鹤洲新区（筹）南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改造工程“2·12”一般高处坠落事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
鹤洲新区（筹）南湾大道（横琴大桥至红东 互通段）改造工程“2 12”一般高处坠落 事故调查报告 鹤洲新区（筹）事故调查组 2023 年 5 月 12 日 目 录 一、事故基本情况......................................................................................................................2 （一）事故位置...................................................................................................................2 （二）有关单位概况.......................................................................................................... 3 （三）南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改造工程有关情况.............................. 9 二、事故经过及应急处置情况.............................................................................................. 12 （一）事故发生经过........................................................................................................12 （二）事故报告及应急处置情况...................................................................................14 （三）事故伤亡人员、直接经济损失及善后处理情况.............................................15 三、事故直接原因................................................................................................................... 15 四、事故发生单位及有关企业存在的问题......................................................................... 16 五、相关单位履职情况...........................................................................................................19 六、对事故有关单位及责任人的处理建议......................................................................... 21 （一）建议免予责任追究人员（1 人）....................................................................... 21 （二）对事故相关责任人员和单位的处理建议......................................................... 21 （三）其他处理建议........................................................................................................22 七、事故的主要教训............................................................................................................... 23 八、防范措施建议................................................................................................................... 24 — 1 — 鹤洲新区（筹）南湾大道（横琴大桥至红东 互通段）改造工程“2 12”一般高处坠落 事故调查报告 2023 年 2 月12 日 15 时 30 分许，珠海市南湾大道（横琴大 桥至红东互通段）改造工程工地内发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 100 万元人民币。 事故发生后，区筹备组临时党委书记、组长赵力和区筹备组 临时党委副书记、常务副组长高磊迅速启动应急响应，立即派出 工作组赶赴事发现场，并调度事故救援处置，要求加强现场指挥， 全力救治受伤人员，妥善处理善后工作，认真查清原因，举一反 三，深入排查安全隐患。2 月 14 日，珠海市安全生产委员会办 公室依据有关规定对该起事故调查处理实行挂牌督办。