阜阳颍上“4•22”较大农村自建房坍塌事故调查报告
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1 阜阳颍上“4•22”较大农村自建房坍塌事故 调查报告 安徽省政府事故调查组 2024 年 4 月 22 日 13 时 34 分许，阜阳市颍上县发生一 起农村自建房坍塌事故，造成 4 人死亡、2 人受伤，直接经 济损失 202.14 万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，时任省委书记韩 俊批示要求，要做好伤者救治和遇难者家属安抚工作，要深 刻汲取教训，加强安全教育，保障人民群众生命财产安全。 省长王清宪批示要求，要做好伤员救治，尽快查明事故原因， 对违规施工、违章作业行为依法严肃处理，要压实属地责任， 进一步加强农村自建房施工安全管理，切实防范此类事故。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理 办法》等法律法规规定，经省政府授权，省应急管理厅牵头 成立了省政府阜阳颍上“4·22”较大农村自建房坍塌事故调查 组（以下简称事故调查组），由省应急管理厅负责同志任组 长，省应急管理厅、省公安厅、省自然资源厅、省住房和城 乡建设厅、省农业农村厅、省市场监督管理局、省总工会以 及阜阳市政府派员参加，全面负责事故调查工作，同时邀请 省纪委监委、省人民检察院派员参加，并选派了相关专业领 域专家和有关市应急管理局业务骨干参与事故调查工作。 2 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关单位的大 量资料，对相关人员进行调查询问，通过现场勘验、调查取 证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和 直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴 露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故整改和防范 措施建议，同时提出了对有关责任人员和责任单位的处理建 议。 事故调查组认定：该起事故是一起较大生产安全责任事 故。 一、事故基本情况 （一）安置区情况 2009 年起，中煤新集公司刘庄、口孜东、板集煤矿在江 口镇境内进行煤矿开采，导致相关区域地面沉陷，采煤沉陷 区居民由当地政府异地搬迁安置。江口镇首批采煤沉陷安置 区征用樊南社区樊家湖地块，得名樊家湖安置区，目前安置 区已建设到第四期。 樊家湖安置区四期占地面积 405 亩，2023 年 3 月 10 日， 安徽省人民政府印发《关于颍上县 2022 年第 6 批次城乡建 设用地增减挂钩试点项目区实施规划的批复》（皖政挂阜 〔2023〕11 号），批复江口镇樊南社区 26.9789 公顷农用地 变更为农村建新用地。该安置区规划房屋 1034 套，主要用 3 于安置林圩、夏圩社区采煤沉陷区群众，其中林圩片区安置 居民 602 户（每户 1 套[1]，1 套 2 间），目前林圩片区在建 589 户。该安置区房屋建设目前采用居民自建的方式进行， 道路、排水和临时用电等公共基础设施的建设由江口镇人民 政府统一招标建设。 本次事故发生于颍上县江口镇樊家湖安置区四期（林圩 片）饶某强自建房屋施工过程中。 图 1 事故项目地理位置图 （二）事故相关单位和人员情况 1.李某业 1 施工队 李某业 1，饶某强自建房屋施工承包人、施工队主要负 责人，男，60 岁，安徽省阜阳市颍上县人，居民身份证号码： [1] 经调查，1 套安置房按 2 间房屋计算，每间宽 3.5 米，进深 12 米。 4 342128******6453。事发当天，李某业 1 雇佣的工人李某发、 叶某友、张某伯、牛某义等人参加了事故房屋施工。 2.李某业 2 事故汽车起重机（皖 KS8560）所有人，起重机司机， 男，48 岁，安徽省阜阳市颍上县人，居民身份证号码： 342128******631X。