端州区“10·29”事故调查报告
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- 1 - 端州区“10·29”事故调查报告 2022 年 10 月 29 日 11 时 06 分许，位于端州区翠湖路 10 号御景花园首层第二卡东起第 7 卡商铺发生一起坠落事故，造 成一工人受伤救治无效死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院第 493 号令）规定，区政府成立 了由区政府办、区城管局、区住建局、区应急局、市公安局端 州分局、区司法局、区总工会、城西街道办事处等部门、单位 组成的端州区“10·29”事故调查组（以下简称“事故调查组”）， 并邀请区检察院、区纪委监委派员参与。根据调查需要，事故 调查组聘请了相关领域专家进行事故技术原因分析和提供技术 支撑服务。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问、专家论 证和综合分析，查明了事故经过、原因，认定了事故性质和责 任，总结事故教训，提出了防范及整改措施建议。 一、事故有关情况 （一）事故有关单位及人员情况 1.肇庆市宏叶广告装饰工程有限公司（下称“宏叶公司”）， 统一社会信用代码：91441202597480472M；法定代表人：叶桂 - 2 - 清；成立日期：2012 年6 月 7 日；公司类型：有限责任公司(自 然人投资或控股)；注册资本 100万元；地址在端州区伴月路星 荷湖畔小区 E 栋首层第七卡商铺之一卡；经营范围：广告设计、 代理、发布；广告物料制作；广告招牌工程设计、施工；标识 牌制作；企业活动策划；市场营销策划；展览展示服务；园林 绿化工程；室内外装修装饰工程；水电安装；城乡市容管理； 销售：装饰建筑材料、广告材料、印刷品、工艺礼品、字画、 照明器具、光通信设备；电线、电缆经营。(依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。 2.骆启亮，男，52 岁，为端州区力润钢结构工程部（以下 简称“力润工程部”）经营者。力润工程部统一社会信用代码： 92441202MA539W435J，为个体工商户类型，经营场所位于肇庆 市端州区黄岗镇带村原门口塘平房 10号，注册日期为 2019 年 5 月 22 日，经营范围为钢结构工程、防盗网加工、室内外装修装 饰工程。 （二）事发地点商铺及现场情况 事故发生地点位于端州区翠湖路 10 号御景花园三期 B 幢 （御逸轩）首层第二卡之东起第 7 卡商铺（下称“御景花园商 铺”）：1.御景花园商铺负责人郝惠祥（男，29 岁），其于 2022 年 10 月向业主林惠玲租赁该商铺，拟用于登记注册企业运营管 理公司。至事发时其商铺处于初步完成翻新装修、清洁卫生阶 - 3 - 段，尚未进行工商登记注册开业。2.该商铺外立面招牌底板尺 寸高约 1.50 米，下边缘距地面高度约 3.37 米，由此计算招牌 底板中心处距离地面高度约 4.12 米。事发时招牌底板上未安装 有任何字牌，招牌大字尚摆放在商铺门口地面上，现场有一把 长约 3.5 米木质人字梯。 （三）发生事故的工程相关情况 2022 年 10月中，郝惠祥到宏叶公司初步咨询、洽谈有关制 作安装招牌的业务，拟将御景花园商铺外立面招牌的制作安装 交由宏叶公司负责。此后郝惠祥与宏叶公司经过多次商谈修改 方案，于 10 月 24 日双方口头约定店面招牌制作安装事宜：包 括拆卸郝惠祥原商铺（位于伴月路星荷湖畔小区 E 栋首层第八 卡，与宏叶公司相邻）店面招牌大字、重新设计制作招牌小字， 一并安装至御景花园商铺，总费用为 2600 元，工程完成后郝惠 祥一次性支付款项给宏叶公司。宏叶公司接到郝惠祥咨询洽谈 招牌业务后，由于该公司以往的招牌安装工程均交由骆启亮或 其他公司负责，因此该公司员工罗伟光于 10 月 15日、10 月17 日通过微信等方式与骆启亮商谈御景花园商铺招牌的安装、材 料报价等事宜。10月 28 日，骆启亮与罗伟光到商铺实地查看了 解招牌拆装要求，双方经过进一步沟通后最终确定安装工程的 内容，包括拆卸郝惠祥原商铺招牌大字后连同招牌小字一并安 装至御景花园商铺，总费用为 500元，确定于10 月29 日施工。 - 4 - （四）工程合同、相关协议签订情况 宏叶公司与骆启亮未签订任何有关工程合同或者专门的安 全生产管理协议。 （五）人员伤亡和经济损失情况 事故造成 1 人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》（GB6721）有关规定统计，事故造成直接经济损失约 为 3.3万元。 二、事故发生经过及应急救援有关情况 （一）事故发生经过 2022 年 10 月 29日上午，骆启亮到郝惠祥原商铺拆卸招牌 大字，拆卸后其携带招牌大字和宏叶公司新制作的招牌小字到 御景花园商铺。约 11:06 时，骆启亮独自一人使用木质人字梯 在御景花园商铺进行相关招牌安装作业时，其从人字梯上坠落 至人行道地面，人字梯随即倒下压在其身体右侧。 （二）应急处置情况 事故发生后，御景花园商铺邻近的宠安动物诊所店长胡青 闻讯到现场，见骆启亮手上抓有一卷尺倒在地上受伤，即于 11:07 时拨打了 120 急救电话，并回动物诊所取一把雨伞为骆启 亮遮挡上半身。与此同时，在御景花园商铺二楼安装电灯的工 人李荣光尝试按压骆启亮的人中穴并呼叫其几声但没有反应。 此后，宏叶公司员工罗伟光及负责人叶桂清、商铺负责人郝惠 - 5 - 祥等得知发生事故后陆续到达现场置。11:17 时，由肇庆市中医 院派出的 120 救护车到达现场，医护人员随即将骆启亮送上救 护车，并且叶桂清随救护车一同前往医院。到达医院后，叶桂 清由于无法联系到骆启亮家属，于11:24 时拨打110 电话报警。 下午 17:40 时，骆启亮在医院救治无效死亡，原因为特重型颅 脑损伤。 接报事故后，市公安局端州分局、区应急局、城西街道办 等部门迅速派出人员赶到现场开展应急处置工作，指导开展事 故救援以及事故善后处理等工作，并由城西街道办协调对接事 故单位相关负责人及骆启亮家属方，做好事故善后和家属的安 抚工作。在初步了解情况后，区应急管理局及时将事故信息上 报市应急管理局及区总值班室。经评估，该起事故发生后，事 故单位及有关人员能够立即进行先期处置，政府及相关部门应 急响应迅速，信息报送及时，事故现场处置及时、有效。 三、事故原因 事故调查组委托了专家对事故进行技术分析，并结合调查 情况，查明了事故原因。 （一）事故直接原因 骆启亮安全意识淡薄，没有做好安全防护措施。结合专家 技术分析，骆启亮当时站在人字梯上丈量招牌字安装位置，其 工作面在人字梯高约 2.5 米的位置上。根据《建筑施工高处作 业安全技术规范》 [1] 及《高处作业分级》 [2] 规定，该施工作业属 [1] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第 2.1.1 条 高处作业：在坠落高度基准面 2 米或 2 米以上 - 6 - 于第Ⅰ级高处作业，也属于攀登作业。骆启亮进行招牌安装时， 其使用人字梯攀登并且没有第二人监护的情况下单独作业，未 意识到高处作业坠落的安全风险，没有按照《建筑施工高处作 业安全技术规范》等规定 [3] 佩戴安全头盔和使用安全带等安全防 护用品、用具，安装工程施工中没做任何防坠落防护设施，致 使其在人字梯坠落时未得到有效的安全防护从而发生事故。 （二）事故间接原因 1.骆启亮接得招牌安装工程后，未根据工程情况制定施工 安全方案，没有充分进行危险因素预估和风险管控并制定防范 应对措施。施工前未制定相关安全操作规程并熟知安全操作技 能，没有安排具备高处作业操作资格证和相应安全生产知识的 人员进行施工。对施工过程管理不到位，未能及时发现并采取 措施消除事故隐患。 2.宏叶公司落实安全生产管理及其主要负责人履行职责不 到位。 一是缺乏安全管理机制。宏叶公司没有建立健全安全生产 责任制和安全生产规章制度 [4] ，将招牌安装工程项目交由骆启亮 进行施工，没有与骆启亮签订相关工程合同，也没有签订专门 有可能坠落的高处进行的作业；第 2.1.4 条，攀登作业：借助登高用具或登高设施进行的高处作业。 [2] 《高处作业分级》GB/T3608-2008：第 4 高处作业分级，第 4.1 高处作业分为 2m 至 5m、5m 至 15m、15m 至 30m 及 30m 以上四个区段及 4.3 表 2 高处作业分级。 [3] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第 3.0.5 条 高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应 的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。 《坠落防护 安全带》（GB 6095-2021）第 3.1 安全带 在高处作业、攀登及悬吊作业中固定作业人员位置， 防止作业人员发生坠落或发生坠落后将作业人员安全悬挂的个体坠落防护装备的系统。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强 安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度…… - 7 - 的安全生产管理协议约定各自安全生产管理职责 [5] ，在施工前与 骆启亮之间没有明确制定施工方案并且涉及占用市政道路施工 问题未报市政管理部门审批，无落实安全生产管理职责和相应 的安全管理措施，反映出宏叶公司缺乏有效的安全管理机制。 二是现场安全管理缺失。宏叶公司未对招牌安装施工过程 的安全生产工作统一协调、管理和进行定期检查，对骆启亮没 有高处作业操作证单独一人进行作业并且未落实安全防范措施 的安全隐患问题未能及时发现和督促整改，直至事发时均无其 他人员进行监护作业或对现场进行管理，安全管理缺失 [6] 。 三是宏叶公司主要负责人未履行安全生产管理职责。