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关规定，2 月 15 日，区筹备组成立了由区筹备组副 组长王子程任组长，区筹备组副组长王涛任副组长，区党群工作 部、区住房和城乡建设局、区社会事业局、区应急管理局、市公 安局拱北口岸分局等单位有关负责同志参加的“2·12”事故调 查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组下设综合组和技 术组，全面开展事故调查。区纪检监察工委筹备组独立对有关单 位公职人员和党员涉嫌违纪违法问题开展责任追究。 — 2 — 事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、科 学严谨、注重实效”的原则认真开展事故调查，通过现场勘验、 调阅资料、人员问询、调查取证、专家论证和综合分析，查明了 事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定 了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建 议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训， 提出了事故整改和防范措施建议。 经调查认定，鹤洲新区筹备组（珠海万山海洋开发试验区） 南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改造工程“2 12”事故是 一起一般高处坠落生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故位置 图 1 综合管廊综合舱吊装口 3 事故现场位于珠海市南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改 造工程综合管廊综合舱吊装口 3（长 7.0 米、宽1.5 米、深 5.9 米），里程为 G1+120，天科南路以西、宝珠路以东路段，详见 图 1、图 2 和图 3。 综合舱 吊装口 综合舱 吊装口 — 3 — 图 2 事故发生位置 图 3 综合管廊吊装口设计平面图 （二）有关单位概况 1.施工总承包单位：中国水利水电第六工程局有限公司 （1）营业执照 名称：中国水利水电第六工程局有限公司 类型：有限责任公司（法人独资） 经营范围：水利水电工程施工；市政公用工程施工；公路工 事故发 生地点 — 4 — 程施工；房屋建筑工程施工；堤防工程施工；土石方工程施工； 管道工程施工；金属结构、水工启闭机机械制造、安装；桥式起 重机、门式起重机安装；供暖；房屋、场地出租；建设工程质量 检测；电气检测技术服务；职业技能鉴定；道路货物运输；自营 和代理各类商品和技术的进出口业务；预应力钢筒混凝土管、钢 筋混凝土管、顶进施工法用钢筋混凝土管制作；水利工程设计； 园林绿化工程设计、施工；建筑材料销售；工程机械设备租赁。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 注册资本：人民币壹拾叁亿伍仟万元整 成立日期：1990 年03 月 15 日 营业期限：自1990 年 03 月15 日至 2058 年 07 月 01 日 住所：沈阳市浑南新区新隆街 2 号 登记机关：沈阳市浑南区市场监督管理局 登记时间：2020 年03 月 06 日 （2）建筑业企业资质证书 企业名称：中国水利水电第六工程局有限公司 详细地址：沈阳市浑南新区新隆街2 号 注册资本：135000 万元人民币 经济性质：有限责任公司（法人独资） 证书编号：D121025032 有效期限：至2021 年 01 月20 日 1 1 住房和城乡建设部分别于 2020 年 6 月 28 日、2021 年 12 月 13 日、2022 年 10 月 28 日下发《住房和城乡建设部 办公厅关于建设工程企业资质延续有关事项的通知》《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质统一延续 — 5 — 资质类别及等级：水利水电工程施工总承包特级；可承接建 筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程 的施工总承包、工程总承包和项目管理业务。建筑工程施工总承 包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；河湖整治工程专业承包 壹级。 发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部 发证时间：2020 年03 月 23 日 （3）安全生产许可证 编号：（辽）JZ 安许证字〔2009〕000157-3/8 单位名称：中国水利水电第六工程局有限公司 单位地址：沈阳市浑南新区新隆街2 号 经济类型：有限责任公司（法人独资） 许可范围：建筑施工 有效期：2021 年 4 月 29 日至 2024 年 4 月 28 日 发证机关：辽宁省住房和城乡建设厅 发证时间：2021 年4 月 29 日 2.劳务分包单位：广东聚鑫建筑劳务有限公司 （1）营业执照 名称：广东聚鑫建筑劳务有限公司 类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 注册资本：人民币贰仟万元 有关事项的通知》《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质有关事宜的通知》，对工程勘察、工程设计、 建筑业企业、工程监理企业资质、资质证书有效期进行了三次延期，延期至 2023 年 12 月 31 日。 — 6 — 成立日期：2018 年11 月 15 日 营业期限：长期 住所：茂名市电白区水东街道海滨新区第一小区 B99、B100 号二楼 经营范围：建筑劳务分包；住宅房屋建筑；体育场馆建筑； 铁路工程建筑；公路工程建筑；市政道路工程建筑；城市轨道交 通工程建筑；其他道路、隧道和桥梁工程建筑；河湖治理及防洪 设施工程建筑；架线及设备工程建筑；管道工程建筑；地下综合 管廊工程建筑；节能工程施工；环保工程施工；电力工程施工； 园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；游乐设施工程施工； 电气安装；管道和设备安装；体育场地设施安装；建筑装饰和装 修业；建筑物拆除和场地准备活动（不含爆破工程服务）；其他 未列明建筑业【施工劳务作业（不含劳务派遣）】；建筑工程机 械与设备经营租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后 方可开展经营活动） 登记机关：茂名市电白区市场监督管理局 登记时间：2022 年08 月 02 日 （2）建筑业企业资质证书 证书编号：D344253895 企业名称：广东聚鑫建筑劳务有限公司 注册地址：茂名市电白区海滨新区第一小区单体小住宅D 区 D23 号四楼 — 7 — 有效期：至 2024 年 01 月 07 日 资质等级：施工劳务不分等级 发证机关：茂名市住房和城乡建设局 发证日期：2021 年05 月 08 日 （3）安全生产许可证 编号：（粤）JZ 安许证字[2022]160003 延 单位名称：广东聚鑫建筑劳务有限公司 单位地址：茂名市电白区海滨新区第一小区单体小住宅D 区 D23 号四楼 经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 许可范围：建筑施工 有效期限：2022 年01 月 17 日至 2025 年 01 月17 日 发证机关：广东省住房和城乡建设厅 发证时间：2022 年01 月 20 日 3.监理单位：广州珠江监理咨询集团有限公司（原企业名称： 广州珠江工程建设监理有限公司） 2022 年 5 月17 日，经广州市越秀区市场监督管理局审查、 变更（备案），广州珠江工程建设监理有限公司登记变更为广州 珠江监理咨询集团有限公司 2 。 （1）营业执照 编号：S0412020042792 2 《准予变更登记（备案）通知书》（穗越市监内变字【2022】第 04202205170333 号） — 8 — 名称：广州珠江监理咨询集团有限公司 类型：有限责任公司（法人独资） 注册资本：叁仟捌佰万元（人民币） 成立日期：1991 年05 月 23 日 营业期限：1991 年05 月 23 日至长期 住所：广州市越秀区永泰路50 号 101 房 经营范围：专业技术服务业（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动） 登记机关：广州市越秀区市场监督管理局 登记时间：2022 年05 月 17 日 （2）工程监理资质证书 证书编号：E144004279 有效期：至 2022 年 12 月 31 日 企业名称：广州珠江监理咨询集团有限公司 经济性质：有限责任公司（法人独资） 资质等级：工程监理综合资质。可承担所有专业工程类别建 设工程项目的工程监理业务。可以开展相应类别建设工程的项目 管理、技术咨询等业务。 详细地址：广州市越秀区永泰路 50 号101 房 建立时间：1991 年05 月 23 日 注册资本金：3800 万元人民币 统 一 社 会 信 用 代 码 （ 或 营 业 执 照 注 册 号 ） ： — 9 — 91440101190668588M 发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部 发证时间：2022 年06 月 01 日 4.建设单位：珠海大横琴城市新中心发展有限公司 名称：珠海大横琴城市新中心发展有限公司 商事主体类型：有限责任公司（国有控股） 注册资本：10000 万 成立日期：2017 年12 月 11 日 营业期限：长期 住所：珠海市香洲区宝南路317 号房源大厦十一层办公室 经营范围：章程记载的经营范围：土地一级开发；建筑工程； 自有资金投资、工程管理；旧村改造；房地产开发；商品房销售； 物业管理；房屋出租。（依法须经批准的项目，经相关部门批准 后方可开展经营活动） 登记机关：珠海市市场监督管理局 登记时间：2022 年07 月 11 日 （三）南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改造工程有关情 况 1.工程概况 （1）建设单位：珠海大横琴城市新中心发展有限公司 （2）工程名称：南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改造 工程 — 10 — （3）工程地点：珠海市保税区、珠海市洪湾物流园片区 （4）工程立项批准文号：珠横新发改〔2018〕18 号 （5）资金来源：政府财政资金 （6）工程投资估算：本工程投资估算总额约 295004.21 万 元 （7）中华人民共和国建筑工程施工许可证，证书编号： 440405201911220102 （8）建设单位项目负责人：诸葛某某 （9）工程概况：项目起点位于情侣南路与通航二路交叉口 西侧圆弧端点（中心桩号 K9+030.541），终点为洪屏二路与南 湾大道交叉口（中心桩号 K13+949.206），路线全长4.919 km。 道路等级为城市主干路，设计速度 60 km/h。