关于禅城祖庙亲仁路6号“9.18”一般高处坠落事故调查报告
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关于禅城祖庙亲仁路6号“9.18”一般高处坠落事故调查报告 发布时间： 2023-12-15 18:14:26 来源：禅城区应急管理局 【字体： 大 中 小】 2023年9月18日上午10时40分许，佛山市禅城区祖庙街道亲仁路6号佛山市中医院2号楼发生一起外墙清洁作业高处坠落事故，事故造成一人死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条第二款的规定，禅城区应急管理局经禅城区政府授权组成事故调查组进行调查。通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关档案资料等，查清了事故发生的经过、原因、性质，提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位、人员及工程概况 株洲中田建设工程有限公司，统一社会信用代码：91430223MA4L5BT058；法定代表人：蔡*兰。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）。经营范围包括承接：建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、环保工程专业承包、建筑装修装饰工程专业承包；建筑工程机械与设备租赁；建筑劳务分包。 蔡*兰，男，汉族，1981年11月15日出生，系株洲中田建设工程有限公司的法定代表人、总经理及主要负责人。 朱*华，男，汉族，1969年11月6日出生，系株洲中田建设工程有限公司聘请的佛山市中医院清洗2号楼外墙项目的负责人。 工程概况：佛山市中医院将清洗2号楼外墙项目承包给了广东济通集团有限公司，双方于2023年9月4日签订了合同，合同金额为：28000元；广东济通集团有限公司又将此项目整体分包给了株洲中田建设工程有限公司，双方于2023年9月7日签订了《建设工程劳务分包施工合同》。工程于2023年9月16日开始施工。 此工程为外墙清洁作业，资质要求为建筑工程施工类资质，广东济通集团有限公司和株洲中田建设工程有限公司均具备承包相关资质；广东济通集团有限公司将此工程转包给了具备资质的株洲中田建设工程有限公司，并明确了各自的职责。 株洲中田建设工程有限公司通过项目负责人朱*华以每人每天600元的标准临时聘请了汪*安、周*明和向*忠三人进行外墙清洗工作，作业人员所需要的资质为高处作业资质，经查询作业人员汪*安、周*明和向*忠具有相关高处作业资质；另以每天230元的标准临时聘请伍*荣现场配合汪*安等人施工，负责递送材料。 二、事故发生经过和应急处置情况及评估 （一）事故发生经过 2023年9月18日上午7时许，汪*安、周*明和向*忠来到佛山市中医院2号楼施工现场开始清洗外墙作业,伍*荣在7时许将所需材料送往楼顶后，就被派往1号楼1号门处贴瓷砖。施工现场佛山市中医院2号楼共8层，层高约4米，当日三人按照每人每次负责大约2米宽的区域分工，各自在楼顶找到绳索固定位，并自行绑定绳索后进行作业，作业过程中三人分别坐在绳索绑定的木板上，通过调节绳索扣从上至下清洗外墙。10时20分许，三人重新在楼顶绑好绳索开始第三次外墙清洗。10时40分许，当汪*安清洗到约7层处，由于固定在楼顶铁栅栏上的绳索未绑实，及向下清洗外墙过程中重力及拉拽力量作用，导致绳索松脱，汪*安从高约25米处坠落地面。事故发生后，现场的人员立即拨打了120急救电话，佛山市中医院急救人员到现场将伤者汪*安送至急救室进行抢救，经过抢救，医生宣布汪定安经抢救无效死亡。 （二）应急处置情况 事故发生后，禅城区应急管理局、佛山市公安局禅城分局、祖庙街道办事处、祖庙街道应急管理办公室等部门的领导和相关人员先后赶赴现场组织救援，进行事故调查取证工作。 （三）应急处置情况评估 事故发生后，现场人员及时拨打120急救电话，汪*安经抢救无效死亡后，株洲中田建设工程有限公司能积极配合调查，及时、妥善处理了善后工作，与死者家属达成赔偿协议。各部门能较快依据自身职责，开展各项工作，应急处置评估为及时、有效。 三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失 （一）人员伤亡情况 本次事故造成一人死亡，死者汪*安，男，汉族，1972年2月4日出生，系株洲中田建设工程有限公司临时聘请的清洗外墙的工人。 （二）经济损失 本次事故目前直接经济损失约为110万元人民币。