云城区醉牛皮木材配件经营部“8·28”一般起重伤害事故调查报告
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— 1 — 云城区醉牛皮木材配件经营部 “8·28”一般起重伤害事故调查报告 2024 年 8 月 28 日 15 时 04 分，云城区醉牛皮木材配件 经营部承租的云浮市玉通天下商贸有限公司218卡仓库发生 一起重伤害事故，事故造成 1 名工人死亡。直接经济损失80 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》有关规定，8 月31 日，云城区人民政府 成立云城区醉牛皮木材配件经营部“8·28”一般起重伤害 事故调查组（以下简称事故调查组），由区委常委、常务副 区长担任组长，区府办、区应急管理局、市公安局云城分局、 区人社局、区总工会、兴云派出所、云城街道办事处等有关 职能部门组成，并邀请区纪委监委派员参与事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、 调查取证和综合分析等方式，查明了事故发生原因、经过、 人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任， 提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故 原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。 调查认定：云城区醉牛皮木材配件经营部“8·28”一 般起重伤害事故是一起擅自操作起重机械，违反操作规程进 行吊装作业的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故涉及单位基本情况 — 2 — 1.云城区醉牛皮木材配件经营部，2021 年 12 月24 日由 云浮市云城区市场监督管理局注册登记成立，统一社会信用 代码：92445302XXXXYHP88W；组成形式：个人经营；类型： 个体工商户；经营者：邱某强；经营场所：云浮市云城区高 峰街道石脚围大沙坪（天马篮球馆侧）；经营范围：一般项 目：木材销售；木材加工。（除依法须经批准的项目外，凭 营业执照依法自主开展经营活动）。未为员工办理工伤保险。 2.云浮市玉通天下商贸有限公司，2023 年 11 月 9 日由 云浮市云城区市场监督管理局登记成立，统一社会信用代 码：91445302XXXXJN083N；注册资本：人民币壹拾万元；类 型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：张 某；住所：云浮市云区牧羊路 161 号（住所申报）；经营范 围：销售、贸易：石材工艺制品；场地租赁。（依法须经批 准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 云城区醉牛皮木材配件经营部从 2024 年 4 月起以口头 协议临时租用云浮市玉通天下商贸有限公司 XX 卡商铺作为 仓库存放石材工艺品和木质底座配件。 （二）设备及有关人员情况 1.设备情况。经调查，云浮市玉通天下商贸有限公司XX — 3 — 卡商铺前为公共装卸区，设置一台限重2.8 吨电动单梁桥式 起重机，型号规格：LD2.8-14.3A3；产品编号：1505051； 制造许可证编号：TS2410Q22-2024。云浮市玉通天下商贸有 限公司法人代表张某提供的《起重机械产品重量证明书》《起 重机械产品合格证》《起重机械维护保养合同》《起重机械 维护保养记录表》复印件显示该台起重机械产品质量合格， 安装、维护保养正常。 2.邱某强，男，身份证编号：44172219760106XXXX；广 东省阳春市圭岗镇人，云城区醉牛皮木材配件经营部经营 者。 3.陈某，男，身份证编号：44172219670704XXXX；广东 省阳春市春城人，为云城区醉牛皮木材配件经营部工人，事 发时操作起重机械，手扶住吊装石材工艺品和配件。 4.黄某廷，男，身份证编号：44128219780104XXXX；广 东省罗定市人龙湾镇人，为云城区醉牛皮木材配件经营部工 人，事发时手扶住起重机械吊装的石材工艺品和配件。 5.张某，男，身份证编号：44128119780725XXXX；广东 省云浮市云城区人，云浮市玉通天下商贸有限公司法人代 表。 6.邓某发，男，身份证编号：44530219870806XXXX；广 东省云浮市云城区人，云浮市玉通天下商贸有限公司管理人 员。 （三）事故发生经过 2024 年 8 月 28 日 15 时 04 分许，云城区醉牛皮木材配 — 4 — 件经营部工人陈某和黄某廷受云城区醉牛皮木材配件经营 部老板邱某强指派，在云浮市玉通天下商贸有限公司 218 卡 商铺前装卸区未经云浮市玉通天下商贸有限公司允许使用 桥式起重机械吊装石材工艺品（估计 400 多斤）和木材配件 往微型货车车厢上安放。陈某和黄某廷没有采取捆缚固定措 施，直接将两条布带“一字式”穿过木材配件底部，石材工 艺品放在配件上（木材配件为石材工艺品底座）吊起，吊物 比车厢略高（车厢高度为 0.75 米），2 名工人用手扶住运行 的吊物，吊物靠近车厢时突然掉落。黄某廷被掉落的石材工 艺品砸中倒地受伤，造成头部开放性出血，经到场的 120 救 护人员证实已经死亡。经法医鉴定其死因为颅脑胸腹部复合 外伤。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1 名工人死亡。直接经济损失 80 万元。 二、事故应急处置及评估情况 — 5 — （一）事故报告及救援经过情况 事发后，陈某马上呼救，拨通 120，通过电话报告邱某 强。不到 10 分钟邱某强到场后打电话报警。邓某发接到工 人报告后马上打电话报告张某，张某指示邓某发马上呼叫救 护车和报警。120 医护人员到达前工人陈某对伤者进行心肺 复苏。20 分钟后120 医护人员到达现场，证实黄某廷已经死 亡。接报后，区政府马上启动应急救援预案，云城街道办事 处、兴云派出所、区应急管理局人员赶赴现场后，迅速封锁 事故现场，固定证据，查看监控视频，询问有关人员，初步 了解事故经过，联系死者家属，通知殡仪馆，做好舆情引导。 （二）善后处理情况 接报事故后，区政府组织应急管理、公安、人社和云城 街道办等有关部门积极对死者家属进行安抚和协调处理善 后赔偿等工作。经各方协商达成初步意见，云城区醉牛皮木 材配件经营部先行赔付8万元，用于解决死者遗体火化问题。 死者遗体已于9 月 8 日火化，家属情绪稳定。死者家属表示 通过法律途径解决后续赔偿事宜。 （三）事故应急处置评估情况 经评估，陈某、邱某强、邓某发等人应急救援迅速，第 一时间拨打 120 急救电话，及时报告事故。