自贡市应急管理局关于《自贡市公交集团有限责任公司三分公司“4·5”一般道路交通事故调查报告》的批复
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自贡市应急管理局 关于《自贡市公交集团有限责任公司三分公司 “4·5”一般道路交通事故调查报告》的批复 自应急函〔2024〕52 号 自贡市公交集团有限责任公司三分公司“4·5”一般道路交通事 故调查组: 你调查组报送的《自贡市公交集团有限责任公司三分公司 “4·5”一般道路交通事故调查报告》(以下简称《调查报告》) 已收悉。受市政府授权,经市应急管理局案审委审定,现批 复如下: 一、自贡市公交集团有限责任公司三分公司“4·5”一般 道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)工作程序符合 《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号) 的规定。 二、同意事故调查组对自贡市公交集团有限责任公司三分公 司“4·5”一般道路交通事故的事故原因分析和性质认定。 三、同意事故调查组对事故调查过程中发现问题的处理建议。 四、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。有关单位 — 2 — 要严格落实《调查报告》提出的事故防范和整改措施,并将落实 情况及时上报市应急管理局。 附件:自贡市公交集团有限责任公司三分公司“4·5”一般 道路交通事故调查报告 自贡市应急管理局 2024 年 7 月 31 日 — 3 — 附件 自贡公交集团有限责任公司三分公司“4·5” 一般道路交通事故调查报告 2024年4月5日8时31分许,在自流井区檀木林大街中国建设 银行门前人行横道,自贡市公交集团有限责任公司三分公司大型 普通客车发生一起道路交通事故,致一人死亡,截至目前,直接 经济损失83987.98元(死亡赔偿金正在协商中)。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493 号)规定,经自贡市人民政府授权成立了自贡市公交集团有限责 任公司三分公司“4·5”一般道路交通事故调查组(以下简称事 故调查组),事故调查组由市应急管理局牵头,市总工会、市交 通运输局、市公安局、自流井区应急管理局、自流井区交通运输 局等单位组成,同时邀请市检察院参加事故调查,邀请市纪委监 委介入事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、综合分析,查明了 事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了 事故性质和责任,做出了对有关责任人员及责任单位的处理建 议,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下: 一、事故发生单位基本情况 本次发生事故的车辆川C09126D大型普通客车属自贡公交 集团有限责任公司三分公司。 — 4 — 自贡公交集团有限责任公司三分公司(以下简称三分公司); 统一社会信用代码:91510302MAACJHH2K;类型:有限责任公 司(非自然人投资或控股的法人独资);住所:自贡市自流井区 郭家坳街光大街居委会195号;负责人:刘新虎;成立日期:2021 年04月19日;经营范围:城市公共交通、道路旅客运输经营(依 法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体 经营项目以相关部门批准文件或许可证为准);登记机关:自贡 市自流井区行政审批局;登记日期:2021年4月19日。 二、事故基本情况 (一)事故现场情况 事故现场位于自流井区檀木林大街中国建设银行门前人行 横道,道路类型为一般城市道路,沥青路面,路面完好,路表干 燥。解放桥往五星街方向路面宽7m,路面有人行横道标志、分 道线、人行横道线,道路中心设有隔离栏,路侧有行道树。川 C09126D大型普通客车左前轮有刹痕,路面有血迹。 — 5 — (二)自贡市第四人民医院诊断证明书 患者李某群,女,80 岁,其他,主因“车祸伤后意识障碍 30+ 分钟”入院。目前诊断考虑: 1.闭合性颅脑损伤重型;2.创伤性急 性硬膜下出血双侧额颞顶部硬膜下出血;3.广泛蛛网膜下腔出 血;4.枕骨骨折;5.脑干及双侧颞枕叶、海马、丘脑大面积脑梗 塞;6.头皮血肿;7.肺挫伤;8.2 型糖尿病伴多个并发症;9.慢 性肾功能不全;10.冠状动脉支架植入后状态;11.颈 4/5、5/6、 6/7 椎间盘突出,双侧椎间孔变窄;12.肺挫伤;13.肺炎;14. 肺大泡;15.甲功异常;16.