持有中华人民共和国机动车驾驶证，准 驾车型：B2，有效期限：2023 年 7 月 7 日至 2033 年 7 月 7 日。 （三）事故单位安全管理情况 经调查，李某业 1 所雇佣的施工人员均为零散工人。事 故房屋施工过程中，李某业 1 未为现场工人配备个人防护用 品，未对现场工人进行安全教育培训，施工前未进行安全技 术交底，未对施工现场存在的安全风险进行识别，未对现场 吊装作业进行统一协调管理。 （四）事故发生经过 2024 年 4 月 22 日上午，李某业 1 联系混凝土搅拌机所有 人郭某武，要求其当日下午前往颍上县江口镇樊家湖安置区 四期（林圩片）工地为饶某强的在建房屋（以下简称事故房 屋）浇筑混凝土地坪，并让其介绍一台汽车起重机前来一同 浇筑，郭某武便联系了汽车起重机司机李某业 2。13 时许， 李某业 2 和郭某武到达事故房屋，李某业 2 将汽车起重机停 在事故房屋北侧道路。之后，李某业 2 用起重机吊运混凝土 5 至事故房屋内，李某业 1 施工队工人李某发、牛某义、张某 伯、叶某友在事故房屋中间靠北房间浇筑地坪。此时，李某 业 1、饶某强、韩某素（饶某强妻子）位于事故房屋南侧房 间。13 时 31 分许，李某业 2 在现场无人指挥的情况下，将 第二斗混凝土吊运至事故房屋中间靠北的房间上方，混凝土 料斗下降过程中，由于视线受到遮挡、且疏于观察，不慎将 混凝土料斗冲撞到事故建筑北侧第一道内隔墙中间部分外 露墙体通长过梁钢筋（6 号、7 号构造柱之间，见图 2），过 梁钢筋受冲击后弯曲变形，拉拽两侧构造柱钢筋和砌筑的墙 体拉结筋，导致内部隔墙接续坍塌，造成人员伤亡。 （五）事故现场情况 1.现场调查情况 （1）事故房屋设计及现场施工情况 事故房屋位于颍上县江口镇樊家湖安置区四期（林圩 片）北侧第一排，由西向东第 2 户，共 3 间[2]。事故房屋未 经过设计单位设计，无相关施工图纸。2023 年 6 月，江口镇 人民政府将 2021 年 6 月编制的《江口镇十里王庄安置区小 住宅参考图》[3]作为房屋建设施工参考图分发给林圩等社区 需要建房的住户。实际施工过程中，李某业 1 施工队基本未 按照该参考图施工。江口镇人民政府在安置区自建房建设过 程中仅对建房作出“统一层高、统一外墙、统一宽度、统一供 [2] 饶某强向邻居交易 1 间，形成现在 1 户 3 间（即规划时 1 套半）的房屋布局。 [3] 该参考图仅有建筑平面图和立面图及部分建筑大样图，无结构专业、设备专业图纸。 6 水排水、统一门窗、统一规划”的要求。 事故房屋由房主饶某强委托李某业 1 施工队施工，该施 工队实际负责房屋的地基基础、梁、板、构造柱、屋面的钢 筋安装、混凝土浇筑和墙体砌筑等施工项目。截至事故发生 时，一层墙体已砌筑完成，构造柱钢筋已绑扎。 汽车起重机吊装作业前未制定吊装方案，未进行安全交 底，现场未安排专人进行安全管理，吊运时无人指挥，李某 业 2 吊装作业时只能通过自己加装在起重机吊臂前端的固定 式摄像头观察吊钩下方的作业情况。 2.现场勘查情况 （1）事故房屋现场勘查情况 经现场勘察，事故房屋为砌体结构，建筑整体由西向东 布置，东西长 10.35 米，南北长 12.06 米，一层墙高 3.33 米。 截至事故发生时墙体砌筑高度一层，基础、回填土、地圈梁 已完成。砖墙采用 240*110*50 毫米烧结实心砖、混合砂浆 砌筑，内墙 1.3 米以上部分空斗砌筑，墙厚均为 240 毫米。 纵横墙交接处均设置构造柱，砖墙与构造柱之间设置马牙 槎，门窗洞口采用钢筋砖过梁（洞口顶设置 2 根φ12 通长过 梁钢筋）。事故建筑入口位于建筑南侧，宽 4.5 米，南侧入 口进入为两间布局，向北依次采用两间、三间布局，建筑东 侧三间房间墙下布置地圈梁，地圈梁上的砖砌内墙（C 墙、 E 墙、F 墙）向西倒塌，墙体下部与圈梁分离，建筑北侧房 7 屋南侧两面墙体（A 墙、D 墙）局部倒塌；西北角房屋的东 侧内墙（B 墙）向东倒塌。 