清新太平某机械制造有限公司“4·28”一般高处坠落事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
清新太平某机械制造有限公司“4·28” 一般高处坠落事故调查报告 清新区政府事故调查组 2025 年 7 月 8 日 目 录 一、事故发生单位概况.............................................................................- 2 - （一）事故发生单位及相关工程概况...............................................- 2 - （二）事故发生单位安全管理情况...................................................- 2 - （三）事故发生经过...........................................................................- 3 - （四）事故现场情况...........................................................................- 4 - （五）事故人员伤亡情况和直接经济损失......................................- 4 - 1.事故人员伤亡情况.....................................................................- 4 - 2.直接经济损失.............................................................................- 5 - 二、事故应急处置及评估情况.................................................................- 5 - （一）事故信息接报及响应情况.......................................................- 5 - （二）事故现场应急处置情况...........................................................- 5 - （三）医疗救治和善后情况...............................................................- 6 - （四）事故应急处置评估...................................................................- 6 - 三、事故原因分析.....................................................................................- 6 - （一）直接原因分析...........................................................................- 6 - （二）间接原因分析...........................................................................- 7 - 四、有关责任单位存在的主要问题.........................................................- 8 - （一）事故单位...................................................................................- 8 - （二）有关监管部门...........................................................................- 8 - 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议........................................- 9 - （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员..........................- 9 - （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议..............- 9 - （三）其他处理建议.........................................................................- 11 - 六、事故主要教训...................................................................................- 11 - 七、事故整改和防范措施.......................................................................