双侧颈内动脉狭窄;17.右侧大脑后 动脉中-重度狭窄;18.椎动脉狭窄。 (三)司法鉴定情况 1.四川联立司法鉴定中心司法鉴定意见书—川联立司鉴中 心〔2024〕车鉴字第 0250 号鉴定意见:川 C09126D 大型新能源 汽车制动系、转向系、行驶系的安全技术性能符合 GB7258-2017 《机动车运行安全技术条件》之规定。 2.四川联立司法鉴定中心司法鉴定意见书—川联立司鉴中 心〔2024〕车鉴字第 0278 号鉴定意见:川 C09126D 大型新能源 汽车道路交通事故车辆速度(通过道路环境参照物)约为 34km/h 〜36km/h(事发路段限速 40km/h)。 3.四川联立司法鉴定中心司法鉴定意见书—川联立司鉴中 心〔2024〕病鉴字第 0068 号鉴定意见:被鉴定人李某群符合交 通事故致特重型颅脑损伤后继发中枢性呼吸循环衰竭死亡,与本 次交通事故之间存在因果关系。 (四)道路交通事故认定情况 — 6 — 此次事故中,李某驾驶川 C09126D 大型普通客车上道路行 驶至事故路段时,即将通过人行横道前未减速行驶,因注意力分 散、观察不足,遇行人李某群通过人行横道时未停车让行,其行 为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一 款:“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定, 按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”之规定和第四十七条第一 款:“机动车行经人行横道时,应当减速行驶;遇行人正在通过人 行横道,应当停车让行。”之规定,其过错行为在此次事故中起 全部作用,当事人李某群在此次事故中无过错行为。根据《中华 人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条和《道路交通 事故处理程序规定》第六十条第一款第一项之规定,李某承担此 次事故的全部责任,李某群不承担责任。 (五)驾驶员合同签订情况 2004 年 8 月 19 日,自贡公交集团有限责任公司与李某(驾 驶员)签订了无固定期限《劳动合同》,合同期限:2004 年 8 月 19 日起至法定的或本合同所约定的合同解除条件实现时合同终 止。 三、事故发生经过及应急处置情况 (一)事故发生经过及应急救援情况 2024 年 4 月 5 日早上 8 时 20 分许,自贡公交集团有限责任 公司三分公司驾驶员李某(男,45 岁,持 A1A2 机动车驾驶证) 驾驶 10 路公交车川 C09126D 大型普通客车从客运总站开往大安 区,车行驶至檀木林大街自流井区中国建行门前人行横道前,李 某用余光注意车右前方路边正在上下乘客的出租车,出租车后备 — 7 — 箱为打开状态,直至客车与出租车平行时李某都没有发现路面有 异常情况。此时,李某从车内后视镜发现一个老年人突然从座位 上站起来了,李某怕老人摔倒持续关注老人动向,几秒钟后老人 又坐了下去。当李某视线看正前方时,看到有一行人(女性,大 概 80 岁)从右至左小跑通过车头的人行横道,李某马上踩刹车, 但车头中间靠左位置还是撞到了行人,李某马上停车熄火,下车 查看被撞行人伤情,喊她没有回应,李某立即拨打了 120 急救电 话,然后又拨打了报警电话。经自贡市第四人民医院(檀木林院 区)抢救无效于 2024 年 4 月 10 日 7 时 26 分死亡。 (二)应急处置评估情况 事故发生后驾驶员李某立即拨打 120 急救电话和报警电话, 并向公司报告。公司接到报案电话后,立即向行业和属地主管部 门报告,并迅速启动应急预案。集团公司主要负责人、三分公司 负责人及相关安全管理人员立即赶往事故现场和医院,安排管理 人员每天 24 小时在医院值班,积极配合医院救治,配合交警调 查,并做好家属安抚工作。集团公司和三分公司在事故发生当日 中午召开了安全事故分析会,4 月 10 日下午召开全集团安全工 作紧急会,通报事故。4 月 11 日三分公司召开了党总支(扩大) 会专题研究安全生产,并拟定下一步安全整改措施。4 月 12 日 善后工作处理完毕,目前社会秩序稳定。 (三)事故报告情况 事故发生后驾驶员李某于 2024 年 4 月 5 日 8 时 31 分拨打 120 急救电话,并向三分公司安全科值班人员刘某慧报告,8 时 35 分拨打报警电话。8 时 34 分刘某慧向安全科长王某亮报告;8 — 8 — 时 36 分王某亮先后向集团公司应急管理办公室主任石某兵、经 理刘某虎、副经理林某报告;林某了解核实情况后,于 8 时 48 分向经理刘某虎报告,刘某虎立即向集团公司安全部经理谢某报 告,9 时 19 分谢某先后向市交通运输局和自流井区交通运输局 报告了事故情况。