关于印发《安徽马鞍山金星钛白(集团)有限公司“3•10”较大中毒和窒息事故防范和整改措施落实情况评估报告》的通知
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— 1 — 安徽马鞍山金星钛白(集团)有限公司 “3•10”较大中毒和窒息事故防范和 整改措施落实情况评估报告 事故评估组 2023 年 3 月 10 日 13 时 20 分许,安徽金星钛白(集团)有 限公司粗品一部黑渣压滤车间在维修 1 号泥浆桶内蒸汽盘管时, 发生一起中毒和窒息事故,造成 5 人死亡、1 人受伤。 根据国务院安委办《生产安全事故防范和整改措施落实情况 评估办法》(安委办〔2021〕4 号)和《安徽省生产安全事故防 范和整改措施落实情况评估办法》(皖安办〔2021〕64 号), 省安委会办公室成立了安徽马鞍山金星钛白(集团)有限公司 “3•10”较大中毒和窒息事故范和整改措施落实情况评估组(以下 简称“评估组”),对事故防范和整改措施落实情况进行了评估。 一、评估工作组织及开展情况 2023 年 6 月 27 日,省政府批复安徽马鞍山金星钛白(集团) 有限公司“3•10”较大中毒和窒息事故调查报告,2023 年 7 月 16 日,省应急管理厅按照省政府批复要求,向马鞍山市人民政府印 发《安徽马鞍山金星钛白(集团)有限公司“3•10”较大中毒和窒 息事故调查报告》(以下简称《事故调查报告》)。2024 年 8 月 7 日,省安委会办公室依据《事故调查报告》组织开展评估工 作。2024 年 12 月 4 日,评估组赴马鞍山市慈湖高新区开展现场 — 2 — 评估工作,并邀请省纪委监委和有关专家参加。评估组从马鞍山 市、慈湖高新区党委(党工委)、政府(管委会)及其有关部门 落实事故防范和整改措施、事故责任追究落实、吸取事故教训等 方面梳理问题清单,在该市安委会办公室自评基础上,通过听取 汇报、查阅台账资料、查阅有关责任人人事档案、现场检查抽查 等方式,开展评估工作。 二、事故责任追究处理落实情况 《事故调查报告》印发后,马鞍山市党委、政府及其有关部 门,慈湖高新区党工委、管委会及其有关部门按照职责和干部管 理权限,开展了责任追究落实工作。 (一)追究刑事责任人员处理落实情况(2 人) 1.陶某明,安徽金星钛白(集团)有限公司粗品一部黑渣压 滤车间班长。2024 年 9 月 13 日,马鞍山市花山区人民法院判决 陶莹明犯重大责任事故罪,判处有期徒刑三年,缓刑五年((2024) 皖 0503 刑初 262 号)。 2.尹某程,安徽金星钛白(集团)有限公司粗品一部安全员。 2024 年 9 月 13 日,马鞍山市花山区人民法院判决尹鹏程犯重大 责任事故罪,判处有期徒刑三年,缓刑五年((2024)皖 0503 刑初 262 号)。 (二)给予事故企业有关责任人处罚落实情况(11 人) 1.王某龙,安徽金星钛白(集团)有限公司实际控制人。2024 年 5 月 16 日,马鞍山市花山区应急管理局对其作出罚款人民币 — 3 — 171650.4 元的行政处罚((马慈)应急罚〔2024〕2 号),同年 5 月 21 日罚款全部缴纳。 2.陈某平,安徽金星钛白(集团)有限公司法定代表人、董 事长、总经理,2024 年 5 月 16 日,马鞍山市花山区应急管理局 对其作出罚款人民币 236585.55 元的行政处罚((马慈)应急罚 〔2024〕3 号),同年 5 月 21 日罚款全部缴纳。 3.王某英,安徽金星钛白(集团)有限公司原经理助理,2024 年 5 月 16 日,马鞍山市花山区应急管理局对其作出罚款人民币 68514 元的行政处罚((马慈)应急罚〔2024〕7 号),同年 5 月 21 日罚款全部缴纳。 4.司某,安徽金星钛白(集团)有限公司安全部副部长,2024 年 5 月 16 日,马鞍山市花山区应急管理局对其作出罚款人民币 37645.58 元的行政处罚((马慈)应急罚〔2024〕5 号),同年 5 月 21 日罚款全部缴纳。 5.