- 12 - - 1 - 清新太平某机械制造有限公司“4·28” 一般高处坠落事故调查报告 2025 年 4 月 28 日 15 时许，清远市清新区太平镇马岳工业 园某机械制造有限公司光机车间棚顶漏水维修作业时发生一起 高处坠落事故，造成 1 人经抢救无效死亡，直接经济损失 30.73 万元。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产 安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493 号令）等法律法 规的规定，4 月 30 日，清新区政府批准成立了由区应急管理局、 市公安局清新分局、太平镇政府、区总工会等单位组成的清新太 平某机械制造有限公司“4·28”一般高处坠落事故调查组（以 下简称事故调查组），组织开展事故调查。事故调查组按照“科 学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资 料、调查取证和分析研究，查明了事故经过、原因、人员伤亡和 直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任 单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题， 提出了整改和防范措施建议。 经调查认定，清新太平某机械制造有限公司“4·28”一般 高处坠落事故是一起因作业人员未取得高处作业资质进行违章 作业，生产经营单位现场安全管理不到位导致的一般生产安全责 - 2 - 任事故。 一、事故发生单位概况 （一）事故发生单位及相关工程概况 某机械制造有限公司（以下简称某公司）统一社会信用代码： 略；法定代表人：徐某权。 经调查，2024 年 9 月 12日，某公司与祝某榕签订《承揽合 同》，将该公司光机车间拆装瓦面换 C 型槽工程发包给祝某榕， 某公司提供项目料件，祝某榕组织工人进行施工，工程保修期为 二年。2024 年 10 月该工程已完工，相关工程款项已支付完毕。 2025 年 4 月上旬，某公司发现其光机车间棚顶有漏水现象，但 由于天气原因，暂未联系祝某榕进行维修。4 月 28 日上午，某 公司总经理黄某杰微信联系祝某榕，让其趁着天气放晴开展车间 棚顶漏水维修工作，祝某榕来到某公司对漏水的车间棚顶进行初 步查看后，与黄某杰口头约定承接车间棚顶漏水维修工作，维修 费用根据维修具体情况而定，约为 1000 元至 2000 元，待维修完 成后结算。由于祝某榕下午有其他工作，安排了 2024 年也参与 某公司光机车间工程作业的成某华与谢某飞来进行维修施工，约 定薪酬为每人 300 元。 （二）事故发生单位安全管理情况 经调查，事故发生单位某公司设置了较为完善的安全管理架 构，总经理黄某杰为主要负责人，全面负责公司安全生产工作； 铸造车间主管彭某亮为安全生产管理人员，负责公司安全生产管 - 3 - 理工作，两人均已取得安全生产培训考核合格证。某公司制定了 部分安全生产规章制度和操作规程，包括全员安全生产责任制 度、安全投入保障制度、安全生产奖惩制度、安全教育培训管理 制度、隐患排查治理制度、起重机械安全管理制度、职业卫生管 理制度、相关方及外用工（单位）管理制度、高处作业管理制度、 安全生产标准操作程序（SOP）等，但制度建立不完善、执行不 严格。本次事故中，某公司未对车间棚顶维修高处作业开展安全 风险分析辨识，将车间棚顶维修工程发包给不具备相应资质的祝 某榕个人,对外包作业的安全生产工作统一协调、管理不到位, 未对外来施工作业人员高处作业资格进行审查，未进行作业前安 全技术交底,安全隐患排查治理不到位，未及时发现并纠正2 名 作业人员未佩戴安全帽、安全带等安全劳动防护用品的违章作业 行为，作业点未采取相应安全作业防范措施。 祝某榕，长期从事工业厂房车间棚顶修缮施工活动，未注册 工商营业执照，不具备承包房屋修缮作业资质，其本人以及成某 华与谢某飞均未持有高处作业特种作业操作证。 （三）事故发生经过 2025 年 4 月28 日 13时 20 分许，成某华、谢某飞 2 人一同 到某公司光机车间开展棚顶漏水维修作业，某公司提供升降作业 平台供其登上棚顶作业；13 时 30 分许，黄某杰来到现场查看其 调试作业平台，口头要求注意安全，后离开现场未安排其他人员 监督施工；13 时54 分，升降作业平台调试完毕，成某华、谢某 - 4 - 飞 2 人在没有采取任何防护措施（未佩戴安全帽、系挂安全带） 的情况下，借助升降作业平台爬到离地8 米高的棚顶进行漏水维 修作业；13时 56 分，达到棚顶后，成某华、谢某飞分开站在棚 顶两端开始拆除水槽。 15 时许，成某华不慎踩破棚顶的采光板，从高约 8 米的棚 顶坠落；正在光机车间作业的某公司的两名工人谢某杰、钱某辉 听到棚顶传来的成某华的叫声后，抬头看到成某华从棚顶坠落， 坠落途中碰到货架上的铁质工件，最后侧躺在地面；在棚顶作业 的谢某飞听到声音后，朝成某华作业的方向看过去没有看到成某 华在棚顶上，就赶紧借助升降作业平台从车间棚顶上下来，到车 间地面找成某华，看到成某华躺在地面上，叫唤其名字已经没有 应答。 （四）事故现场情况 1.事故现场位于某公司光机车间。