事故建筑共设置 16 根构造柱，每根构造柱设置 4 根φ 14 的纵向受力筋，纵向受力筋上每隔 200 毫米设置φ6 的箍 筋，每根纵向受力筋的底部均存在不同程度的搭接，搭接长 度约 200 至 400 毫米不等，纵向受力筋与墙体连接处每隔 400 毫米均设置拉结筋。16 根构造柱钢筋中，6 号、7 号、11 号、 14 号、15 号构造柱钢筋均发生不同程度破坏，其余构造柱 钢筋基本保存完好，其中 6 号构造柱钢筋向西南侧倒塌，与 墙体拉结筋均被破坏；7 号构造柱钢筋向西侧弯折；10 号构 造柱钢筋整体随墙体由东向西倒塌，构造柱底部与圈梁上预 留钢筋搭接处破坏；14 号、15 号构造柱钢筋向北侧弯折（事 后救援破坏），与底部圈梁连接较为完好。 8 图 2 事故建筑平面图 9 图 3 事故建筑航拍图（由南向北拍摄） 事故建筑南北向、东西向 4 面内墙均在门洞上方设置单 排 2 根φ12 的通长过梁钢筋，通长过梁钢筋贯通穿过倒塌墙 体和内墙构造柱，未延伸至外墙构造柱。其中贯通 6 号、7 号构造柱的通长过梁钢筋整体拉弯，并与砖墙分离。贯通 7 号、11 号构造柱的通长过梁钢筋随墙体向西倒塌。 图 4 贯通 6 号、7 号构造柱的通长钢筋 10 （2）事故汽车起重机情况 事故汽车起重机登记所有人为李某业 2，车牌号：皖 KS8560，登记时间为 2019 年 10 月 21 日，该车辆为李某业 2 从王某亳处购买，经过 2 次转移登记，初次登记日期为 2019 年 1 月 3 日 。 机 动 车 交 通 事 故 责 任 强 制 保 险 单 号 ： AHEFFY1CTP24B003719Y，保险期间：自 2024 年 1 月 10 日 至 2025 年 1 月 10 日 。 汽 车 起 重 机 的 底 盘 为 东 风 牌 EQ5168JQZLV，合格证号为 WAC02ZYX0005654，发动机编 号为 E60C3J02846，车架号为 LGHXFDHL1J6108806。汽车 起重机长 11.28 米，宽 2.48 米，高 3.45 米，汽车起重机工作 装置为兰考新源机械制造有限公司制造生产，主臂的伸出范 围为 9～35 米，作业半径为 3.5～23.43 米，最大额定起重量 为 16 吨。 经现场勘察，汽车起重机缺少幅度指示器，主钩缺少防 脱钩保护装置和高度限位器，副钩缺少高度限位器等安全装 置。汽车起重机主臂头部加装有视角向下的固定式摄像头， 操作室内装有显示器。汽车起重机架设在事故房屋东侧第二 间房屋外墙北侧，车头朝北，车尾朝南，车尾距离北侧外墙 约 0.6 米，汽车起重机的水平支腿处于全伸状态，前后水平 伸出长度均为 2.98 米，垂直支腿伸出，所有垂直支腿下垫有 枕木，前支腿架设在水泥路面上，后支腿架设在建筑外墙与 水泥路面之间的地面上。 11 汽车起重机吊钩上挂有一金属混凝土料斗，料斗通过钢 丝绳与吊钩连接，料斗上部为半开式入料口、下部为 300*300 毫米矩形出料口，料斗深 1.15 米，料斗有效容积 0.49 立方 米。 图 5 事故汽车起重机 （六）人员伤亡及直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 事故造成 4 人死亡 2 人受伤，死亡人员信息如下： 饶某强，事故房屋房主，男，72 岁，安徽省阜阳市颍上 县人，居民身份证号码：341226******1574。 韩某素，饶某强妻子，女，71 岁，安徽省阜阳市颍上县 人，居民身份证号码：341226******1580。 李某业 1，事故房屋施工队负责人，男，60 岁，安徽省 12 阜阳市颍上县人，居民身份证号码：342128******6453。 牛某义，李某业 1 施工队工人，男，66 岁，安徽省阜阳 市颍上县人，居民身份证号码：342128******6455。 图 6 事故中死亡人员位置示意图 2.直接经济损失情况 按 照 《 企 业 职 工 伤 亡 事 故 经 济 损 失 统 计 标 准 》 （GB6721-1986）计算，截至 2024 年 5 月 16 日，本次事故 共造成直接经济损失 202.14 万元。 （七）合同签订情况 经调查，2024 年 3 月[4]，李某业 1（乙方）与饶某强等 人（甲方）签订房屋承建合同，约定由甲方提供所有建房所 需材料，建筑面积以修建完工后的为准，所交付工程为毛坯 房。承包内容包括地基、砖砌体、内外粉墙、木模制作，一、 二、三层楼盖现浇板。 [4] 饶某强与李某业 1 签订的施工合同无合同签订日期，经向饶某强亲属和相关当事人问询了解，合同签订 日期为 2024 年 3 月初。 13 （八）天气情况 根据颍上县气象局提供资料，2024 年 4 月 22 日 13 时， 阜阳市颍上县江口镇天气为晴，温度 20.6℃，风速 1.3m/s。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 4 月 22 日 13 时 37 分，阜阳市颍上县 110 指挥中心接群 众报警，颍上县江口镇樊家湖安置区（林圩片）农民建房施 工过程中发生墙体倒塌。13 时 51 分，江口派出所民警到达 现场确认情况后，向县 110 指挥中心报告。14 时，颍上县委 办通报县应急管理局，江口镇一自建房发生坍塌亡人事故； 15 时 9 分，颍上县应急管理局向阜阳市应急管理局电话报告 事故情况；15 时 12 分，阜阳市应急管理局向市委市政府值 班室、省应急管理厅电话报告事故情况；16 时 16 分，颍上 县应急管理局通过应急指挥业务系统上报事故信息（初报）； 18 时 22 分通过综合业务值班系统续报事故信息（续报）。 14 时 30 分，颍上县委、县政府主要负责同志赶赴事故 现场，县应急、住建、卫健、农业农村等有关部门负责人及 时赶赴现场开展应急处置等工作。阜阳市委、市政府主要负 责同志接报事故信息后立即作出批示并进行电话调度，市政 府分管负责同志率应急、公安、住建等部门负责人赶赴现场 开展应急处置、伤员救治、善后处理、舆情稳控等工作。省 应急管理厅、省住房和城乡建设厅接报事故信息后，立即派 14 出工作组赶赴事故现场指导事故应急救援和善后处置工作。 （二）事故现场应急处置情况 群众自救。事故发生后，汽车起重机司机李某业 2 与李 某发等现场工人将被压在墙下的张某伯和叶某友救出。正在 工地汽车起重机东边开铲车的郭某武看到后，立即赶到现场 参与救人，并和其他工人一起将牛某义从倒塌墙体下面救 出，随后将饶某强、韩某素和李某业 13 人救出。 公安部门。13 时 51 分，江口派出所民警到达现场，开 展救援处置，疏散附近人群，拉设警戒带，并引导群众进入 安全区域。现场民警确认伤亡情况后，第一时间向县 110 指 挥中心和县值班室报告。14 时 30 分，县公安局主要负责同 志到达现场开展工作。 （三）医疗救治和善后情况 13 时 34 分，颍上县 120 接到急救电话。13 时 42 分， 救护车到达现场，经医生现场确认 3 人死亡，3 名伤者被送 往颍上县城东医院救治。14 时 14 分，1 名伤者（牛某义） 被送至颍上县人民医院抢救，14 时 51 分，经抢救无效死亡。 根据阜阳市人民医院有关专家研判，17 时 30 分，另外 2 名 伤者被转往阜阳市人民医院进一步治疗，20 时 30 分，经会 诊后分别转入急诊科和骨关节科，生命体征平稳。 事故发生后，颍上县成立由县委常委任组长的遇难人员 善后处置工作组，包保乡镇的县有关负责同志具体负责，乡 15 镇、社区联合成立 4 个工作组，坚持“一人一策、综合施策”， 做好 4 名遇难人员家属的安抚、疏导和善后工作。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，事故现场周边群众能够自发对事故受伤人 员进行现场救援；公安、卫健等部门接到报警信息后，能够 及时调度并出动救援力量，开展应急处置工作，伤员救治及 时，事故现场及周边社会秩序管控有力；各部门之间信息共 享顺畅，能够积极回应社会关切；事故善后工作有序有力。 