陈某武,安徽金星钛白(集团)有限公司粗品一部部长, 2024 年 5 月 16 日,马鞍山市花山区应急管理局对其作出罚款人 民币 57953.57 元的行政处罚((马慈)应急罚〔2024〕4 号), 同年 5 月 21 日罚款全部缴纳。 6.李某,安徽金星钛白(集团)有限公司生产运行部部长, 2024 年 5 月 16 日,马鞍山市花山区应急管理局对其作出罚款人 民币 58631 元的行政处罚((马慈)应急罚〔2024〕6 号),同 年 5 月 21 日罚款全部缴纳。 — 4 — 7. 刘某,安徽金星钛白(集团)有限公司安全总监,2024 年 7 月 1 日,马鞍山市花山区人民检察院对其作出不起诉决定(花 检刑不诉〔2024〕41 号),并建议对其作出行政处罚(花检刑 行意〔2024〕21 号)。2024 年 8 月 26 日,马鞍山市花山区应急 管理局对其作出罚款人民币 41422.2 元的行政处罚((马慈)应 急罚〔2024〕10 号),同年 9 月 6 日罚款全部缴纳。 8.吴某军,安徽金星钛白(集团)有限公司粗品维修一部部 长,2024 年 7 月 1 日,马鞍山市花山区人民检察院对其作出不 起诉决定(花检刑不诉〔2024〕42 号),并建议对其作出行政 处罚(花检刑行意〔2024〕21 号)。2024 年 8 月 26 日,马鞍山 市花山区应急管理局对其作出罚款人民币 37786.5 元的行政处罚 ((马慈)应急罚〔2024〕11 号),同年 9 月 6 日罚款全部缴纳。 9. 梅某春,安徽金星钛白(集团)有限公司董事长、法定 代表人(2021 年 8 月 16 日至 2023 年 2 月 24 日),2023 年 8 月 1 日,中核华原钛白股份有限公司对其作出罚款 10500 元的处罚。 10. 张某发,安徽金星钛白(集团)有限公司总经理(2020 年 10 月 22 日至 2022 年 7 月 24 日),2023 年 8 月 1 日,中核华 原钛白股份有限公司对其作出罚款 10500 元的处罚。 11. 朱某锋,安徽金星钛白(集团)有限公司副总经理(2022 年 5 月 25 日至 2023 年 2 月 24 日),2023 年 8 月 1 日,中核华 原钛白股份有限公司对其作出罚款 10500 元的处罚。 (三)给予党纪政务处分人员处理落实情况(5 人) — 5 — 1. 荣某发,慈湖高新区党工委副书记、管委会副主任。2023 年 7 月 5 日,中共马鞍山市纪律检查委员会给予其通报。 2. 祝某伟,马鞍山市应急管理局党委委员、副局长。2023 年 7 月 7 日,中共马鞍山市纪律检查委员会给予其通报。 3. 张某武,马鞍山市应急管理局危险化学品安全监督管理 科科长。2023 年 7 月 10 日,中共马鞍山市应急管理局党委给予 其诫勉。 4. 王某林,慈湖高新区应急管理局局长。2023 年 7 月 5 日, 中共马鞍山慈湖高新区纪检监察工作委员会给予其诫勉(马慈纪 监〔2023〕20 号)。 5. 梁某明,慈湖高新区应急管理局副局长。2023 年 7 月 5 日,中共马鞍山慈湖高新区纪检监察工作委员会给予其党内警告 处分(马慈纪监〔2023〕21 号)。 (四)给予行政处罚企业处理落实情况(1 家) 1. 安徽金星钛白(集团)有限公司。2024 年 6 月 24 日,马 鞍山市花山区应急管理局对其作出罚款人民币 135 万元的行政 处罚((马慈)应急罚〔2024〕9 号),同年 6 月 27 日罚款全 部缴纳。 (五)给予问责处理单位处理落实情况(3 家) 1. 慈湖高新区党工委、管委会。2023 年 7 月 7 日,慈湖高 新区党工委、管委会向马鞍山市委、市政府作出书面检查。 2. 慈湖高新区应急管理局。2023 年 7 月 7 日,慈湖高新区 — 6 — 应急管理局向慈湖高新区管委会作出书面检查。 3. 马鞍山市应急管理局。2023 年 7 月 17 日,马鞍山市应急 管理局党委向马鞍山市委作出书面检查。 (六)移交处理落实情况(1 家) 1.安徽超美安全技术有限公司。2024 年 1 月 16 日,马鞍山 市应急管理局对其作出责令改正并给予警告的行政处罚((马) 应急罚〔2024〕事故 12-1 号),2024 年 1 月 23 日执行完毕。 