道路沿线在南琴路 交叉口、第三通道交叉口和香工路路口设置主线下穿隧道，并在 天科路交叉口和第三通道交叉口预留天科路下穿隧道和第三通 道下穿隧道，道路全线设置综合管廊。 2.工程施工承包 2018 年 6 月27 日，发包人珠海大横琴城市新中心发展有限 公司与承包人中国水利水电第六工程局有限公司（主办方）、中 铁工程设计咨询集团有限公司（联合方）联合体签订《南湾大道 （横琴大桥至红东互通段）改造工程勘察设计施工总承包合同》 （合同编号：SG03-2018-036），约定工程施工按照招标文件和 合同约定的范围及发包人批复的初步设计方案、经发包人和审图 — 11 — 单位审查合格的施工图进行施工，包括但不限于工程施工、包工、 包料、包质量、包安全生产、包文明施工、包工程保险、包工期、 包承包范围内工程竣工验收及竣工验收备案通过、包移交、包结 算、报创优工程的组织实施工作和治理整理、包工程总承包管理 和现场整理组织、包专业协调及配合等。 南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改造工程，中国水利水 电第六工程局有限公司派驻的项目经理为杨某。 3.工程施工劳务分包 劳务发包人中国水利水电第六工程局有限公司与建设单位 对接，并经监理单位签批同意，2021 年 6 月15 日，劳务发包人 与劳务分包人广东聚鑫建筑劳务有限公司签订《南湾大道（横琴 大桥至红东互通段）改造工程 K9+030.541∽K11+100.00 段隧道 工程、综合管廊土建工程施工劳务分包合同》（合同编号：华中 公司-珠海项目-【2021】-002），约定工程承包范围为南湾大道 （横琴大桥至红东互通段）改造工程 K9+030.541∽K11+100.00 段隧道工程、综合管廊土建工程（具体范围以图纸及工程量清单 为准）。 南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改造工程，广东聚鑫建 筑劳务有限公司任命的项目经理和派驻项目代表为梁某。 4.委托监理 2021 年 1 月20 日，委托人珠海大横琴城市新中心发展有限 公司与监理人广州珠江工程建设监理有限公司（现企业更名为： — 12 — 广州珠江监理咨询集团有限公司）签订《南湾大道（横琴大桥至 红东互通段）改造工程后续阶段监理合同》（合同编号： JL03-2021-761），约定监理的工作内容（包括但不限于）自监 理人中标进场之日起（以委托人确认的时间为准），监理人应根 据本合同约定对项目尚未实施的工程内容（即除已完成的外）进 行监理工作，包括但不限于拆除工程、管线迁改工程、新建软基 工程、下穿结构、上跨结构、道路、综合管廊、雨污水、电力、 通信、绿化等市政配套设施工程。 2021 年 3 月31 日，南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改 造工程后续阶段项目总监理工程师张某离职 3 。2021 年 6 月 9 日， 广州珠江工程建设监理有限公司致函 4 珠海大横琴城市新中心发 展有限公司申请将项目总监理工程师变更为侯某 5 。2021 年 6 月 16 日，珠海大横琴城市新中心发展有限公司同意了广州珠江工 程建设监理有限公司的申请 6 。项目总监代表为林某。 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 2 月 12 日，天气晴朗，13 时 30 分许，广东聚鑫建 筑劳务有限公司工人张某、刘某、赵某从中国水利水电第六工程 局有限公司宿舍出发，搭乘赵某开的三轮车前往南湾大道（横琴 3 《解除（终止）劳动合同协议书》。 4 《关于南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改造工程总监理工程师变更的函》。 5 侯**，高级工程师、注册监理工程师（证书编号：00498987，注册号：44018750）。《市政基础设施工程总监 理工程师任命书》《法定代表人授权书》《工程质量终身责任承诺书》 6 《关于南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改造工程总监理工程师变更的复函》（珠横新中心函〔2021〕256 号） — 13 — 大桥至红东互通段）改造工程综合管廊综合舱吊装口 3 作业点 （里程为 G1+120，天科南路以西、宝珠路以东路段）。到达目 的地后，张某和刘某下车，进入作业点进行砌挡土墙工作；赵某 则继续往前行驶，进入下一个自己的作业点。15 时10 分许，赵 某开三轮车回到综合管廊综合舱吊装口 3 作业点协助张某和刘 某绑扎作业点周边的围挡防护网。期间，张某在综合管廊综合舱 吊装口 3 上铺设的木板上砌挡土墙，木板下面有 3 根木枋横架在 吊装口上（见图 1 和图 4），刘子义在一旁给张某递砖 图 4 综合舱吊装口 3 作业面 块，协助张某砌挡土墙工作。15 时 25 分许，张某将挡土墙砌完， 然后开始将铺设在综合舱吊装口3上的木板撤掉。15时30分许， 在抛掷木板到旁边空地的过程中，张某站着的木枋突然折断（见 图 1 和图 4），并发出木枋折断的声响，张某从综合舱吊装口3 掉落到舱底水泥地面上，当时张某有穿戴安全帽，但身上未系安 木枋 折断的木 枋 — 14 — 全带。有关现场勘查情况，参见《南湾大道改造工程“2·12” 事故技术调查报告》。 15 时30 分许，张某从综合舱吊装口 3 掉落到舱底水泥地面 上后，赵某和刘某见状立即大声呼喊：出事了、出事了。在马路 对面约 40 米处，广东聚鑫建筑劳务有限公司负责现场施工的施 工员邱某听到呼救声后，立即赶赴事发点，安排赵某和刘某下到 综合管廊内对张某进行施救，并跟现场其他工人说通知广东聚鑫 建筑劳务有限公司后勤徐某开车过来送伤者去医院。