2024 年 4 月 10 日 7 时 26 分伤者李某群经抢 救无效死亡后,公司于当日 7 时 31 分先后向自流井区交通运输 局和市交通运输局续报死亡情况。市交通运输局 2024 年 4 月 5 日、4 月 10 日通过自贡市人民政府值班平台分别报送了事故情 况。 (四)善后处理情况 事故发生后,自贡公交集团有限责任公司三分公司积极安抚 死者家属,就赔偿事宜与家属进行协商,4 月 12 日死者火化后 安葬。目前,家属情绪平稳,事故未造成更大的社会影响。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 (一)伤亡情况:1 人死亡。 姓名 性别 年龄 身份证号码 受伤程度 李某群 女 80 岁 510311********4820 四川省自贡市自流井区舒坪镇高容路 13 组 死亡 (二)直接经济损失:83987.98 元(死亡赔偿金正在协商中)。 五、事故原因 (一)直接原因 三分公司大型普通客车驾驶员上道路行驶至事故路段时,即 将通过人行横道前未减速行驶,因注意力分散、观察不足,遇行 人通过人行横道时未停车让行,与行人发生碰撞受伤,经抢救无 — 9 — 效死亡。 (二)间接原因 三分公司全员安全生产责任制落实不力;公司制定的“安全 生产联系人”制度开展不力 ,对员工安全教育培训针对性不强; 驾驶员未严格执行“风险辨识防范措施”要求,对重要路段紧急 处置不当。 六、事故性质 经 调 查 认 定 , 自 贡 市 公 交 集 团 有 限 责 任 公 司 三 分 公 司 “4·5”道路交通事故是一起因驾驶员违规驾驶造成的一般生产 安全责任事故。 七、相关单位(部门)履职情况 根据中共四川省纪委机关中共四川省委宣传部四川省监察 委员会、四川省应急管理厅、国家矿山安全监察局四川局《关于 在生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协作配合的办法 (试行)》的通知(川纪发〔2022〕2号)规定,事故调查组收集 了自流井区交通运输局相关资料,履职情况如下。 自流井区交通运输局。高度重视安全生产工作,坚守安全生 产底线和红线意识,始终坚持“一岗双责”和“三管三必须”, 严格按照各级要求,严格履行道路运输企业监管职责。一是明晰 了安全生产责任,制定了《自流井区交通运输行业安全生产监管 工作职责清单》,班子成员签订了安全生产责任与任务承诺书。 二是下发安全生产相关文件用以指导道路运输企业开展工作。印 发了《自贡市自流井区交通运输局关于切实做好2024年春运后半 程及节后复工复产安全防范工作的通知》《自贡市自流井区交通 — 10 — 运输局关于印发全区交通运输行业道路交通安全生产集中整治 专项行动工作方案的通知》《自贡市自流井区公路水路交通运输 领域安全生产治本攻坚三年行动方案(2024—2026年)的通知》 《自流井区公路水路交通运输领域安全生产“强安2024”监管 执法专项行动工作方案》等文件。三是组织道路运输企业参加安 全生产会议。召开安全生产领导小组会议2次、安全生产例会6 次。四是持续开展督导检查,开展安全生产检查90次,发现隐患 62个,整改完成57个,正在整改5个,其中检查自贡市公交集团 三公司3次,发现隐患2个,正在整改中。五是不断加大执法检查 力度,出动执法人员700余人次,查扣非法营运车辆18台,处罚 违规出租车4台,实施营运车辆驾驶员记分9人次。此次事故未发 现有履职不到位的情况。 八、责任认定和处理建议 (一)事故责任人员 1.李某,男,群众,自贡市公交集团有限责任公司三分公司 10路公交车驾驶员,驾驶大型普通客车上道路行驶至人行横道前 未减速行驶,因注意力分散、观察不足,遇行人李某群通过人行 横道时未停车让行,对事故发生负有直接责任。目前,公安机关 已对其采取刑事拘留强制措施。 2.林某,男,中共党员,自贡市公交集团有限责任公司三分 公司客运管理科车队副队长、安全员,对车队营运生产过程的安 全监督不力,开展车队营运线路安全检查不力,开展重要时期时 段驾驶员专项教育培训不力。对事故发生负有重要管理责任,依 — 11 — 据《中华人民共和国安全生产法》第二条[1]之规定,建议由自贡 市交通运输局按照行业领域相关法律法规依法进行处理,并在收 到事故调查报告及批复一个月内将处理情况报送事故调查组。 3.陈某,男,中共党员,自贡市公交集团有限责任公司三分 公司客运管理科科长,对营运生产过程的安全监管不力,组织开 展或参与业务范围内的安全生产检查工作不力,指导部门做好客 运车辆及客运驾驶员的日常管理不力。对事故发生负有管理责 任,依据《中华人民共和国安全生产法》第二条之规定,建议由 自贡市交通运输局按照行业领域相关法律法规依法进行处理,并 在收到事故调查报告及批复一个月内将处理情况报送事故调查 组。 4.