三、事故防范和整改措施落实情况 《事故调查报告》印发后,马鞍山市人民政府及有关部门、 慈湖高新区管委会及有关部门按照事故防范整改措施要求,开展 了落实事故防范和整改工作。 (一)提高站位,进一步守住安全底线 为切实提高政治站位,深入贯彻落实习近平总书记关于安全 生产的重要指示批示精神,事故发生后,马鞍山市安委会印发《马 鞍山市生产安全事故警示教育会制度》(马安〔2023〕6 号)和 《马鞍山市安全生产约谈实施办法》(马安〔2023〕7 号),持续 从事故中汲取教训,把抓好安全生产工作摆到更加突出的位置。 2023 年 5 月,马鞍山市印发《市委常委会、市政府领导班子及 其成员安全生产职责清单》,要求市委常委会将安全生产纳入市 委议事日程,切实提高政治站位。为进一步夯实各级党委、政府 安全生产领导责任,2024 年 4 月,马鞍山市安委会印发《马鞍 山市安全生产“三管三必须”责任清单》(马安〔2024〕5 号),明 — 7 — 确市应急管理局负责化工和危险化学品安全生产监督管理工作。 为统筹好发展和安全,维护安全生产稳定形势,2024 年 9 月, 马鞍山市委办公室印发《运用“七未”理念统筹发展和安全冲刺四 季度夺取全年胜工作方案》(办〔2024〕64 号),统筹高质量发 展和高水平安全。2023 年 5 月和 2024 年 6 月,马鞍山市应急管 理局分别联合马鞍山市消防救援支队和马鞍山市生态环境局等 单位对全市危险化学品重大危险源企业和化学品储存场所开展 安全专项检查督导,强化联合检查督查,形成安全监管工作合力。 事故发生后,慈湖高新区党政办公室印发《关于成立安徽金星钛 白(集团)有限公司突出安全隐患整改工作领导小组的通知》(马 慈办〔2023〕35 号),成立驻厂工作专班,督促事故企业对设计 诊断发现的问题进行整改,确保事故项目符合“三同时”要求。 2023 年 11 月,慈湖高新区安全生产委员会印发《慈湖高新区安 全生产委员会成员单位安全生产工作职责》(马慈安〔2023〕15 号),明确区应急管理局配合相关部门做好危险化学品综合监督 管理工作。2024 年 3 月,慈湖高新区安全生产委员会印发《关 于调整慈湖高新区安全生产委员会及二十个专项领导小组组成 人员的通知》(马慈安〔2024〕3 号),成立以区党工委书记为主 任的安全生产委员会,下设危险化学品和烟花爆竹安全生产专项 领导小组,进一步夯实各级党委、政府安全生产领导责任。 (二)吸取教训,进一步压实主体责任 2024 年 5 月,安徽金星钛白(集团)有限公司对现有安全 — 8 — 管理体系进行梳理,完善总经理、总经理助理、生产技术部部长 等人员的岗位安全职责。2023 年 6 月该公司修订并发布《安徽 金星钛白(集团)有限公司生产安全事故综合应急预案》,增加 《受限空间作业事故专项应急预案》,组织粗品维修部、成品维 修部、粗品一部、粗品二部等部门开展受限空间演练。该公司修 订《安徽金星钛白(集团)有限公司安全操作规程》,完善黑渣 压滤岗位安全操作规程。2023 年 4 月,安徽金星钛白(集团) 有限公司组织第三方机构对该公司一期项目开展安全设施设计 诊断,同年 6 月,组织相关机构进行安全现状评价,确保满足安 全生产条件。该公司完善安全管理架构,确定执行董事、总经理 为主要负责人,任命安全总监,明确安全部为公司安全管理机构, 配备专职安全管理人员 22 人。该公司加强检维修安全管理,2024 年 1 月印发《关于规范施工方案及应急预案审批流程的通知》, 要求中大型检维修项目作业前必须编制施工方案和应急预案并 报相关业务部门、属地管理部门和安全部门审批,临时性检维修 作业前编写临时性作业方案,检维修完工后须有交付手续。事故 发生后,该企业按照《危险化学品生产单位特殊作业安全规范》 的要求重新编制特殊作业安全管理制度,截至 2024 年 10 月,共 辨识出受限空间 1409 处,共设置安全警示标志 1739 个。该企业 印发《安全生产奖惩制度》,2024 年针对特殊作业处罚 176 次, 罚款 42080 元,奖励 70 次,奖励总额 4530 元。