赵某和刘某 下到综合管廊综合舱舱底后，呼叫了张某，张某没有回应，手脚 也没有动弹。刚开始赵某和刘某抬着张某，后赵某背着张某走出 综合管廊，此时听到张某呼了两下气。15 时35 分许，张某被背 到了路面上，后勤徐某开的车赶到。赵某、刘某、徐某立即将张 某送往珠海市中西医结合医院。期间，徐某拨打了 110 电话，告 知因送伤者去医院，路上可能会闯红灯、超速，请求予以协助。 10 多分钟后，到达珠海市中西医结合医院。16 时 40 分许，张某 经医院抢救无效后死亡。 （二）事故报告及应急处置情况 17 时05 分许，区应急管理局值班室接到市应急管理局值班 室转来的事故电话后，立即向区筹备组领导汇报了有关情况。区 筹备组临时党委书记、组长赵力和区筹备组临时党委副书记、常 务副组长高磊迅速启动应急响应，立即派出工作组赶赴事发现场 和珠海市中西医结合医院，并调度事故救援处置情况，指导应急 — 15 — 处置和疫情防控，安排部署事故调查、医疗保障、隐患排查、信 访维稳、善后等方面工作。 经综合评定，此次救援工作反应迅速，组织工作比较科学合 理，措施比较得力。 （三）事故伤亡人员、直接经济损失及善后处理情况 1.死亡人员 张某，男，汉族，湖北省枣阳市人，广东聚鑫建筑劳务有限 公司的工人。经法医鉴定，死亡原因系累及身体多个部位的其他 特指损伤 7 。 2.直接经济损失及善后处理情况 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721- 1986）等标准和规定，该起事故造成的直接经济损失为 100 万元 人民币。 2023 年 2 月13 日，中国水利水电第六工程局有限公司南湾 大道（横琴大桥至红东互通段）改造工程项目部与张某家属签订 《死亡赔偿协议》。死者遗体于 2023 年 2 月14 日火化，事故善 后工作处理完毕。 三、事故直接原因 通过深入调查和专家分析论证，认定事故的直接原因是：张 某安全意识淡薄，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》 7 珠海市中西医结合医院和珠海市公安局洪湾派出所 2023 年 2 月 14 日出具的《居民死亡医学证明（推断）书》 （证书编号：D442022173764） — 16 — （JGJ80- 2016）的有关规定 8 ，站在自行搭建的不符合规范要求 的综合舱吊装口3 简易木板操作平台上砌挡土墙，且未按规定系 安全带；砌完挡土墙后，站在木枋上撤木板，在抛掷木板到旁边 空地的过程中，木枋突然折断，致使自己掉落到 5.9 米深的综合 舱舱底水泥地面上，经抢救无效后死亡。 四、事故发生单位存在的问题 （一）广东聚鑫建筑劳务有限公司 作为劳务分包单位，广东聚鑫建筑劳务有限公司存在以下问 题： 1.安全生产责任制未落实到位。公司法定代表人、主要负责 人、同时也是公司任命到南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改 造工程 K9+030.541∽K11+100.00 段隧道工程、综合管廊土建工 程施工的项目经理和派驻项目代表梁某履职不到位，未按《南湾 大道（横琴大桥至红东互通段）改造工程 K9+030.541∽ K11+100.00 段隧道工程、综合管廊土建工程施工劳务分包合同》 （合同编号：华中公司-珠海项目-【2021】-002）约定驻场，而 是项目工地有事情的时候就过去待一两天，2023 年春节过后复 工复产，梁某没有到过项目工地；未实施安全生产管理规章制度、 操作规程、临边洞口的高处作业安全技术措施；未实施本单位安 全生产教育和培训计划；未落实安全风险分级管控和隐患排查治 8 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.2.1 ：在洞口作业时，应采取防坠落措施，并应符合下列 规定：4 当非垂直洞口短边长大于或等于 1500mm 时，应在洞口作业侧设置高度不小于1.2m的防护栏杆，并应采 用密目式安全立网或工具式栏板封闭；洞口应采用安全平网封闭。 — 17 — 理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时 消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第五条 9 和第二十一条 10 的有关规定。项目现场施工员邱某未履职 到位，未及时发现安全隐患，没有有效制止工人违章作业行为， 并对隐患立即进行整改、闭环管理。安全员夏某现场巡查不到位， 未及时发现安全隐患。班组长刘某没有按规范要求组织本组人员 临边洞口的高处作业，安全教育未做到位，亦未监督工人佩戴安 全带。 2.安全生产教育和培训不到位。在吊装口洞口上作业时，没 有落实临边洞口的高处作业安全措施，高处作业施工前，未对作 业人员进行安全技术教育及交底，不符合《建筑施工高处作业安 全技术规范》（JGJ 80-2016）3.0.1、3.0.2、3.0.3、3.0.4、 3.0.5、4.2.1 11 的要求，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第十一条第二款 12 、第四十五条 13 和《建筑工程预防高处坠落事故 9 《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位 的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 10 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安 全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生 产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。 