该公 司法定代表人叶桂清，未组织制定并落实安全生产责任制以及 本单位工程项目管理等方面的安全生产规章制度，未督促、检 查安全生产工作，未能及时发现并消除工程施工中的事故隐患 问题 [7] 。 四、事故性质认定。 经调查认定，端州区“10·29”坠落事故是一起一般生产 安全责任事故。 五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条 …… 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现 安全问题的，应当及时督促整改。…… [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条 …… 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现 安全问题的，应当及时督促整改。…… [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安 全生产规章制度和操作规程；……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制， 督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；…… - 8 - （一）建议予以行政处罚的单位和人员 1.宏叶公司，没有建立健全安全生产责任制和安全生产规 章制度，将招牌安装工程交由骆启亮进行施工，没有签订安全 生产管理协议，没有明确落实安全管理责任，没有对工程施工 安全生产工作进行协调管理，也没有安排人员定期进行安全检 查，未及时发现并督促消除安全隐患，对事故负有责任，建议 端州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关 规定对宏叶公司实施行政处罚 [8] 。 2.叶桂清，作为宏叶公司的法定代表人，未履行组织制定 并实施安全生产责任制和安全生产规章制度，督促、检查安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患等安全生产管理职责以 致事故发生，建议端州区应急管理局依照《中华人民共和国安 全生产法》对其实施行政处罚 [9] 。 （二）建议不追究责任的人员 骆启亮，在接得招牌安装工程后，对施工安全管理不到位， 没有落实风险管控和隐患排查治理，未采取措施及时消除事故 隐患，施工中没有按规定使用安全防护用品、用具以及没做任 何防坠落防护设施，安全意识淡薄，对事故负有责任，鉴于其 在事故中死亡，建议免予追究责任。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上 一百万元以下的罚款；…… [9] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百 分之四十的罚款；…… - 9 - （三）其他建议 事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建 议由当事各方通过法律途径解决。 六、事故的主要教训 （一）作业人员的安全意识淡薄 骆启亮作为端州区力润钢结构工程部个体经营者，日常从 事经营钢结构工程，防盗网加工，室内外装修装饰工程，但缺 乏必要的安全生产知识，在高处作业时，未按规定使用、佩戴 安全头盔及其他防护用品等，反映安全风险防控意识差，排查 风险能力弱。 （二）企业安全生产主体责任不落实 宏叶公司没有牢固树立安全发展理念，未认真落实安全主 体责任。其在工程项目管理上规章制度等不完善，将工程项目 施工外包时，未签订专门安全生产管理协议，安全管理责任不 明晰。同时未对工程施工的安全生产工作进行统一协调、管理， 未加强督促、检查施工现场安全生产情况，对作业人员安全意 识严重不足、未采取安全防范措施等事故隐患问题没有及时发 现和消除，安全管理工作缺失，反映出企业安全发展意识不强， 风险管控和隐患排查能力较弱。 七、防范和整改措施建议 （一）宏叶公司要认真吸取本次事故教训，严格遵守安全 生产法律法规，按照要求加强完善安全生产责任制和安全生产 - 10 - 管理规章制度，强化落实安全生产主体责任。要进一步规范工 程外包管理，严格落实对工程项目的安全生产管理职责。靠前 把关施工作业人员资质情况，强化督促施工方着力提升人员安 全生产知识和安全生产技能水平，防止出现违章作业等情况。 明确安排人员强化对施工方的安全生产工作统一协调、管理， 定期对施工现场进行安全检查，强化督促落实安全隐患问题整 改，防范和遏制安全事故的发生。 （二）建议区城管局、区住建局和城西街道等部门根据各 自职能，举一反三，充分发挥部门协调联动作用，加大相关法 律法规和安全生产知识宣传，进一步提升企业和从业人员安全 防范意识，减少类似情况发生。同时，进一步加强相关领域的 监督检查和专项治理，督促相关生产经营单位按照法律法规规 范进行安全隐患排查治理，压紧压实企业安全生产主体责任。 端州区“10·29”事故调查组