三、事故原因分析 （一）事故的直接原因 经调查，本次事故的直接原因是：汽车起重机司机李某 业 2 违反有关规定，在无现场安全管理[5]、吊装视线存在遮 挡、无指挥人员、未设置警戒区域[6]的情况下，操作汽车起 重机吊运装满混凝土的料斗，料斗在下降过程中冲撞下方外 露的墙体通长过梁钢筋；通长过梁钢筋受冲击后弯曲变形， 拉拽两侧构造柱钢筋和砌筑的墙体拉结筋，导致内部隔墙接 续倒塌，砸中屋内相关人员，造成人员伤亡。 （二）事故的间接原因 1.李某业 1 施工队未落实安全生产主体责任，未对现场 [5]《安全生产法》第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门 会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和 安全措施的落实。 [6] 《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）4.1.17 建筑起重机械作业时，应在臂长的水平投影覆盖 范围外设置警戒区域，并应有监护措施；起重臂和重物下方不得有人停留、工作或通过。不得用吊车、物 料提升机载运人员。 16 吊装作业进行安全管理[7]，未向现场施工人员提供个人防护 用品[8]，作业前未对相关人员进行安全教育培训[9]。 2.地方党委政府及有关部门履行农村自建房安全管理职 责不到位。 （三）检验鉴定情况 依据安徽天衡司法鉴定所出具的《安徽天衡司法鉴定所 司法意见书》（（皖）天衡司鉴〔2024〕病鉴字第 0046-0049 号），李某业 1、饶某强、韩某素、牛某义 4 人符合被砸伤 致颅脑和胸部严重损伤而死亡。 四、有关责任单位和个人存在的问题 （一）事故相关单位或个人 1.李某业 1 施工队 李某业 1 施工队对施工现场安全管理缺失，未建立安全 生产管理制度[10]，未配备安全管理人员[11]，未对施工人员开 展安全教育培训，未按要求向施工人员提供个人防护用品。 未对现场吊装作业进行安全管理，现场吊装作业安全管理失 [7] 《安全生产法》第四十八条 两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对 方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指 定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。 [8] 《安全生产法》 第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防 护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [9] 《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令 第 393 号）第三十七条 “作业人员进入 新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人 员，不得上岗作业。” [10]《安全生产法》 第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产 管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投 入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [11]《安全生产法》 第二十四条 矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、 装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营单 位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一 百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。 17 控，造成人员伤亡。 2.