佛山市高明区“9.1”生产安全事故调查报告.pdf
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1 佛山市高明区“9·1”生产安全事故调查报告 2019 年 9 月 1 日，位于高明区更合镇小洞工业区内的国道 G359 线高明区禄堂至迳尾段路面改造工程临时搅拌站发生一起 车辆伤害的生产安全事故，造成 1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》的相关规定，经高明区政府授权，区应急局成 立了由区应急局、公安分局、区纪委监委、区人力资源社会保障 局、区总工会、区交通运输局、更合镇政府等有关单位领导和人 员组成的“9·1”事故调查组。调查组坚持科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证，分析研 究，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和事故责任， 并提出对事故责任单位和责任人的处理建议及防范整改措施。 一、事故单位及工程基本情况 （一）事故单位情况 广东建合建设有限公司（以下简称建合建设公司）持有《营 业执照》，统一社会信用代码：91440605MA4UW7FL23 ；类型： 有限责任公司(自然人投资或控股) ；有效期：2016 年 10 月 8 日至长期；法定代表人：叶健恩；住所：佛山市南海区桂城街道 夏南路61 号创越时代文化创意园4 号楼 427 室A（住所申报）； . 2 注册资本：人民币壹仟零壹万元。建合建设公司经营范围：房屋 建筑业；公路工程建筑；市政道路工程建筑；其他道路、隧道和 桥梁工程建筑；水源及供水设施工程建筑；河湖治理及防洪设施 工程建筑；架线及设备工程建筑；管道工程建筑；其他土木工程 建筑（园林绿化工程）；电气安装；管道和设备安装；其他建筑 安装业；建筑装饰业；其他未列明建筑业；建筑物拆除活动（工 商登记前置审批项目除外）；其他工程准备活动；提供施工设备 服务；工程监理服务；工程咨询服务；工程管理服务（工程造价 咨询、工程招标代理服务）；检测服务；工程勘察活动；工程设 计活动；商务代理代办服务（政府采购业务代理服务）；物业管 理；清洁服务（建筑物清洁服务）；建筑工程机械与设备租赁； 其他人力资源服务（劳务分包）；批发业（工商登记前置审批项 目除外）；零售业（工商登记前置审批项目除外）。（依法须经 批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 建合建设公司持有《建筑业企业资质证书》《安全生产许可 证》等资质证书，《建筑业企业资质证书》编号：D344140088； 有效期：至2022 年 2 月 28日；资质类别及等级：市政公用工程 施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、桥梁工程专业承包 叁级、建筑工程施工总承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包贰 级、城市及道路照明工程专业承包叁级、施工劳务不分等级。《安 全生产许可证》编号：（粤）JZ 安许证字（2017）052274；许 可范围：建筑施工；有效期：2017 年 9 月5 日至 2020 年 9 月 5 3 日。 （二）工程概况 国道 G359 线高明区禄堂至迳尾段（原 S113 线 K69+416～ K110+882）路面改造工程的建设单位是佛山市高明区恒达交通投 资管理有限公司，设计单位是天津市市政工程设计研究院，监理 单位是宁波交通工程咨询监理有限公司，施工总承包单位是佛山 市高明区公路局公路管养中心，水泥砼施工分包单位是江门市交 通工程建设有限公司，水泥砼施工劳务分包单位是建合建设公 司。 2019 年 3 月 8 日，佛山市高明区公路局公路管养中心与江 门市交通工程建设有限公司签订国道 G359 线高明区禄堂至迳尾 段路面改造工程的《公路工程施工分包合同》，并于 2019 年 7 月 25 日签订了《补充协议书》，工程内容主要有旧路面砼、基 层、石渣层破碎挖除再生利用，重新拌和再生水泥稳定碎石基层 施工。2019 年 8 月 1 日，江门市交通工程建设有限公司与建合 建设公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，分包范围是工程 劳务作业，劳务分包内容：水泥砼路面施工（具体按设计要求）， 承包方式：包工、包机械（燃油由工程承包人提供）、包工期、 包质量、安全与文明施工。其中，江门市交通工程建设有限公司 与建合建设公司在《建设工程施工劳务分包合同》中约定：劳务 分包人应遵守工程建设安全生产有关规定，严格按安全标准进行 施工，并随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查，采取 4 必要的安全防护措施，消除事故隐患；劳务分包人应对其在施工 场地的工作人员进行安全教育，并对他们的安全负责。 （三）临时搅拌站情况 国道 G359 线高明区禄堂至迳尾段路面改造工程临时搅拌站 （以下称临时搅拌站）位于高明区更合镇小洞工业区，场地内有 水泥板堆场以及装载机械、破碎机械等设备。经调查，该场地由 建合建设公司负责生产管理、运行作业。 建合建设公司主要负责人是叶健恩，该公司在国道 G359 线 高明区禄堂至迳尾段路面改造工程安排了现场负责人冯基础对 该合同段工程劳务施工安全进行管理。 二、事故发生经过、救援和现场勘验情况 （一）事故发生经过及救援情况 2019 年 9 月 1 日下午 14 时 30 分许，建合建设公司的轮胎 式装载机司机陈智道在临时搅拌站作业，负责临时搅拌站清洁工 作的叶秋红驾驶一辆白色女装摩托车进入堆场，将摩托车停在陈 智道驾驶的装载机驾驶室的左边。随后，叶秋红拿苹果送给陈智 道，陈智道拿着苹果上了装载机。叶秋红准备驾驶摩托车离开。 约14 时 31分，陈智道驾驶装载机倒车、往前时不慎将摩托车连 同叶秋红撞到并辗压，导致叶秋红受伤。 事故发生后，现场人员组织人员对叶秋红进行抢救并拨打 120，120 到达后将叶秋红送至高明区更合镇中心卫生院进行抢 救，并于当天转至高明区人民医院进行抢救。9 月 1 日 18时 35 5 分许,叶秋红在高明区人民医院抢救无效死亡。 接报后，区应急局、公安分局、区交通运输局、更合镇政府 等单位有关领导和人员赶赴现场开展现场处置工作，进行现场勘 验、检查、收集证据等事故调查工作。 （二）事故现场勘验情况 事发位置位于临时搅拌站的水泥板堆场，水泥板堆场侧有一 个水泥板破碎场。水泥板堆场堆放了水泥碎板，堆场长约 22 米、 宽约 6 米、高约 4.5米，堆场至水泥板破碎场的距离约 8 米。水 泥板堆场和水泥板破碎场均未设置安全警示标志及安全操作规 程。 发生事故的装载机为徐工集团工程机械股份有限公司生产 的轮胎式装载机，产品型号为 LW500F，制造年度为 2017 年。事 发摩托车为白色女装摩托车，摩托车车体破碎严重。 图一 事故现场水泥板堆场及发生事故的装载机情况 三、事故人员伤亡和直接经济损失 （一）事故造成的人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡，死者叶秋红，女，51 岁，身份证号码 ***，佛山高明人,系建合建设公司雇请人员。 6 （二）事故造成的直接经济损失情况 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986） 等规定统计，核定事故直接经济损失约 100 万元。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故发生的原因 １.直接原因 建合建设公司未在装载机作业场所设置安全警示标志，未有 效划分作业区域，未采取措施禁止非作业人员进入堆场；装载机 司机陈智道，在未确认装载机周围环境安全的情况下进行倒车等 操作，装载机移动时将摩托车连同叶秋红撞倒，导致事故发生。 ２.间接原因 （1）建合建设公司未认真落实安全生产主体责任。未落实 安全生产责任制，未制定搅拌站安全管理制度、装载机安全操作 规程；未按要求对从业人员开展安全生产教育和培训、安全技术 交底，致使陈智道、叶秋红不熟悉作业场所和工作岗位存在的危 险因素、防范措施；未按要求开展事故隐患排查治理工作，未采 取技术、管理措施，消除作业场所未设置安全警示标志、未划分 作业区域等事故隐患。建合建设公司违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十五条第一款、第三十二条、第三十八条第一款 1 的规定。 1 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产 教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作 规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和 义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 7 （2）叶健恩，建合建设公司主要负责人，未依法履行安全 生产管理职责，未组织制定搅拌站安全管理制度、装载机安全操 作规程；未对国道 G359 高明区禄堂至迳尾段路面改造工程开展 安全检查，未及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第十八条第（二）项、第（五）项 2 的规定。 （3）冯基础，建合建设公司国道 G359 高明区禄堂至迳尾段 路面改造工程现场负责人，未依法履行安全生产管理职责，未组 织制定搅拌站安全管理制度、装载机安全操作规程；未对国道 G359 高明区禄堂至迳尾段路面改造工程开展安全检查，未及时 消除事故隐患。