该公司成立双重 预防机制建设工作领导小组,印发《双重预防机制建设实施方 — 9 — 案》,2024 年开展隐患排查 34 次,发现并整改问题隐患 595 处, 其中涉及特殊作业隐患 19 处。该公司 2024 年 1 月修订安全教育 培训制度,根据“三管三必须”原则,由人力资源部负责,安全部 门、电仪部门、设备部门、工艺部门、属地部门协助开展新进员 工“三级”安全教育。事故发生后共开展特殊作业监护培训 47 次, 培训人员 1318 人次。 (三)开展专项整治,持续打击“三违”行为 为持续巩固深化危险化学品企业安全风险集中治理,2023 年 5 月马鞍山市安委办印发《市安委办关于建立化工园区安全等 级提升包保责任制的通知》(马安办〔2023〕64 号),明确市、 县、园区相关包保责任人,对园区开展常态化督导检查。为防范 遏制各类生产安全事故,进一步强化受限空间监管,事故发生后 市安委办印发《关于开展全市有限空间作业安全专项整治工作的 通知》(马安办〔2023〕36 号),紧盯有限空间事故易发的市 政、工贸、化工等领域,针对有限空间风险辨识、管理制度建立 和落实、防护应急设备配备和使用等重点事项,开展全方位风险 隐患排查整治,全市共摸排涉有限空间企业 1034 家次,发现隐 患 1206 处,全部整改完成。针对事故暴露出的突出问题和薄弱 环节,马鞍山市应急管理局印发《马鞍山市化工和危险化学品企 业受限空间安全专项整治工作方案》(马应急〔2023〕31 号), 深刻吸取事故教训,按照《安徽省有限空间安全管理与监督暂行 规定》《危险化学品生产单位特殊作业安全规范》,对全市所有 — 10 — 医药、化工生产企业,危险化学品生产和存储企业厂区开展专项 整治,共对 85 家化工和危化品企业进行排查,建立受限空间台 账 7825 处。该局针对企业特殊作业相关制度落实不到位、作业 票填写不规范、审核审批不严格等突出问题组织开展安全执法检 查,2023 年和 2024 年共对 6 家化工和危险化学品企业进行处罚, 共对企业罚款 8.3 万元。该局强化监管执法成果运用,事故发生 后对 6 项重大隐患实行挂牌督办,责令 1 家企业停产停业。 事故发生后,慈湖高新区安委会办公室印发《关于组织开展 安全生产大检查的紧急通知》(马慈安办〔2023〕9 号),针对 相关企业安全教育不足、特殊作业培训不到位、现场安全检查监 督不力等问题在全区范围内开展受限空间作业大检查,共对全区 28 家化工和危险化学品企业进行排查,共发现 29 条受限空间问 题隐患,均已完成整改。2023 年 5 月,慈湖高新区安委会印发 《慈湖高新区重大事故隐患专项排查整治 2023 行动方案》(马 慈安〔2023〕7 号),聚焦重点部位、重点场所、重点时段受限 空间作业开展排查整治,现场督导检查 26 次,抽查检查企业 1258 家次,排查整改一般隐患 2442 处、重大隐患 48 处,开展行政处 罚 27 次,罚款 43.99 万元。2023 年 6 月,慈湖高新区应急管理 局印发《慈湖高新区危险化学品行业重大事故隐患专项排查整治 2023 行动方案》(马慈应急〔2023〕72 号),对全区所有危险 化学品生产和储存企业、化工企业外包施工作业、受限空间作业 等开展专项检查,对 26 家化工和危险化学品企业开展精准执法, — 11 — 共排查整改问题隐患 97 项,对 9 家存在重大事故隐患的企业主 要负责人进行约谈。2023 年 7 月,该局印发《慈湖高新区化工 和危险化学品企业受限空间安全专项整治“回头看”工作方案》 (马慈应急〔2023〕86 号),深刻吸取近年化工和危险化学品 企业受限空间事故教训,在全区范围内组织开展受限空间安全整 治回头看行动,对 37 家涉及有受限间的企业开展安全专项整治 “回头看”,排查整改受限空间问题隐患 41 项。 四、现场评估 2024 年 12 月 5 日,评估组对安徽金星钛白(集团)有限 公司进行了现场评估,评估组查阅了该公司事故防范和整改措施 落实情况台账资料,赴事故厂区黑渣压滤车间进行了现场检查。 