英德英红广东源美印刷包装科技有限公司“9‧4”一般物体打击事故调查报告.pdf
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
英德英红广东源美印刷包装科技有限公司 “9‧4”一般物体打击事故调查报告 英德市人民政府事故调查组 目 录 一、事故基本情况..................................................................................... 2 （一）业主单位................................................................................2 （二）施工单位................................................................................2 （三）事故相关人员情况................................................................2 （四）事故项目情况........................................................................3 （五）事故发生单位安全管理情况...............................................3 （六）事故发生经过和救援情况...................................................4 （七）人员伤亡和直接经济损失情况...........................................5 二、事故原因和事故性质认定.................................................................5 （一）直接原因................................................................................5 （二）间接原因................................................................................6 （三）事故性质................................................................................6 三、事故责任分析和处理意见.................................................................6 （一）事故责任单位........................................................................6 （二）事故责任人员........................................................................6 （三）行业主管部门和属地政府...................................................7 四、事故主要教训.....................................................................................8 五、事故防范和整改措施.........................................................................9 — 1 — 英德英红广东源美印刷包装科技有限公司 “9‧4”一般物体打击事故调查报告 2023 年 9 月 4 日上午 10 时 30 分左右，在英德市英红镇广 德园万洋众创城的广东源美印刷包装科技有限公司发生一起物 体打击一般事故，造成１人死亡，直接经济损失约人民币 110 万 元。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定， 2023 年 9 月 11日，英德市人民政府成立了由市政府办公室、市 司法局、市应急管理局、市公安局、市住房城乡建设局、市总工 会、英红镇人民政府相关人员组成的广东源美印刷包装科技有限 公司“9‧4”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”）， 共同开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生经 过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了 对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突 出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如 下。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）业主单位 广东源美印刷包装科技有限公司（以下简称“源美印刷公 司”），成立于 2021 年 8 月 16 日；类型：有限责任公司(自然 人投资或控股)，法定代表人：冉某彬，注册资本：伍佰万元人 民币，企业地址：英德市英红镇广德（英德）产业园中南产业片 区 A04-13 地块 18#生产车间 102 号，经营范围：包装装潢印刷 品印刷；文件、资料等其他印刷品印刷。 （二）施工单位 英德市奥美装饰工程有限公司（以下简称“奥美装饰公司”）， 成立于 2022 年09 月 19日；类型：有限责任公司（自然人独资）， 法定代表人：蒋某芳，注册资本：壹佰万元人民币，企业地址： 英德市英城光明路光明北巷石头湖安置区 9B 排西起 5 号，经营 范围：住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门 批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或 许可证件为准）一般项目：园林绿化工程施工；规划设计管理； 专业设计服务；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；劳务服务（不 含劳务派遣）。 （三）事故相关人员情况 1.冉某彬：男，汉族，身份证号码：略，四川省广元市****， 源美印刷公司的法人代表、主要负责人。 2.冉某：男，汉族，身份证号码：略，四川省南充市****， 奥美装饰公司的主要负责人。 — 3 — 3.李某香：女，汉族，身份证号码：略，广东省英德市****， 奥美装饰公司临时聘请的散工，与张某欢两人受雇一起拆除源美 公司前台招待室的墙体。是本次事故死者张某欢的妻子。 4.张某欢：男，汉族，身份证号码：略，广东省英德市****， 奥美装饰公司临时聘请的散工。本次事故死者。 （四）事故项目情况 项目内容：源美印刷包装科技有限公司办公室装修。 工程地点：英德市英红万洋众创城K 区。 经查，源美印刷公司将其办公室装修项目发包给奥美装饰公 司，源美印刷公司与奥美装饰公司签订了《工程承包合同》。