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 株洲中田建设工程有限公司临时聘请的清洗外墙的工人汪*安安全意识淡薄，在未认真检查其固定在楼顶铁栅栏上的绳索是否绑结实的情况下,依然进行外墙清洗作业，由于重力及拉拽力量作用，最终致使绳索松脱，从高约25米处坠落地面，是本起事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.株洲中田建设工程有限公司未能监督、教育汪*安等清洗外墙工人按照使用规则正确使用安全防护绳索；未采取管理措施及时发现并消除高危作业使用的安全防护绳索未绑结实的事故隐患，是导致这起事故发生的间接原因。 2.株洲中田建设工程有限公司聘请的佛山市中医院清洗2号楼外墙项目的负责人朱*华未严格履行安全职责及时排除汪*安使用的安全防护绳索未绑结实，在施工过程中由于重力及拉拽力量作用易松脱的生产安全事故隐患，是导致这起事故发生的间接原因。 （三）事故的性质认定 经事故调查组调查，一致认定该起事故属于一般生产安全事故。 五、事故责任的认定及处理建议 （一）事故责任认定 1.株洲中田建设工程有限公司临时聘请的清洗外墙的工人汪*安安全意识淡薄，未认真检查其固定在楼顶铁栅栏上的绳索是否绑结实的情况下,依然进行外墙清洗作业，由于重力及拉拽力量作用，最终致使绳索松脱，从高约25米处坠落地面，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，对事故发生负有责任。 2.株洲中田建设工程有限公司未能监督、教育汪*安等清洗外墙工人按照使用规则正确使用安全防护绳索；未采取管理措施及时发现并消除高危作业使用的安全防护绳索未绑结实的事故隐患，最终导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”及第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”的规定，对事故发生负有责任。 3.株洲中田建设工程有限公司聘请的佛山市中医院清洗2号楼外墙项目的负责人朱*华未严格履行安全职责及时排除汪定安使用的安全防护绳索未绑结实，在施工过程中由于重力及拉拽力量作用而松脱的生产安全事故隐患，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：“（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；”的规定，对事故发生负有责任。 4.株洲中田建设工程有限公司的主要负责人蔡*兰未尽到督促、检查该单位的安全生产工作，未能及时发现和消除汪*安使用的安全防护绳索未绑结实，在施工过程中由于重力及拉拽力量作用松脱的安全事故隐患，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，对事故的发生负有责任。 （二）处理建议 1.由于事故责任人汪*安在事故中已死亡，其事故责任依法不予追究。 2.建议禅城区应急管理局依据违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条及第四十一条第二款之规定，对负有事故责任的株洲中田建设工程有限公司处以罚款的行政处罚。 3.建议禅城区应急管理局依据违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，对负有事故责任的朱*华处以罚款的行政处罚。 4.建议禅城区应急管理局依据违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，对负有事故责任的蔡*兰处以罚款的行政处罚。 六、事故防范和整改措施 为了认真吸取事故教训，贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”方针，防止类似事故的发生，落实事故“四不放过”的原则，提出以下防范和整改措施： （一）株洲中田建设工程有限公司要认真吸取事故教训，建立安全风险分级管控制度，有效开展生产安全事故隐患排查和治理工作，确保安全生产。 （二）佛山市中医院加强对医院内小散工程的安全管理，严把资质关，要对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，对于发现的安全问题及时督促整改。 （三）区卫健部门要强化行业监管职能，通过事故举一反三，加强督促辖区内医疗行业企业落实主体责任，开展安全专项整治和组织全面的安全生产教育和培训，严防我区医疗行业的各种生产安全事故发生。 （四）祖庙街道办事处落实属地管理责任，对辖区的小散工程开展宣贯事故防范工作和专项检查，确保安全生产。 附件 相关文件 $ ) 扫一扫在手机打开当前页 信息分类： 【TOP】【打印页面】【关闭页面】 $ )