事故发生后，谢某杰等人 发现成某华侧躺在地面，面朝墙壁，身边无安全帽、安全带等防 护工具，车间靠西侧棚顶的采光板有一处不规则形状破洞，车间 内靠西侧地面上有一块采光板碎片，成某华从车间棚顶踩坏的采 光板坠落至车间地面垂直高度约为 8 米。 2.根据区气象局提供的气象数据，2025 年 4 月 28日事故所 在区域多云到晴，气温 23-30℃，无其他异常和极端天气情况。 （五）事故人员伤亡情况和直接经济损失 1.事故人员伤亡情况 - 5 - 事故造成 1 人死亡，死者成某华，男，41岁，身份证号码： 略，广东省清远清新禾云人。 2.直接经济损失 经统计，事故造成人员伤亡及善后处理支出等直接经济损失 30.73 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025 年 4 月28 日 15时 03 分许，某公司员工谢某杰电话联 系了公司领导说明了成某华从车间棚顶坠落到地面的情况；谢某 飞也联系了祝某榕说明了成某华高处坠落的情况；15时06分许， 某公司主要负责人黄某杰到达事故现场；15 时30 分许，祝某榕 到达事故现场。 市公安局清新分局指挥中心接到 110报警后，立即指令太平 派出所到事故现场处置，太平镇派出所随即通知了太平镇政府， 有序开展事故相关善后处置等工作，并将相关情况向区委区政府 总值班信息室和区应急管理局报告。区委区政府总值班信息室和 区应急管理局核实相关情况后，要求太平镇政府持续跟进事故善 后处置，并按照规定程序向市委市政府总值班信息室和市应急管 理局报告。 （二）事故现场应急处置情况 15 时许，谢某飞及某公司光机车间内正在工作的工人听到 声响后立马跑到成某华掉落位置查看情况，谢某飞拨打了120急 - 6 - 救电话，某公司积极联系 120救护车，在等待 120 急救的过程中， 因不清楚成某华状态，未对其采取急救措施；15 时 33分，山塘 镇卫生院 120救护车到达现场，随车救护人员对成某华进行现场 初步急救后，将成某华送往清远市第二人民医院进行抢救。 （三）医疗救治和善后情况 16 时许，清远市第二人民医院宣布成某华抢救无效死亡。 事故发生后，区委、区政府高度重视，明确由太平镇政府、 太平派出所负责跟进死者家属安抚工作及善后处置工作。经多次 协调，5 月 24 日，某公司与死者家属达成初步赔偿协议，双方 签订了《人民调解协议书》，某公司先行支付死者家属30 万元， 最终赔偿金额以生效法律文书为准。死者遗体于 5 月29 日火化。 （四）事故应急处置评估 应急处置过程中，区、镇党委、政府和相关部门行动迅速、 协调配合，有序组织开展了应急和善后处置等工作，事故现场和 社会面管控有力，未出现影响社会稳定和发生社会舆论舆情问 题，事故应急处置有力、平稳有序。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 成某华，安全意识薄弱，自我安全防护意识差，忽视高处作 业存在的危险因素，未持有特种作业操作证从事高处作业，未佩 戴安全帽、安全带等安全劳动防护用品违章冒险进行棚顶漏水维 修作业，在作业过程中不慎踩破采光板从高处坠落至车间地面， - 7 - 是事故发生的直接原因。 （二）间接原因分析 某公司，安全生产主体责任落实不到位，对车间棚顶漏水维 修工程高处作业安全风险分析辨识管控不到位，将工程发包给不 具备安全生产条件和相应资质的祝某榕个人，对外包作业的安全 生产工作统一协调、管理不到位,未审查成某华、谢某飞等外来 施工作业人员的高处作业资格，未将成某华、谢某飞等外来施工 人员纳入本单位从业人员统一管理进行安全生产教育和培训，未 对成某华、谢某飞开展高处作业前安全技术交底，未及时发现成 某华、谢某飞未佩戴安全帽、安全带等安全劳动防护用品的违章 作业行为并有效督促整改，是事故发生的一个间接原因。 祝某榕，不具备安全生产条件、无相应资质而承包某公司光 机车间棚顶漏水维修作业，组织未取得特种作业操作证的谢某 飞、成某华进行高处作业，未对谢某飞、成某华进行安全生产教 育和培训，未教育、监督从事高空作业的谢某飞、成某华佩戴安 全帽、安全带等安全劳动防护用品，未安排专人对高处作业施工 现场进行现场监管，是事故发生的一个间接原因。 黄某杰，某公司主要负责人，未有效履行主要负责人安全生 产管理职责，未将外来施工人员纳入本单位从业人员统一管理进 行安全生产教育和培训，未及时发现施工作业人员的不安全行为 并督促整改，未对企业安全风险进行有效管控，是事故发生的一 个间接原因。 - 8 - 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 某公司，安全生产主体责任落实不到位，安全风险分级管控 制度落实不到位，将工程发包给不具备安全生产条件和相应资质 的个人，对外包作业的安全生产工作统一协调、管理不到位,未 审查外来施工作业人员的高处作业资格，未将外来施工人员纳入 本单位从业人员统一管理并对其进行安全生产教育和培训，未开 展高处作业前安全技术交底，未及时发现施工作业人员未采取安 全防护措施就进行高处作业的违章作业并有效督促整改。 （二）有关监管部门 太平镇政府积极履行属地安全生产监管职责工作，定期召开 会议研究安全生产重点工作，有效落实党政领导带队检查安全生 产工作，制定安全生产监督检查方案和计划，明确镇政府各部门 安全监管职责，实行安全生产网格化管理，消除了一批安全隐患。 