因 源美印刷公司前台接待室装修需要改动，源美印刷公司要求奥美 装饰公司把前台招待室的墙体拆除，该墙体高约 4.2 米，长约 8 米，面积约34 平方米，墙体厚约15 厘米，由泡沫砖用水泥铺砌 而成。奥美装饰公司主要负责人冉某接到该墙体拆除项目后，将 该项目通过口头的方式交给临时聘请的工人张某欢，墙体拆除 后，冉某支付张某欢 1500 元。 （五）事故发生单位安全管理情况 1.源美印刷公司安全管理情况 源美印刷公司与奥美装饰公司签订了《工程承包合同》，合 同约定了工期、双方工作职责等。源美印刷公司要求拆除的墙体 属于非承重墙，承包方奥美装饰公司具备住宅室内装饰装修资 质。 冉某彬，作为源美印刷公司主要负责人，有对施工现场进行 — 4 — 监督检查，发现安全隐患要求施工方整改并进行整改验收。 2.奥美装饰公司安全管理情况 奥美装饰公司对从业人员安全技术交底不到位，无发放个人 劳动防护用品，未签订劳动合同，未健全安全生产教育培训制度。 作为施工单位，奥美装饰公司一是对作业现场的安全管理不力， 未配备专职安全管理人员；二是对从业人员安全生产教育和培训 不到位，从业人员未按照操作规程施工。 冉某，作为奥美装饰公司的实际控制人和主要负责人,未经 常督促、检查施工现场的安全生产工作并及时消除安全隐患。 （六）事故发生经过和救援情况 2023 年 9 月4 日 10 时许，张某欢和李某香在英德市英红万 洋众创城 K 区源美印刷公司三楼进行墙体拆除，张某欢在砸墙， 李某香将砸下来的碎砖运到一楼倒掉。李某香运完一批碎砖从一 楼上到三楼的时候，看到张某欢被倒下来的墙体砸倒在地上，胸 部以下被砖掩埋。李某香立即叫上当时在三楼安装水电的水电工 谢某祥（奥美装饰公司临时聘请的水电工）帮忙把掩埋在张某欢 身上的墙砖抬起，将张某欢拉出来。谢某祥立即拨打120 急救电 话和联系奥美装饰公司主要负责人冉某。经英红卫生院到场，确 认张某欢死亡。 — 5 — 图1 墙体倒塌现场如情况所见 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 该事故造成 1 人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》（GB/T 6721）的有关规定，该事故造成的直接经济损 失约为 110 万元。 二、事故原因和事故性质认定 （一）直接原因 死者张某欢个人安全意识淡薄，作业过程中未佩戴和使用劳 动防护用品，未按照相关技术要求开展墙体拆除作业，违规从下 往上拆墙，墙底下被砸空之后，墙体没有支撑倒塌压倒张某欢， 导致事故发生。 — 6 — （二）间接原因 奥美装饰公司安全生产主体责任不落实。一是作业现场安全 管理不到位，对工程施工过程中的安全检查和隐患排查治理不到 位，未发现并及时制止张某欢违规作业；二是未向从业人员提供 劳动防护用品，未能有效监督施工现场作业人员正确使用劳动防 护用品 [1] ；三是对从业人员安全生产教育和培训不到位 [2] 。 （三）事故性质 经事故调查组综合分析认定：广东源美印刷包装科技有限公 司“9‧4”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。 三、事故责任分析和处理意见 （一）相关责任单位及责任人 1.张某欢： 在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，违规作业 [3] ，对 事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究 责任。 2.冉某: 作为奥美装饰公司主要负责人,未依法履行主要负责人安全 生产工作职责、风险意识淡薄，对拆墙作业危险性认识不足，对 [1]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单 位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 — 7 — 工人违反操作规程的情况监督不力，未及时消除生产安全事故隐 患 [4] ，对事故发生负有责任，建议由英德市应急管理局对冉某给 予行政处罚。 3.奥美装饰公司: 奥美装饰公司作为本次事故项目的承包单位，企业安全生产 责任不落实，作业现场安全管理不力，安全生产教育培训不到位， 对事故发生负有责任，建议由英德市应急管理局依法给予行政处 罚。 （二）行业主管部门和属地政府 1.广清经济特别合作区广德（英德）产业园管理委员会规划 建设局。严格落实审批，依法依规履行职责。此次事故涉及有关 职能部门工作人员不存在失职渎职违法违规行为，建议不予处 理。 2.英德市住房和城乡建设局。认真落实年度执法检查计划， 在日常工作中切实履行行业监管职责。此次事故涉及有关职能部 门工作人员不存在失职渎职违法违规行为，建议不予处理。 3.英红镇人民政府。有效指导协调全镇安全生产工作，对辖 区企业安全生产工作日常监督管理到位，严格按照监管权限对企 业进行监督检查，依法依规履行职责。此次事故涉及有关单位工 作人员不存在失职渎职违法违规行为，建议不予处理。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工 作，及时消除生产安全事故隐患。 — 8 — 四、事故主要教训 （一）思想认识不到位。部分企业和企业负责人对“人民至 上、生命至上”等安全理念的认识不足，还存在麻痹和侥幸思想， 安全防范不科学、不到位。 （二）责任落实有差距。企业未严格落实安全生产主体责任， 企业主要负责人未依法履行安全生产管理职责，对作业现场安全 管理不到位。 （三）安全意识较淡薄。施工人员安全生产知识缺乏，安全 风险辨识能力低，防范风险隐患的主动性、敏感性还不够强，处 理问题存在惯性思维、经验主义和侥幸心理。 五、事故防范和整改措施 （一）各建设单位加强安全生产意识，认真贯彻执行“安全 第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，明确职责，认真 履职，作为发包方，要履行好对于承包方的监督和管理职责，加 强对承包方相关资质的审查，加强对承包方的安全管理，以防止 发生安全生产事故。 （二）各施工单位切实履行安全生产主体责任，不违法违规 分包，加强施工安全管理，严格落实安全生产主体责任，将管理 制度和职责延伸到一线施工现场，加强对施工现场的安全管理， 特别是承包工程的安全管理。 （三）广清经济特别合作区广德（英德）产业园管理委员会 — 9 — 规划建设局。加强对园区建筑工地的安全生产监督检查工作，定 期组织开展建筑施工领域安全生产专项检查，对检查发现的问题 要求责任单位及时进行整改，将隐患消除在萌芽状态，有效遏制 安全生产事故发生。 （四）英德市住房和城乡建设管理局。要吸取事故教训，严 肃查处人员未经教育培训直接上岗等违法行为，加强对限额以下 小型工程安全管理的指导，对发现的隐患问题要紧盯不放，以零 容忍的态度依法打击安全生产违法违规行为，确保我市建筑行业 安全生产形势稳定。 （五）英红镇人民政府。要切实承担起“促一方发展、保一 方平安”的政治责任，深刻汲取事故教训，举一反三，紧盯重点、 严防死守，加强辖区内限额以下工程安全检查，重点做好高处坠 落、物体打击、机械伤害和火灾等防范工作，督促项目建设的各 方主体严格履行安全生产主体责任，坚决防范遏制同类事故发 生，为营造安全稳定的社会环境贡献力量。