11 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.1：在施工组织设计或施工技术方案中应按国家、行业 相关规定并结合工程特点编制包括临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的安全 防护技术措施等内容的高处作业安全技术措施。3.0.2：建筑施工高处作业前，应对安全防护设施进行检查、验收， 验收合格后方可进行作业；验收可分层或分阶段进行。3.0.3：高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术教育 及交底，并应配备相应防护用品。3.0.4：高处作业施工前，应检查高处作业的安全标志、安全设施、工具、仪表、 防火设施、电气设施和设备，确认其完好，方可进行施工。3.0.5：高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作 业安全防护用品、用具，并应经专人检查。4.2.1 ：在洞口作业时，应采取防坠落措施，并应符合下列规定：4 当 非垂直洞口短边长大于或等于 1500mm 时，应在洞口作业侧设置高度不小于 1.2m 的防护栏杆，并应采用密目式 安全立网或工具式栏板封闭；洞口应采用安全平网封闭。 12《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款：生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标准 — 18 — 若干规定》（建质〔2003〕82 号）第四条第二款 14 的有关规定。 3.隐患排查治理不到位。吊装口洞口上的简易操作平台不符 合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）6.1.1 和 6.1.3 15 的要求，并未被及时发现。 4.用工不规范。公司未按要求对工人进行健康体检，不满足 《南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改造工程 K9+030.541∽ K11+100.00 段隧道工程、综合管廊土建工程施工劳务分包合同》 （合同编号：华中公司-珠海项目-【2021】-002） 16 的要求，违 反了《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》（建质〔2003〕82 号）第四条第二款 17 的有关规定。 （二）中国水利水电第六工程局有限公司 作为工程施工总承包单位，中国水利水电第六工程局有限公 司未全面落实施工总承包安全生产管理责任，对劳务分包单位存 在问题失察失管，作业现场安全监管流于形式，未及时发现问题 或者行业标准。 13 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 14 《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》（建质〔2003〕82 号）第四条：施工单位应做好高处作业人员的安全 教育及相关的安全预防工作。（二）施工单位应为作业人员提供合格的安全帽、安全带等必备的安全防护用具， 作业人员应按规定正确佩戴和使用。 15 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）6.1.1：操作平台应进行设计计算，架体构造与材质应满足 相关现行国家、行业标准规定。6.1.3：操作平台的架体应采用钢管、型钢等组装，并应符合现行国家标准《钢结 构设计规范》GB50017 及相关脚手架行业标准规定。平台面铺设的钢、木或竹胶合板等材质的脚手板，应符合强 度要求，并应平整满铺及可靠固定。 16 《南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改造工程 K9+030.541∽K11+100.00 段隧道工程、综合管廊土建工程施工 劳务分包合同》（合同编号：华中公司-珠海项目-【2021】-002） 9.8 体检：劳务分包人进场施工人员须有一年 内的体检记录，确保身体健康，无突发性及传染性病史。 17 《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》（建质〔2003〕82 号）第四条：施工单位应做好高处作业人员的安全 教育及相关的安全预防工作。（二）高处作业人员应经过体检，合格后方可上岗。施工单位应为作业人员提供合 格的安全帽、安全带等必备的安全防护用具，作业人员应按规定正确佩戴和使用。 — 19 — 和隐患，没有及时制止违章作业行为，并督促整改 18 、闭环管理， 存在以包代管的问题。 五、相关单位履职情况 （一）珠海大横琴城市新中心发展有限公司 珠海大横琴城市新中心发展有限公司与中国水利水电第六 工程局有限公司签订《南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改造 工程勘察设计施工总承包合同》，双方约定各自的安全生产管理 职责，明确双方安全生产责任；公司领导和项目负责人带队检查 项目安全生产工作，组织并参加项目安全月度会议，参加项目安 全检查专题会议、监理例会等会议，对各参建单位的施工安全提 出管理要求；定期对南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改造工 程项目施工现场开展安全检查，项目开工至事发前形成有书面记 录的安全检查、项目工作日记、巡查、季度专项检查等的问题整 改通知单，提出管理要求及督促隐患整改，并闭合管理；按照合 同约定，安全施工措施费经审批后随工程进度款一并支付。 