其行为违反了《广东省安全生产条例》第十二条 第一款第（一）项、第（二）项 3 的规定。 （二）事故性质 根据调查认定，佛山市高明区“9·1”生产安全事故是一起 一般生产安全责任事故。 五、有关部门履职情况 区交通运输局对国道 G359 高明区禄堂至迳尾段路面改造工 第三十二条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置 明显的安全警示标志。 第三十八条第一款 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、 管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。 2 《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职责：……（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；……（五）督促、检查 本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； 3 《广东省安全生产条例》第十二条 生产经营单位分管安全生产工作的负责人应当履行下列安全 生产职责：（一）指导制定本条例第十条规定的安全生产制度并指导组织实施；（二）每季度至 少组织一次安全生产全面检查，听取安全生产管理机构和安全生产管理人员工作汇报，及时研究 解决安全生产存在问题，并向主要负责人报告安全生产工作情况；…… 8 程路面施工开展了安全检查，但未对国道 G359 高明区禄堂至迳 尾段路面改造工程的临时搅拌站进行安全检查，对道路交通建设 工程安全监管存在漏洞。 六、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议 （一）建议给予行政处罚的单位和个人 1.建合建设公司未认真落实安全生产主体责任，对事故发生 负有责任。建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第 一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。 2.叶健恩，建合建设公司主要负责人，未依法履行安全生产 管理职责，对事故发生负有责任。建议区应急局依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。 （二）其它处理建议 1.建议区交通运输局加强道路交通建设工程安全监管，对该 起事故中存在不足研究解决措施，并将整改情况报区安委办。 2.冯基础，建合建设公司国道 G359 高明区禄堂至迳尾段路 面改造工程现场负责人，未依法履行安全生产管理职责，对事故 发生负有责任，建议建合建设公司根据公司规章制度进行处理。 3.陈智道，建合建设公司装载机司机，在未确认装载机周围 环境安全的情况下进行倒车等操作，对事故发生负有责任，建议 建合建设公司根据公司规章制度进行处理。对陈智道的行为，建 议公安部门依法调查处理，将调查结果报区安委办。 七、事故防范和整改措施 9 为了认真吸取事故教训，贯彻落实“安全第一，预防为主， 综合治理”的方针，防止类似事故的发生，落实事故“四不放过” 原则，提出以下防范和整改措施： （一）事故单位要强化安全生产主体责任落实。 事故单位要加强对工程项目的全过程安全生产管理，落实安 全生产主体责任。要认真辨识生产作业过程中存在的风险、危险 因素，落实风险管控措施。要建立健全与工程项目相适应的安全 生产责任制和安全生产规章制度，按要求对从业人员进行安全生 产教育和培训，确保从业人员具备相应的安全生产知识。要认真 落实安全生产事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及 时发现并消除事故隐患。 （二）施工单位要加强对分包项目的安全监管。 施工单位要加强对劳务分包的安全监管，要监督、指导劳务 分包企业落实安全生产责任制、开展事故隐患排查治理等工作， 加强防范车辆伤害事故、触电事故、机械伤害事故等专项检查， 举一反三，加强安全生产工作。 （三）加强道路交通施工项目安全监管 更合镇要加强对辖区道路交通建设工程安全生产检查。区交 通运输局要针对我区目前道路交通建设工程情况，进一步加强对 工程项目安全监管，督促企业落实安全生产主体责任。加强对监 理单位的安全监管，督促监理单位切实履行监理职责，防范生产 安全事故。 10 （四）加强车辆伤害事故的警示宣传 各镇（街道）、各有关部门要加强事故警示宣传，针对类似 存在搅拌场所、堆场等生产经营单位开展事故警示宣传，要将事 故警示宣传传达到企业主要负责人、各级管理人员以及一线从业 人员，切实提高全员的安全意识。