息公开 生产安全事故调查报告信息 珠海巨涛海洋石油服务有限公司“9.17”机械伤害事故调查报告 发布机构:本站 发布日期:2015-11-25 阅读量: , 10);   2015年9月17日15时40分左右,珠海巨涛海洋石油服务有限公司三期涂装车间打砂房发生一起机械伤害事故,事故造成1人死亡。事故发生后,高栏港区管委会高度重视,立即组织成立事故调查组,并于2015年9月28日得到珠海市政府批准,调查组由区安监局、市公安局高栏港分局、区总工会、区纪工委等部门组成,并邀请市检察院驻高栏港区检察室派员参加事故调查。  事故调查组依据有关法律法规,按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展调查。调查组通过现场勘查、调查取证、询问相关人员,查阅、核对有关资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施,形成了事故调查报告,现将有关情况报告如下:  一、事故发生单位概况  (一)珠海巨涛海洋石油服务有限公司(以下简称珠海巨涛),成立于2007年5月18日,位于珠海市高栏港区装备制造区南水大道18号,属有限责任公司(台港澳与境内合资),法定代表人曹某生,经营范围主要是为海洋石油、天然气开采提供成套设备的设计、制造、调试、维修;仪器仪表的销售等。  (二)巨涛海洋船舶工程服务(大连)有限公司(以下简称大连巨涛),成立于2007年2月12日,位于辽宁省大连经济技术开发区锦州街4号,属有限责任公司(中外合资),法定代表人曹某生,经营范围主要是船舶涂装、电气安装及调试和海洋油气平台的设计、加工、调试、维修等。  珠海巨涛和大连巨涛同属巨涛海洋石油服务有限公司的子公司,两家公司于2014年8月15日签订了《打砂油漆工程协议》,珠海巨涛为甲方,大连巨涛为乙方。协议规定乙方依照甲方的要求按时、按质完成预打砂、打砂、喷漆等生产任务;负责所完成打砂和油漆的自检和报检;提供打砂油漆所必须的施工技术、人力、设备工具、组织管理及相关服务。2015年2月15日签订了《打砂油漆工程协议》的补充协议。  (三)事故设备情况:设备名称为推砂机(装载机),规格型号:HY850,生产厂家为泰安海松机械有限公司,购买时间是2014年5月8日,由珠海巨涛公司购买。设备使用单位大连巨涛公司,设备维护情况良好,由珠海巨涛公司郜敏杰负责维保。  (四)事故发生地点:珠海巨涛公司三期涂装车间打砂房。  二、事故发生经过和事故救援情况  (一)事故发生经过:  经调查,2015年9月17日15时40分左右,珠海巨涛铆工班班长王某到公司三期涂装车间打砂房门前大概40米处露天摆放的容器进行检查时,看见打砂房里有一辆推砂机正在铲钢砂,那车铲完钢砂后就将钢砂倒在驾驶室顶上面,然后推砂机就往后倒车,倒的过程中推砂机不停地在原地打转,不久看到从驾驶室里掉出来一顶安全帽,王某不知道发生什么事情,此时看到打砂房相隔的油漆车间门口站着李某明、方某、牛某伟等人,他就边跑过去边叫他们,说推砂机在原地打转不知什么原因,他们也跟着王某跑了过去,看到张某全坐在驾驶室内,低着头,趴在操纵杆上,左手伸到车外,喊了几声张某全没有反应,他已处于昏迷状态,推砂机还在原地打转,推砂机机械臂升到最高位,他们想让推砂机停下来,一直没有机会,李某明、方某、牛某伟等人跟着推砂机跑,方某拨下推砂机钥匙,打砂机又转了两圈后李某明关掉点火开关推砂机才停下来。  (二)事故救援情况:  推砂机停车后,现场安全员牛某伟打电话向珠海巨涛安环部经理廖某明报告,廖某明接到电话后,通知公司急救员万某携带救援用品前往现场进行施救,并通知公司应急车辆赶往现场,公司急救员和其他安全员赶到现场后在廖某明的组织指挥下将张某全从驾驶室抬出来,放到打砂房门口,发现张某全左脸有一道约6厘米的伤口,流着血。急救员对张某全进行了检查及抢救,同时廖某明把情况通报了相关领导,公司的应急车辆到达现场后,将张某全送往南水医院进行抢救,经抢救无效死亡。  (三)事故的善后处理情况  事故发生后,大连巨涛及时报警并向高栏港区安监部门报告事故情况,并通知死者家属,成立善后工作小组,积极做好家属安抚工作;经协商,达成一次性赔偿协议,死者遗体已火化,家属无异议。  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失  事故造成张某全1人死亡,直接经济损失80万元。  张某全:男,汉族,1971年12月23日出生,湖北省罗田县人,身份证号:42212519711223****,2015年3月16日由大连巨涛派驻珠海巨涛工作,工作岗位为涂装车间设备班运行操作员,主要工作是看护、操作、运行设备。  四、事故发生的原因和事故性质  (一)直接原因:违章操作  经勘验现场和调查取证,死者张某全违反操作推砂机时“不能将胳膊、腿脚等部位伸出驾驶室”的规定,将头从驾驶室左侧窗伸出驾驶室外,被自己操作的推砂机机械臂上升时,夹到脸部导致事故发生。  (二)间接原因:  1、珠海巨涛落实安全生产主体责任不到位:  (1)珠海巨涛安全生产管理制度落实不到位。珠海巨涛对工程项目承包单位疏于安全管理,与工程承包单位大连巨涛未签订安全协议,存在以包代管现象。  (2)珠海巨涛安全检查落实不到位,隐患排查治理工作不落实。公司未对大连巨涛安全管理落实情况进行检查,未对使用设备的操作人员的资质和培训情况进行核查。  2、大连巨涛落实安全生产主体责任不到位:  (1)大连巨涛安全生产管理制度落实不到位,管理不到位,公司没有层层签订安全责任书,有效落实监管责任。大连巨涛总经理郭某斌对珠海巨涛项目只安排项目经理负责,本人未到过现场进行安全检查。项目负责人和安全管理人员排查隐患不认真,工作措施不到位,未能发现无操作推砂机资质人员操作推砂机的行为。  (2)大连巨涛安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业。经调查发现大连巨涛涂装车间设备班张某全、李某明等人未经推砂机操作培训,也未取得相应上岗合格证,平时设备班多次安排他们操作推砂机铲钢砂作业。  (三)事故性质  经调查组认定,“9.17”事故是一起一般生产安全责任事故。  五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议  根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定对相关责任单位和责任人提出如下处理建议:  (一)对责任单位的处理意见  1、珠海巨涛落实安全生产主体责任不到位,对事故的发生负有责任,建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,由安监部门对珠海巨涛予以行政处罚。  2、大连巨涛落实安全生产主体责任不到位,对事故的发生负有责任,建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,由安监部门对大连巨涛予以行政处罚。  (二)对责任人的处理建议  1、张某全:未经安全培训就操作推砂机,违反推砂机安全操作守则,对事故的发生负有责任,鉴于张某全已在这起事故中死亡,不再追究其责任。  2、唐某:作为珠海巨涛总经理,负责公司全面工作,未认真履行法定的安全生产管理职责,没有督促检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生应负主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定,由安监部门对唐某予以行政处罚。  3、郭某斌:大连巨涛经理,负责公司全面工作,未认真履行法定的安全生产管理职责,没有督促检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;没有组织实施本单位安全生产教育和培训计划,对事故的发生应负主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定,由安监部门对郭某斌予以行政处罚。  4、陈某辉:珠海巨涛涂装车间主任,督促落实本车间的岗位操作规程不到位;建议由珠海巨涛按公司相关规定对其进行处理,并将处理情况报区安监局备案。  5、邢某祥,大连巨涛驻珠海巨涛生产主管,主管生产工作兼顾安全工作,督促落实本单位的安全生产教育工作不到位,建议由大连巨涛按公司相关规定对其进行处理,并将处理情况报区安监局备案。  六、事故防范和整改措施  (一)进一步强化红线意识。深刻吸取事故教训,举一反三,大力加强安全生产工作,要始终把人民生命安全放在首位,牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,坚决遏制各类事故尤其是重特大生产安全事故的发生,促进安全生产与经济社会同步协调发展,确保安全生产。  (二)进一步强化员工安全知识培训教育。开展全方位的安全教育培训活动,系统学习国家、省、市下发的一系列安全生产法规,特别岗前培训,不培训不得上岗、培训不合格不得上岗,以该事故为反面教材,增强员工安全意识,提高员工的自我防范能力。  (三)进一步强化隐患排查治理。从设备设施、人员配备、安全生产规章制度、安全技术操作规程、应急处置等方面进行全面的排查,对查出的隐患,强化整改力度,落实资金安排专人跟进,切实落实企业安全生产主体责任。  (四)进一步强化外包作业安全管理。依法与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责;并对外包单位的安全生产工作统一协调、管理,不得以包代管。 分享到: $('#share-1').share(); $ ); $('#share-3').share(); $('#share-4').share() 扫一扫在手机打开当前页面 $ )