英德浛洸英德市小北江架桥石水电有限公司“5‧23”一般火灾事故调查报告.pdf
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英德浛洸英德市小北江架桥石水电有限公司 “5‧23”一般火灾事故调查报告 英德市人民政府事故调查组 2025 年 2 月 12 日 - 1 - 英德浛洸英德市小北江架桥石水电有限公司 “5‧23”一般火灾事故调查报告 2024 年 5 月 24 日 9 时 50 分许，浛洸镇人民政府接到英德 市小北江架桥石水电有限公司电话报告，称 5 月 23日下午 17时 05 分许 2 名员工在进行维修作业时设备发生爆燃，导致 2 名员 工烧伤。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定， 2024 年 5 月 29日，英德市人民政府成立了由市府办、市司法局、 市水利局、市应急管理局、市公安局、市总工会、市供电局、浛 洸镇政府等有关人员组成的英德市小北江架桥石水电有限公司 “5·23”事故调查组（以下简称“事故调查组”），共同开展 事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生经 过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了 对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的 突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告 如下。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）英德市小北江架桥石水电有限公司基本情况 英德市小北江架桥石水电有限公司（以下简称“架桥石水电 公司”）成立于 2003 年 10 月 10 日，地址位于英德市浛洸镇架 桥石，法定代表人：赖某华，主要负责人（架桥石水电站站长）： 叶某新。 架桥石水电公司登记取得《营业执照》《电力业务许可证》 《取水许可证》。持证情况如下： 1.《营业执照》。登记名称：英德市小北江架桥石水电有限 公司；法定代表人：赖某华；住所：英德市浛洸镇架桥石；登记 机关：清远市市场监督管理局；统一社会信用代码： 91441881754539571D；注册资本：5000 万元人民币；公司类型： 有限责任公司(港澳台投资、非独资)；经营范围为：水力发电。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 2.《电力业务许可证》。登记名称：英德市小北江架桥石水 电有限公司；法定代表人：王某文；住所：英德市浛洸架桥石； 许可机关：国家能源局南方监管局；许可证编号：略；许可类别： 发电类；有效期限：2007 年 7 月 31日至 2027 年 7 月 30日。 3.《取水许可证》。单位名称：英德市小北江架桥石水电有 限公司；统一社会信用代码：91441881754539571D；发证机关： 清远市水利局；取水地点：英德市浛洸镇架桥石（连江河）；取 - 3 - 水用途：河道内生产用水-水力发电；取水量：略；有效期限： 2022 年 9 月 21日至 2027 年 9 月 20日。 （二）架桥石水电公司安全管理情况 架桥石水电公司站长叶某新于 2010 年经清远市安全生产监 督管理局考核评审，已取得初级安全主任资格证书；车间主任邓 某文于 2008 年经英德市安全生产监督管理局培训、考核合格， 已取得安全生产管理人员资格证书；谢某标持有高压电工作业 证，签发机关：清远市应急管理局。架桥石水电公司制定了安全 生产管理规章制度及岗位安全操作规程；架桥石水电公司有按照 公司制度要求定期开展安全隐患排查；架桥石水电公司有按照公 司制度要求召开安全会议和对员工开展安全教育培训；架桥石水 电公司安全管理人员执证上岗，一般岗位人员上岗操作前经过培 训。架桥石水电公司安全生产管理人员持证配备情况见表 1。 序号 姓名 证书类型 证书编号 发证日期 发证机关 备注 1 叶某新 初级安全主任资格证书 略 2010.08.31 清远市安全生产监督管理局 2 邓某文 生产经营单 位安全资格 证书 略 2008.12.02 英德市安 全生产监 督管理局 3 邓某文 广东省初级 专业技术资 格证电气助 理工程师 略 2002.12.01 广东省人事厅 表 1 安全生产管理人员持证情况表 （三）事故相关人员情况 1.叶某新,男，汉族，身份证号码：略，户籍地址：略，英 德市小北江架桥石水电有限公司架桥石水电站站长。 - 4 - 2.邓某文,男，汉族，身份证号码：略，户籍地址：略，英 德市小北江架桥石水电有限公司车间主任、安全总监。 3.邝某杰，男，汉族，身份证号码：略，户籍地址：略，英 德市小北江架桥石水电有限公司班长，有签订劳动合同。