2025 年 1 至 4 月，太平镇政府累计检查各类生产经营单位 47家 次，联合安全专家指导企业32 家次，消除安全隐患246 处。2024 年 9 月 11 日，太平镇政府对某公司开展安全生产监督检查，发 现乙炔瓶、氧气瓶摆放距离不足等安全问题2 项，当场下达文书 要求整改，并于2024年9月18日复查确认相关问题已完成整改。 根据《清远市人民政府办公室关于全面加强清远市限额以下 工程和零星作业安全生产监督管理的通知》（清府办函〔2021〕 67 号），乡镇对辖区内限额以下工程和零星作业全面实行安全 - 9 - 备案登记制度，备案的限额以下工程和零星作业由其负有安全监 督管理职责的相关机构或聘请具有资质的第三方巡查机构开展 日常安全巡查工作，至事故发生前某公司没有将其车间棚顶漏水 维修工程项目施工作业情况向太平镇政府备案，且该次施工作业 属于流动性分散型的短时施工，太平镇政府无法及时实施安全监 管。调查发现，太平镇辖区部分生产经营企业并不清楚限额以下 工程和零星作业安全生产备案相关程序和所需提交材料，太平镇 政府关于限额以下工程和零星作业安全生产宣传和培训教育有 待加强。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 1.成某华，未持有特种作业操作证从事高处作业，未佩戴安 全帽、安全带等安全劳动防护用品违章冒险进行棚顶漏水维修作 业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议 免予追究其相关责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.祝某榕，不具备安全生产条件、无相应资质而承包某公司 光机车间棚顶漏水维修作业，组织未取得特种作业操作证的施工 人员进行高处作业，未对施工人员进行安全生产教育和培训，未 教育、监督施工人员佩戴必要的安全劳动防护用品，对事故发生 负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第 - 10 - 一款 [1] 的有关规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十三条第二款 [2] 以及《生产安全事故罚款处罚 规定》（应急管理部第 14 号令）第二十一条第一项 [3] 的规定进 行行政处罚。 2.某公司，安全生产主体责任落实不到位，安全风险分级管 控制度落实不到位，将工程发包给不具备安全生产条件和相应资 质的个人，对外包作业的安全生产工作统一协调、管理不到位, 未将外来施工人员纳入本单位从业人员统一管理并对其进行安 全生产教育和培训，未及时发现施工作业人员未采取安全防护措 施就进行高处作业的违章作业并有效督促整改，对事故发生负有 责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款 [4] 、第四十一条第一款和第二款 [5] 以及第四十九条第一款和第二 款 [6] 的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条第一款第一项 [7] 、《生产安全事故罚款处 [1] 生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人 经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。 [2] 有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资 人处二万元以上二十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 [3] 个人经营的投资人未依照《中华人民共和国安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经 营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款：（一）发 生一般事故的，处 2万元以上 5万元以下的罚款。 [4] 生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行 岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和 培训。 [5] 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建 立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查 治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事 故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [6] 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者 个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安 全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租 单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 [7] 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照 下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 - 11 - 罚规定》（应急管理部第 14 号令）第十四条第二项 [8] 的规定进 行行政处罚。 