王某亮,男,中共党员,自贡市公交集团有限责任公司三 分公司安全科科长,组织开展本单位员工安全教育培训工作不到 位,检查本单位的安全生产状况、及时排除生产安全隐患不力, 对公交车驾驶员在运营中出现的违规行为统计分析不完善、警示 教育形式单一。对事故发生负有管理责任,依据《中华人民共和 国安全生产法》第二条之规定,建议由自贡市交通运输局按照行 业领域相关法律法规依法进行处理,并在收到事故调查报告及批 复一个月内将处理情况报送事故调查组。 5.林某,中共党员,自贡市公交集团有限责任公司三分公司 安全营运服务副经理,协助本单位主要负责人履行安全生产职 责,对安全生产工作组织实施和综合管理及监督不力,对事故发 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二条:在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位(以下统称生产经 营单位)的安全生产,适用本法;有关法律、行政法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安 全、民用航空安全以及核与辐射安全、特种设备安全另有规定的,适用其规定。 — 12 — 生负有管理责任,建议由自贡市公交集团有限责任公司按照干部 管理权限进行组织处理,并在收到事故调查报告及批复一个月内 将处理情况报送事故调查组。 6.刘某虎,男,中共党员,自贡市公交集团有限责任公司三 分公司经理、主要负责人,督促执行本单位安全生产规章制度和 操作规程不力,对事故发生负有领导责任,建议向自贡市交通运 输局作出书面检讨,并在收到事故调查报告及批复一个月内将处 理情况报送事故调查组。 (二)事故责任单位 自贡市公交集团有限责任公司三分公司,全员安全生产责任 制落实不力;落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工 作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全 事故隐患不力;员工安全教育培训针对性不强,督促驾驶员严格 执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力。其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款[2]、第四 十一条第二款[3]、第四十四条第一款[4]之规定,依据《中华人民 共和国安全生产法》有关条款之规定,建议由市应急管理局依法 对其给予行政处罚。 九、事故主要教训 自贡市公交集团有限责任公司三分公司,贯彻落实安全发展 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款:生产经营单位应当建立相应的机制,加强对全员安全生产 责任制落实情况的监督考核,保证全员安全生产责任制的落实。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工 大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及 事故应急措施。 — 13 — 理念不牢。全员安全生产责任制落实不力。落实安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全 生产工作,及时消除生产安全事故隐患不力。安全教育培训针对 性不强,开展重要时期重点路段驾驶员专项教育培训不力,督促 驾驶员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不 力导致事故发生。 十、事故防范和整改措施建议 1.自贡市公交集团有限责任公司三分公司,要严格按照“党 政同责、一岗双责”和“三管三必须”的安全管理要求,加强安 全管理队伍能力作风建设,强化对各级人员履职情况的检查、督 促、考核,要重点突出基层末梢(车队、班组)安全责任落实与 监管,确保安全管理落实落地,提升安全管控力。要针对员工不 严格执行斑马线礼让规定、分心分神驾驶、岔路口违规行车、违 规进出公交站、超速行车、违反“四防”“三大红线”事故防范 操作等安全违章行为开展重点治理,实施日常性全面纠违查处, 以“三铁”的安全管理手段,大力整治违章陋习,进一步夯实安 全生产基础,筑牢安全管理屏障,提升防范事故能力,杜绝类似 事故发生。 2.自流井区交通运输局,要进一步加大对辖区企业落实安全 生产主体责任的检查指导,进一步督促检查道路运输企业安全风 险辨识评估和隐患排查治理体系建设,进一步督促指导企业提升 安全教育培训的针对性、实效性,加强警示教育,强化安全生产 目标管理和考核,努力促进企业安全发展。 — 14 —