在此次 事故中重度烧伤（95%），事故发生后已于 5 月23 日晚被送至韶 关市粤北人民医院进行医治，于 7 月 17 日死亡。 4.谢某标，男，汉族，身份证号码：略，户籍地址：略，英 德市小北江架桥石水电有限公司机修班副班长，有签订劳动合 同。在此次事故中烧伤面积约 30%，已于 5 月 23 日晚被送至韶 关市粤北人民医院进行医治。 （四）事故现场勘验和技术分析情况 事故发生地为架桥石水电公司二车间，发生事故设备为二车 间三号机并网配电屏，具体现场设备损失情况见下图。 图 1 二车间三号机组第一排配电柜，其中左三为发生短路的并网配电屏 - 5 - 图 2 二车间三号机组第一排配电柜的并网配电屏正面 - 6 - 图 3 二车间三号机组第一排配电柜的并网配电屏背面 并网配电屏上端，事故发生时处于 带电状态且柜门打开。 并网配电屏断路器上桩头连 接处，出现铜排烧断现象、周 围角铁有融化现象。 - 7 - 图 4 二车间三号机组第二排配电柜的励磁屏，位于并网配电屏背后。事故发生时， 工人正在给励磁屏接线，可见被短路故障时电弧灼烧的黑色痕迹。 - 8 - 事故发生在第一排配电柜（并网配电屏）与第二排配电柜（励 磁屏）之间，两排配电柜距离约 1.5 米。据工作人员描述，当时 谢某标、邝某杰在第二排配电柜（励磁屏）作业，突然发生事故。 现场发现故障最严重的是并网配电屏断路器上桩头连接处， 出现铜排烧断现象、周围角铁有融化现象，周围二次线出现烧断 现象。推测并网配电屏断路器上桩头附近应发生短路故障，导致 短时间积聚大量热量导致铜排烧断。并网配电屏其中一扇柜后门 存在黑色痕迹，旁边的水管和墙体也同样存在黑色痕迹，应为短 路故障时电弧灼伤痕迹，另外一扇后门无明显的黑色痕迹。 根据现场情况，推断并网配电屏后门其中一面柜门应为打开 状态（无黑色痕迹的那一面），另外一面柜未打开或者受墙体影 响未完全打开。作业人员在第二排的励磁屏进行接线作业，该作 业与并网配电屏故障点无直接的电气连接，不会直接造成并网配 电屏发生短路等故障。因此，推断并网配电屏的短路原因为异物 碰到断路器上桩头导致短路，产生电弧。 综上，并网配电屏发生线路短路的原因如下：5 月 23 日下 午，二车间的一、二号机组已开机运行，三号机组虽未开机运行， 但其上端的隔离开关没断开。一、二号机组的并网电流可以通过 一、二号机组并网配电屏上端向三号机组并网配电屏上端传电， 因此三号机组并网配电屏上端处于带电状态。在并网配电屏上端 带电且柜门打开的情况下，两名作业人员在进行励磁屏接线作 - 9 - 业，背向并网配电屏，因异物碰到并网配电屏断路器上桩头导致 短路，短路产生电弧火焰将两人烧伤。 （五）事故发生经过和救援情况 2024 年 4 月，英德地区普降暴雨，导致架桥石水电公司二 车间六台机组、三车间五台机组的发电机组被洪水浸泡而停机。 2024年5月12日架桥石水电公司委托的英德市德电机电工 程安装有限公司(以下简称“维修公司”)开始进场维修。 5 月 21 日架桥石水电公司二车间的一号、二号机组完成维 修并交付架桥石水电公司测试后正常开机发电。 5 月 22 日上午，架桥石水电公司二车间三号机组经维修公 司技术人员烘干处理后，达到试机运行条件并交付架桥石水电公 司开机试运行测试。架桥石水电公司对二车间三号机组进行第一 次开机试运行，起励不正常停机。 5 月 22 日下午，架桥石水电公司对二车间三号机组励磁配 电屏进行检查处理后，进行第二次开机试运行，起励仍然不正常， 第二次停机。车间主任邓某文将二车间三号机组励磁屏的 3 根电 源线拆下。 5 月 23 日下午，在二车间三号机组没有开机情况下，架桥 石水电公司继续检查励磁屏。5 月 23日 16 时中班值班人员接班 后，车间主任邓某文叫当班值长陈某光安排两人到二车间帮忙。 陈某光接到邓某文通知后，立即安排谢某标、邝某杰去二车间协 - 10 - 助邓某文工作。在检査完三号机励磁屏故障后，在 16 时50 分左 右，邓某文安排谢某标把三号机组励磁屏拆下的 3 根电源线接 上，并安排邝某杰在旁边监护和传递工具。谢某标拿一把梅花扳 手去到励磁屏配电柜接线，邝某杰走到谢某标身后监护，背向并 网配电屏。16 时 55分左右，并网配电屏的并网断路器突然发生 线路短路着火并发出爆炸声，邝某杰、谢某标被线路短路产生的 电弧火焰烧伤。听到爆炸声后，邓某文等人跑到现场，看到谢某 标从配电屏后面跑出来坐在凳子上，邝某杰躺在并网配电屏后面 衣服还着火。邓某文用衣服把邝某杰身上的明火扑灭，并马上让 现场人员拨打 120 急救电话。现场人员邓某辉拨打了120 急救电 话。同时，邓某文打电话通知了站长叶某新，叶某新立即赶到现 场。叶某新赶到现场后，看到邝某杰几乎全身都被烧伤，衣服都 烧烂了，立即打电话跟公司领导汇报。 5 月 23 日 17 时 10 分左右，救护车到达架桥石水电站，叶 某新等人一同跟着救护车送邝某杰、谢某标到浛洸医院进行治 疗。到达浛洸医院的时候，叶某新打电话将情况告知了伤者家属。 后根据伤情及医生建议，将邝某杰转送英德人民医院，随后再次 把两名受伤员工转送韶关市粤北人民医院救治。 