相关职能部门在 接到事故报告后，立即启动区人民政府的事故应急预案，相 关单位负责人能迅速赶到事故现场开展事故处置工作，同时 应急管理部门在法定时间内及时将事故情况上报生产安全 事故统计信息直报系统。对事故的调查和善后处置工作到位 有效。 — 6 — 三、事故发生原因 （一）直接原因 黄某廷安全意识淡薄，没有采取安全措施确保自身安全 的情况下参与吊装作业，违反吊装操作规程，对不规则货物、 两个以上货物没有采取捆绑固定措施，用手扶着货物运行， 被突然掉落的砸中受伤，导致其死亡。 （二）间接原因 1.云城区醉牛皮木材配件经营部没有落实安全生产主 体责任，安全投入不足，不具备安全生产条件，未为从业人 员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，安全培 训教育不到位，未安排专门人员现场管理吊装作业。 2.云浮市玉通天下商贸有限公司没有落实安全生产主 体责任，安全管理不到位，未与云城区醉牛皮木材配件经营 部签订租赁合同或者专门安全生产管理协议，没有制定起重 机械安全管理制度，对起重机械安全管理措施不到位，导致 工人未经许可拿到起重机械无线遥控器擅自实施吊装作业。 四、责任认定和处理建议 （一）建议免予追究人员 黄某廷违反操作规程擅自进行吊装作业，未佩戴劳动防 护用品，未对不规则货物采取固定措施进行吊装作业，在危 险区域站立或行走，在主观上犯有过错，应对本起事故负有 直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不追究其责任。 （二）建议给予行政处罚的单位和个人 1.云城区醉牛皮木材配件经营部安全生产主体责任不 — 7 — 落实，安全投入不足，不具备安全生产条件，未对从业人员 开展安全培训教育，未开展事故隐患排查治理工作，其应对 本起事故负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十三条第一款 [1] 的规定，建议区应急管理局依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款 [2] 的规 定，依法予以行政处罚。 2.云浮市玉通天下商贸有限公司未与云城区醉牛皮木 材配件经营部签订专门的安全生产管理协议或者在租赁合 同明确各自安全生产管理职责，安全生产主体责任不落实， 在起重机械安全管理方面出现漏洞，导致工人擅自使用起重 机械进行吊装作业，其应对本起事故负一定责任，与云城区 醉牛皮木材配件经营部承担连带赔偿责任。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 [3] 的规定， 建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百零三条第二款 [4] 的规定依法予以行政处罚。 （三）安全监督管理情况和处理建议 云城街道办事处未对云浮市玉通天下商贸有限公司开 展安全检查，属地监督管理不到位，建议区应急管理局下发 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款 生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单 位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第九十三条 生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定 保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的资金；逾期未改正的， 责令生产经营单位停产停业整顿。 有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元 以上二十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承 包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位 对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或 者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责 令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令 停产停业整顿。 — 8 — 督办函，督促其加强安全生产机构和人员队伍建设，强化安 全监督检查和宣传教育相结合，对涉及危险作业的租赁、承 包单位进行全面排查，促使生产经营单位增强安全意识，防 止类似事故发生。 （四）其他处理建议 邓某发作为云浮市玉通天下商贸有限公司的管理人员， 对起重机械无线遥控器未进行妥善保管，被承租单位工人拿 到并擅自操作起重机械进行吊装作业。陈某作为承租单位工 人，未经安全培训合格，未经允许在云浮市玉通天下商贸有 限公司管理处拿到起重机械无线遥控器，擅自操作起重机械 进行吊装作业。建议用人单位分别对邓某发、陈某进行安全 培训教育，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生 产技能，增强事故预防和应急处置能力，按照有关规章制度 给予处分，并将处理结果报告区应急管理局。 四、事故教训 云城区醉牛皮木材配件经营部和云浮市玉通天下商贸 有限公司没有签订租赁合同，未签订专门的安全生产管理协 议。云浮市玉通天下商贸有限公司对承租单位和本单位的起 重设备管理不到位，未履行安全生产统一协调、管理责任。 云城区醉牛皮木材配件经营部未对本单位涉及起重吊装危 险作业人员进行必要的安全教育培训，未提供劳动防护用 品，出现未经允许、没有专门人员进行现场安全管理、违规 使用起重设备进行吊装作业的情况。 五、事故防范和整改措施 — 9 — （一）云浮市玉通天下商贸有限公司应加强对承租单位 安全生产统一协调、管理，建立健全全员安全生产责任制， 建立并落实安全风险分级管控和事故隐患双重预防机制，督 促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患。 （二）云城区醉牛皮木材配件经营部应对本单位涉及起 重吊装危险作业人员进行必要的安全教育培训，提供并教育 从业人员正确佩戴劳动防护用品，经过允许，并有专门人员 进行现场安全管理，才能使用其他单位的起重设备进行吊装 作业，在操作中严格遵守操作规程。 （三）云城街道办事处应当加强安全生产属地监督管 理，健全安全生产监督管理和事故隐患排查治理工作机制， 积极开展安全生产监督检查，重点检查涉及危险作业的租 赁、承包单位的安全生产工作，强化执法检查和宣传教育相 结合，促使生产经营单位增强安全意识，防范类似事故发生。