珠海大横琴城市新中心发展有限公司已依法依规履行安全 生产管理职责，但事故的发生表明该公司对项目安全管理仍有待 进一步加强。 （二）广州珠江监理咨询集团有限公司 18 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现 安全问题的，应当及时督促整改。 — 20 — 广州珠江监理咨询集团有限公司与珠海大横琴城市新中心 发展有限公司签订《南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改造工 程后续阶段监理合同》约定了双方的安全责任；设立了项目监理 部，建立健全安全监理架构；公司领导定期对项目进行巡视检查 并提出安全管理要求；建立健全监理工作制度，制定监理规划、 监理实施细则、安全监理方案等；审核《高空坠落预防措施及应 急预案》等安全专项施工方案；定期组织开展安全检查，定期组 织监理例会、安全专项检查会议等会议，向中国水利水电第六工 程局有限公司下达安全隐患整改通知单，提出施工安全要求，督 促隐患落实整改，并闭合管理；填写安全监理日志，记录施工现 场安全生产状况；巡视检查“危大”工程，提出安全施工要求。 总监理工程师侯某作为监理人派到项目监理机构全面履行 合同的负责人，对现场管理不细，驻场监理人员工作不细致，2 月 12 日下午，监理人员曹某只是骑电动车路过综合舱吊装口 3， 没有下车开展监理服务工作。 （三）行业主管部门 2019 年 11 月 22 日，珠海市横琴新区管理委员会建设环保 局对该工程核发施工许可证。2019 年 12 月 10 日，珠海横琴新 区建设工程安全监督站对该项目开工前质量安全文明施工条件 审查，并进行了安全告知，对项目进行安全监督。自 2021 年 9 月至 2023 年 2 月，鹤洲新区筹备组（珠海万山海洋开发试验区） 住房和城乡建设局进行安全监督，对项目进行日常安全检查、专 — 21 — 项检查、安全巡查 40 项次，对发现的隐患问题下发隐患整改通 知书 11 份，停工通知书 4 份，安全违规行为记分通知书23 份， 安全隐患巡查单 23 份，所有隐患均已闭合。 行业主管部门已依法依规履职尽责，但仍需采取切实有效措 施进一步压实各参建单位安全生产主体责任。 六、对事故有关单位及责任人的处理建议 （一）建议免予责任追究人员（1 人） 张某，广东聚鑫建筑劳务有限公司的工人，对事故负有直接 责任，因其在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）对事故相关责任人员和单位的处理建议 1.广东聚鑫建筑劳务有限公司 广东聚鑫建筑劳务有限公司未落实本单位安全生产责任制， 安全生产教育和培训不到位，隐患排查治理不到位，对事故发生 负有责任。建议鹤洲新区筹备组（珠海万山海洋开发试验区）应 急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规 定进行依法处理。 梁某，广东聚鑫建筑劳务有限公司法定代表人、主要负责人， 同时也是公司任命到南湾大道（横琴大桥至红东互通段）改造工 程 K9+030.541∽K11+100.00 段隧道工程、综合管廊土建工程施 工的项目经理和派驻项目代表，未按《南湾大道（横琴大桥至红 东互通段）改造工程 K9+030.541∽K11+100.00 段隧道工程、综 合管廊土建工程施工劳务分包合同》（合同编号：华中公司-珠 — 22 — 海项目-【2021】-002）约定驻场，而是项目工地有事情的时候 就过去待一两天，2023 年春节过后复工复产，梁某没有到过项 目工地；未实施安全生产管理规章制度、操作规程、临边洞口的 高处作业安全技术措施；未实施本单位安全生产教育和培训计 划；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机 制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故 隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条 19 和第二十 一条 20 的有关规定，对事故发生负有责任。建议鹤洲新区筹备组 （珠海万山海洋开发试验区）应急管理局依据《中华人民共和国 安全生产法》等有关法律法规规定进行处罚。 2.中国水利水电第六工程局有限公司 中国水利水电第六工程局有限公司对劳务分包单位存在问 题失察失管，存在以包代管的问题对事故发生负有责任。建议鹤 洲新区筹备组（珠海万山海洋开发试验区）应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定对中国水利水电 第六工程局有限公司进行处罚。 （三）其他处理建议 1.广东聚鑫建筑劳务有限公司 劳务单位施工员邱某、安全员夏某未及时发现隐患，班组长 19 《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位 的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 20 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安 全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生 产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。 — 23 — 刘某没有按规范要求组织本组人员临边洞口的高处作业，安全教 育未做到位，未监督工人佩戴安全带。建议鹤洲新区筹备组（珠 海万山海洋开发试验区）住房和城乡建设局督促广东聚鑫建筑劳 务有限公司根据公司有关规定对上述 3 人进行处理。 2.广州珠江监理咨询集团有限公司 总监理工程师侯某组织监理人员开展监理服务不严不细，监 理人员曹某未及时开展相关监理服务工作 21 。建议鹤洲新区筹备 组（珠海万山海洋开发试验区）住房和城乡建设局对广州珠江监 理咨询集团有限公司进行约谈，提升监理工作服务质量，在全区 通报并不良信用行为扣分，督促广州珠江监理咨询集团有限公司 根据公司有关规定对侯某、曹某进行处理。 3.珠海大横琴城市新中心发展有限公司 珠海大横琴城市新中心发展有限公司对项目安全管理有待 进一步提升，建议鹤洲新区筹备组（珠海万山海洋开发试验区） 住房和城乡建设局对珠海大横琴城市新中心发展有限公司进行 约谈。 七、事故的主要教训 （一）“人民至上，生命至上”理念未落实，未全面落实安 全生产责任制。对习近平总书记关于安全生产的重要指示精神和 有关安全生产工作的重要论述、“人民至上，生命至上”理念等 停留在口号上，未入心入脑，未落实落细。劳务分包单位项目负 21 《建设工程监理规范》（GB/T 50319-2013）9.1.1：工程监理单位应根据建设工程监理合同约定的相关服务范围， 开展相关服务工作，编制相关的服务工作计划。 — 24 — 责人、施工员、安全员、班组长履职不到位，综合舱吊装口3 未 按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）要求搭 设作业平台，在吊装口洞口上作业时，安全措施不到位，工人未 佩戴安全带等防护用品，最终酿成亡人事故发生。 （二）工人安全意识淡薄，违规违章作业。搭设的操作平台 的架体结构与材质、工人登高作业时应严格遵守《建筑施工高处 作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）的有关要求。但作业人员 安全意识淡薄、图省事，在未核实现场作业条件和安全措施是否 满足国家有关规范要求的前提下，盲目施工作业，导致事故发生。 （三）现场管理不细，安全教育不到位，用工不规范。广东 聚鑫建筑劳务有限公司落实安全生产主体责任不严，现场安全管 理不细，安全教育培训不到位，未按要求组织工人体检。 （四）行业监管部门和建设单位的安全管理工作有待进一步 加强。建设单位要时刻紧绷安全生产这根弦，落实落细落小安全 生产主体责任，强化对承包单位的安全生产工作协调管理，强化 安全检查，对发现的安全问题隐患及时督促整改。行业监管部门 应依法履行监管责任，进一步加强建筑施工的安全监督管理，强 化日常巡查检查，加大对违法违规行为的处罚力度，进一步压紧 压实企业的安全生产主体责任。 八、防范措施建议 （一）树牢安全发展理念，时刻紧绷安全这根弦。各镇、各 部门（单位、行业）要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产 — 25 — 重要论述和重要指示精神，坚持“人民至上、生命至上”，强化 底线思维，牢固树立“发展绝不能以牺牲安全为代价”的红线意 识。深刻吸取事故惨痛教训，举一反三，进一步严格落实“党政 同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”“三个必须”和“业务 相近的原则”的安全监管责任，层层压实党政领导责任、部门（行 业）监管责任、属地监管责任和企业主体责任，及时分析研判安 全风险，紧盯看牢薄弱环节，采取有效预防措施，堵塞监管盲区 死角，牢牢守住安全底线、红线，不断健全安全生产责任体系， 坚决防范生产安全事故的发生。 （二）压实企业安全生产主体责任，提升安全生产管理水平。 企业要扎实落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理，加 强对分包单位管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规 章制度，制定并实施安全生产教育和培训计划，加强从业人员危 害预防和控制的基本知识、个人防护用品使用、现场安全防护措 施等有针对性教育培训内容，规范从业人员安全生产行为、增强 安全防范意识、提升整体素质，不断提高安全生产和管理质量水 平。 （三）深刻吸取教训，突出重点，常抓不懈。各镇、各部门 （单位、行业）要深刻吸取事故惨痛教训，举一反三，建立健全 全员生产责任制，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预 防机制，健全风险防范化解机制，加强安全风险管理，强化安全 风险动态辨识和动态管控，及时采取相应管控措施，通过源头管 — 26 — 控、系统预防、综合施策和依法治理，及时防范化解安全风险。 （四）严格履行行业（属地）安全监管职责，加大执法惩处 力度。各镇、区建设行政主管部门要切实加强对项目建设、施工、 监理等单位的监督管理，强化行政执法，严厉打击企业违法、非 法生产经营行为，进一步压紧压实企业安全生产主体责任。综合 运用“双随机、一公开”“四不两直”、媒体曝光等手段，加大 行政执法检查力度，特别是要认真贯彻《刑法修正案（十一）》 和新修订的《安全生产法》，对违法、非法组织生产经营行为， 要依法从重从快打击，进一步提高执法检查的威慑力。