3.黄某杰，未有效履行主要负责人安全生产管理职责，未将 外来施工人员纳入本单位从业人员统一管理进行安全生产教育 和培训，未及时发现施工作业人员的不安全行为并督促整改，未 对企业安全风险进行有效管控，对事故发生负有领导责任，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项和第五项 [9] 的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一项 [10] 的规定进行行政处罚。 （三）其他处理建议 太平镇政府，辖区内限额以下工程和零星作业安全生产宣传 和培训教育有待加强，建议由区安委办对太平镇政府分管负责人 进行加强安全生产监督管理工作的约谈。 六、事故主要教训 1.施工人员安全意识淡薄，在未取得特种作业操作证且未佩 戴安全帽、安全带等安全劳动防护用品的情况下，仍违章冒险进 行高处作业。 2.生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，主要负责人 未认真履行第一责任人责任，对高处作业安全风险分析辨识不到 [8] 事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成 1人死亡，或者3 人以上6 人以下 重伤，或者 300万元以上 500万元以下直接经济损失的，处 50万元以上70万元以下的罚款。 [9] 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育 和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [10] 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门 依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 - 12 - 位，将工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人；安全 教育培训不到位，未将外来施工人员纳入本单位从业人员统一管 理进行安全生产教育和培训；安全隐患排查治理不及时，未及时 发现施工作业人员未采取安全防护措施就进行高处作业的违章 行为并有效督促整改。 七、事故整改和防范措施 （一）某公司要认真汲取事故教训，切实落实企业安全生产 主体责任，进一步健全完善安全生产规章制度，层层压实安全生 产责任；要加强对外包单位安全生产条件和相应资质的审查，禁 止将工程发包给不具备安全生产条件和资质的单位或者个人；要 与外包单位签订专门的安全生产管理协议或者明确各自安全生 产管理职责的纸质合同，对外包单位的安全生产工作统一协调、 管理，加强对外来作业人员特种作业资格的审查以及对施工现场 安全监督检查，发现问题隐患及时督促整改；要将外来施工人员 纳入本单位从业人员统一管理，加强安全生产教育和培训，保证 其具备必要的安全生产知识；要组织召开一次事故分析教育会， 对公司管理人员和所有从业人员开展一次警示教育活动，并将开 展情况报区安委办（区应急管理局）备案。 （二）太平镇政府要进一步健全本辖区限额以下工程和零星 作业安全监管机制，明确镇政府各部门在限额以下工程和零星作 业安全监管中的职责，确保监管工作落到实处；要明确限额以下 工程和零星作业备案所需提交的材料，并对备案的限额以下工程 - 13 - 和零星作业进行动态跟踪管理，及时掌握作业进展情况和安全状 况;要加大对限额以下工程和零星作业的安全监督检查力度，重 点检查作业现场安全防护设施是否到位、作业人员是否持证上 岗、安全措施是否落实等，对检查中发现的安全隐患，跟踪督促 整改，确保隐患及时消除；要定期组织开展限额以下工程和零星 作业安全培训，提高作业人员的安全意识和操作技能；要以此次 事故为警示案例，在辖区范围内开展限额以下工程和零星作业安 全宣传教育，广泛宣传限额以下工程和零星作业安全知识和法律 法规，提高社会公众对限额以下工程和零星作业安全的重视程 度。 （三）区住房城乡建设局要加强对我区限额以下工程和零星 作业安全生产工作的统筹，指导督促各镇对辖区内限额以下工程 和零星作业全面实行安全备案登记制度，加强日常安全巡查；要 加强对各镇执法人员的业务培训、指导和监督考核，明确限额以 下工程和零星作业安全生产违法行为以及其他常见违法行为查 处工作的执法指引，有效压实作业各方安全主体责任；要协调各 镇通过报纸、电视、网络、农村广播等多种形式，加强安全知识 宣传，提高广大群众对各类施工活动或零星作业安全意识。