图 1 评估组核查事故企业黑渣压滤车间整改情况 经现场评估,安徽金星钛白(集团)有限公司针对事故报告 — 12 — 提出的事故防范和整改措施进行了整改,取得了一定的成效,但 是仍存在以下问题:公司对监护人员培训不规范,培训内容不全 面;修订后的受限空间作业管理制度不符合要求,相关审批事项 未明确审批人员;抽查受限空间作业票填写不规范,作业人员和 作业负责人签名为同一人;便携式气体检测仪配备不符合要求, 部分仪器配备的气体检测传感器不符合要求;备案的应急预案不 符合要求,启动条件不符合要求,处置措施缺乏可操作性;应急 演练流于形式,未按照公司批准的应急救援预案进行演练。 五、评估意见 《事故调查报告》印发后,马鞍山市、慈湖高新区对照事故 责任追究及防范措施建议积极落实整改,经过查阅组织部门档案 和相关单位文件,事故涉及的相关单位和公职人员的追责问责工 作已落实到位,但从评估情况看仍存在相关企业仍存在吸取事故 教训不充分,整改落实不到位等问题。 为有效防范事故发生,提出如下意见: (一)举一反三,持续抓好事故防范和整改措施的落地落细。 安徽金星钛白(集团)有限公司要进一步吸取事故教训,举一反 三,全面加强企业安全管理,要针对现场评估中发现的问题,认 真梳理并建立问题清单,狠抓整改落实。一是要强化特殊作业安 全管理,要进一步修订完善特殊作业管理制度,明确相关审批事 项责任人,细化职责;要进一步加强相关人员安全教育培训,根 据作业特点配备符合要求的检测设备,狠抓特殊作业票审批及作 — 13 — 业现场安全管理。二是要修订完善应急救援预案,要严格按照有 关标准要求,规范应急预案编制,确保各项应急预案要素齐全, 具备可操作性,要规范应急预案演练,严格按照公司批准的应急 救援预案进行全要素、全流程演练,确保演练取得实效。 (二)主动担当,持续强化化工和危化品企业安全监管。马 鞍山市及慈湖高新区应急管理部门要持续加强对化工和危化品 生产企业安全监管,聚焦重大事故隐患排查整治,深入开展安全 生产治本攻坚三年行动,进一步压实企业安全生产主体责任,督 促本辖区内化工和危险化学品企业持续抓好开停车、检维修、承 包商以及动火、受限空间等特殊作业环节风险辨识管控,制定并 严格落实检维修、开停车方案,严格规范实施特殊作业审批和管 理,落实落细各项防范措施,确保作业环节安全。 附件:1.需整改的问题清单 2.工作建议清单 附件 1 需整改的问题清单 安徽金星 钛白 (集团)有 限公司 该公司对监护人员培训不规范,培训内容不全面;修订 后的受限空间作业管理制度不符合要求,相关审批事项未明 确审批人员;抽查受限空间作业票填写不规范,作业人员和 作业负责人签名为同一人;便携式气体检测仪配备不符合要 求,部分仪器配备的气体检测传感器不符合要求;备案的应 急预案不符合要求,启动条件不符合要求,处置措施缺乏可 操作性;应急演练流于形式,未按照公司批准的应急救援预 案进行演练。 附件 2 工作建议清单 安徽金星 钛白 (集团)有 限公司 举一反三,持续抓好事故防范和整改措施的落地落细。 安徽金星钛白(集团)有限公司要进一步吸取事故教训, 举一反三,全面加强企业安全管理,要针对现场评估中发 现的问题,认真梳理并建立问题清单,狠抓整改落实。一 是要强化特殊作业安全管理,要进一步修订完善特殊作业 管理制度,明确相关审批事项责任人,细化职责;要进一 步加强相关人员安全教育培训,根据作业特点配备符合要 求的检测设备,狠抓特殊作业票审批及作业现场安全管理。 二是要修订完善应急救援预案,要严格按照有关标准要求, 规范应急预案编制,确保各项应急预案要素齐全,具备可 操作性,要规范应急预案演练,严格按照公司批准的应急 救援预案进行全要素、全流程演练,确保演练取得实效。 马鞍山市、 慈 湖 高 新 区 应 急 管 理部门 主动担当,持续强化化工和危化品企业安全监管。马 鞍山市及慈湖高新区应急管理部门要持续加强对化工和危 化品生产企业安全监管,聚焦重大事故隐患排查整治,深 入开展安全生产治本攻坚三年行动,进一步压实企业安全 生产主体责任,督促本辖区内化工和危险化学品企业持续 抓好开停车、检维修、承包商以及动火、受限空间等特殊 作业环节风险辨识管控,制定并严格落实检维修、开停车 方案,严格规范实施特殊作业审批和管理,落实落细各项 防范措施,确保作业环节安全。