5 月 23日 23 时许，邝某杰、谢某标被送到韶关市粤北人民 医院进行治疗。韶关市粤北人民医院医生诊断:邝某杰头面部、 四肢、躯干前后、臀部火焰烧伤 95%二至三度;谢某标头面部、 - 11 - 双上肢、躯干火焰烧伤 30%二至三度。 （六）医疗救治和善后情况 事故发生后，架桥石水电公司安排工作人员陪同家属前往粤 北人民医院，积极做好解释及安抚工作。 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 该事故造成 2 人受伤。根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》（GB/T6721）的有关规定，该事故造成的直接经济损失 约为 116 万元。 二、事故原因和事故性质认定 （一）直接原因 谢某标、邝某杰在作业期间，邝某杰背后的并网配电屏上端 带电且柜门处于打开状态，因异物碰到并网配电屏断路器上桩头 导致短路，短路产生电弧火焰将两人烧伤。 （二）间接原因 1.车间主任邓某文对作业性质误判，误将故障检测判定为试 机，没有断开三号机组的隔离开关，误认为在三号机组未开机的 情况下操作不存在安全风险。 2.车间主任邓某文未遵守中华人民共和国水利电力部《电力 安全工作规程》和《小北江架桥石电站安全制度》，在没有断开 三号机组隔离开关的情况下，安排谢某标、邝某杰作业。 3.架桥石水电公司生产安全事故隐患排查不到位，并网配电 屏绝缘保护不足，存在安全隐患。 - 12 - 4.架桥石水电公司安全生产责任制和安全生产规章制度未 有效落实，作业现场安全管理、安全生产教育和培训不到位，公 司员工安全生产意识淡薄、安全风险辨识不到位。 （三）事故性质 经事故调查组综合分析认定：英德市小北江架桥石水电有限 公司“5‧23”一般火灾事故是一起一般生产安全责任事故。 三、事故责任分析和处理意见 （一）建议给予行政处罚的单位 架桥石水电公司，未有效落实安全生产规章制度，作业现场 安全管理、安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有责任， 建议由英德市应急管理局依法给予行政处罚。 （二）建议给予行政处罚的人员 叶某新，架桥石水电公司站长，作为公司主要负责人，未认 真履行法定安全生产职责，未保证公司的安全生产规章制度有效 实施，对员工培训教育不到位，对安全生产工作督促、检查不到 位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任， 建议由英德市应急管理局依法给予行政处罚。 （三）其他建议 邓某文，架桥石水电公司车间主任，作为现场工作负责人, 对作业的性质误判，未遵守公司安全生产规章制度，没有断开二 车间三号机组的隔离开关，违章违规指挥作业，对事故发生负有 直接管理责任，建议由架桥石水电公司对邓某文进行处理。 - 13 - （四）行业主管部门和属地政府 1.英德市水利局。认真落实年度执法检查计划，在日常工作 中切实履行行业监管职责。此次事故涉及有关职能部门工作人员 不存在失职渎职违法违规行为，建议不予处理。 2.浛洸镇人民政府。有效指导协调全镇安全生产工作，对辖 区企业安全生产工作日常监督管理到位，严格按照监管权限对企 业进行监督检查，依法依规履行职责。此次事故涉及有关单位工 作人员不存在失职渎职违法违规行为，建议不予处理。 四、事故主要教训 （一）思想认识不到位。部分企业和企业负责人对“人民至 上、生命至上”等安全理念的认识不足，还存在麻痹和侥幸思想， 安全防范不科学、不到位。 （二）责任落实有差距。企业未严格落实安全生产主体责任， 企业主要负责人未依法履行安全生产管理职责，公司制度执行不 到位，作业现场安全管理不到位。 （三）安全意识较淡薄。作业人员安全生产知识缺乏，安全 风险辨识能力低，防范风险隐患的主动性、敏感性还不够强，处 理问题存在惯性思维、经验主义和侥幸心理。 五、事故防范和整改措施 （一）英德市小北江架桥石水电有限公司。要认真贯彻执行 “安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，严格落实 - 14 - 安全生产主体责任，制定详细的安全生产规章制度、安全操作规 程，落实“三级安全教育”制度，加强现场一线员工的安全培训 教育与监督管理，对安全操作规程进行培训及考核，企业员工应 经严格培训合格后方能上岗。 （二）英德市水利局。要按照“三管三必须”要求，严格落 实行业监管责任，加强对水电站安全管理的指导，对发现的隐患 问题要紧盯不放，以零容忍的态度依法打击安全生产违法违规行 为，确保我市水电行业安全生产形势稳定。 （三）浛洸镇人民政府。要切实承担起“促一方发展、保一 方平安”的政治责任，深刻汲取事故教训，举一反三，加强对辖 区范围内企业的安全生产监督检查，做到属地安全生产监管全覆 盖，切实推动企业主体责任落实，确保安全生产和维护地方社会 稳定。