李某业 2 李某业 2 安全意识淡薄，吊装作业前未对作业环境进行 全面勘查[12]，事发当日在吊装视线存在遮挡、无指挥人员、 未设置警戒区域的情况下违规冒险作业，未能发现吊装作业 区域内的通长过梁钢筋，吊运的混凝土料斗在下降过程中冲 撞下方外露的墙体通长过梁钢筋，导致房屋内部隔墙接续倒 塌，造成人员伤亡。 （二）地方党委、政府及有关部门 1.江口镇 落实属地安全管理责任不力，未严格落实《安徽省建设 工程安全生产管理办法》[13]《阜阳市安全生产委员会关于进 一步明确行业和属地安全生产工作职责的通知》[14]相关要 求，履行自建房安全管理职责不力，虽然成立了重点工作专 班，但未将安全管理工作纳入专班工作职责，仅口头要求专 班兼顾安全工作，自建房安全监管责任悬空。江口镇林圩社 区开展自建房安全管理工作不力，开展自建房安全宣传教育 流于形式。 2.颍上县住房和城乡建设局 [12] 《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）4.1.9 操作人员在作业前应对行驶道路、架空线路、建 （构）筑物等现场环境以及起吊重物进行全面了解。 [13] 《安徽省建设工程安全生产管理办法》（安徽省人民政府令 第 265 号）第三十四条 乡镇人民政府及 街道办事处负责村镇农民自建低层住房的安全生产管理，具体办法由市、县人民政府制定。 [14] 《阜阳市安全生产委员会关于进一步明确行业和属地安全生产工作职责的通知》（阜安〔2019〕14 号） 三、部分职责交叉领域的安全生产工作职责划分（五）乡镇人民政府负责农民自建房的安全生产管理工作， 城乡建设部门负责行业指导和监督工作。 18 未严格落实《阜阳市安全生产委员会关于进一步明确行 业和属地安全生产工作职责的通知》《颍上县安全生产委员 会成员单位安全生产工作任务分工》[15]要求，指导和监督江 口镇履行农村自建房建设安全管理职责不力。 3.颍上县 未认真吸取湖南长沙“4•29”特别重大居民自建房事故及 临泉“2•24”自建民房较大坍塌事故教训，落实属地农村自建 房安全管理职责不力，督促住建部门履行农村自建房建设安 全管理指导和监督职责不到位，督促江口镇履行自建房安全 管理职责不到位。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员（1 人） 李某业 1，饶某强自建房屋施工承包人、施工队主要负 责人。对施工现场安全管理缺失，未建立安全生产管理制度， 未配备安全管理人员，未对施工人员开展安全教育培训，未 按要求向施工人员提供个人防护用品。未对现场吊装作业进 行安全管理，现场吊装作业安全管理失控，造成人员伤亡。 鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其刑事责任。 （二）已被司法机关采取强制措施人员（1 人） 李某业 2，事故汽车起重机（皖 KS8560）所有人，起重 [15]《颍上县安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工》（颍安〔2023〕3 号）二、安全生产工作任 务分工（十五）县住房和城乡建设局 3.牵头负责全县自建房安全隐患整治工作，指导农村住房建设、农村 住房安全和危房改造。宣传贯彻实施国家危房鉴定和房屋安全管理政策，负责危房鉴定和房屋安全管理工 作。 19 机司机。2024 年 5 月 8 日，颍上县公安局对其采取取保候审 （颍公（刑）取保字〔2024〕227 号）。 以上人员由司法机关依法处理。如司法机关处理不构成 犯罪的，责成阜阳市应急管理局依法予以行政处罚。 （三）对有关公职人员和单位的处理建议 对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部 门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料已移交省纪 委监委，对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理。 （四）其他移交处理问题 对调查中发现的江口镇未按规定办理樊家湖安置区四 期有关建设规划许可，以及颍上县自然资源和规划部门对下 放审批事项未加强指导和监管 [16] 的问题，移交阜阳市和颍上 县政府依法依规做出处理。 六、事故主要教训 （一）农村自建房参建各方安全主体责任不落实，违章 作业普遍存在。李某业 1 施工队未落实安全生产主体责任， 缺乏安全管理基本知识，对施工现场安全管理缺失，未向施 工人员提供个人防护用品，施工现场未配备安全管理人员进 行现场安全管理和协调，未对施工工人开展安全教育培训， 施工工人安全意识淡薄，违章作业普遍存在。李某业 1 通过 [16] 《颍上县人民政府办公室关于公布赋予乡镇部分县级审批执法权限事项清单的通知》（颖政办秘〔2023〕 18 号）三强化工作保障。县直部门要主动对接，密切配合，加强对基层审批执法工作的业务指导，定期组 织开展业务培训等，对乡镇行使权利过程中出现的困难和问题，要及时进行研究解决；同时要强化对下放 权利的监管，坚决防止放管脱节、一放了之。 20 别人介绍李某业 2 进入事故现场进行吊装作业，未对李某业 2 现场吊装作业进行安全管理，现场吊装作业期间对李某业 2 冒险违规作业行为不管不问，安全管理失控，造成人员伤亡。 （二）乡镇自建房监管力量不足，有关部门对农村自建 房建设监管指导和监督主动性不够。乡镇作为农村自建房建 设过程安全监管责任主体，存在安全监管力量不足，专业性 不够等问题，无法对农村自建房施工过程形成有效监管。颍 上县住建部门未能针对本地区采煤沉陷安置区集中建房实 际进行分析研判并采取有针对性的措施，对乡镇开展农村自 建房施工安全监管工作指导不够。江口镇未按规定办理樊家 湖安置区四期有关建设规划许可，颍上县自然资源和规划部 门对下放审批事项未加强指导和监督。 （三）地方政府吸取同类事故教训不深刻，对农村自建 房安全管理重视不够。阜阳市和颍上县未认真吸取湖南长沙 “4·29”特别重大居民自建房倒塌事故和临泉县“2·24”较大自 建民房倒塌事故教训，在农村自建房专项整治期间发生新建 农村自建房倒塌事故，暴露出颍上县和江口镇对农村自建房 安全生产工作的重视程度不够，统筹推进采煤沉陷区搬迁安 置工作不力，对安置区自建房集中开工建设存在的专业安全 监管力量严重不足的实际缺乏科学研判，未能结合本地区实 际出台有针对性的安全监管措施，致使农村新建自建房安全 管理工作停留在纸面上、口头上，安全生产责任压力传导不 21 到位，一级抓一级、层层抓落实的安全生产工作格局没有真 正形成。 七、事故整改和防范措施 （一）提高政治站位，统筹发展和安全。阜阳市各级党 委政府和有关部门单位要深入学习贯彻习近平总书记关于 安全生产的重要论述，牢固树立人民至上、生命至上理念， 充分认识建设领域特别是自建房安全管理方面存在的突出 问题，认真吸取近年来全国及临泉县发生的自建房倒塌事故 的惨痛教训，举一反三，按照国家和省委省政府关于安全生 产工作的一系列决策部署，深入开展安全生产治本攻坚三年 行动，把提升建设领域特别是自建房建设安全作为一项重要 内容，综合施策、从严整治，坚决遏制重特大事故，有效防 范较大事故，力争减少一般事故，继续保持事故起数和死亡 人数“双下降”，确保安全生产形势持续稳定。 （二）明晰监管责任，标本兼治强化自建房安全监管。 阜阳市要深刻吸取事故教训，强化源头监管，立足从根本上 消除事故隐患，从根本上解决问题，要完善自建房全链条安 全监管机制，要根据本地区实际，研究建立完善自建房规划、 建设和使用安全管理规定，特别是新建农村自建房安全监 管，堵住制度漏洞，要明确住建、自然资源、农业农村、城 市管理等有关部门监管职责，针对自建房规划、建设管理、 设计施工服务、用作经营场所管理等环节建立全链条监管模 22 式，加强信息共享，实现自建房屋安全闭环管理。 （三）狠抓责任落实，深入开展对农村自建房安全隐患 排查整治。阜阳市要深刻吸取事故教训，针对暴露出的突出 问题和薄弱环节，采取有针对性地监管措施，要结合本地区 实际，深入开展住建领域安全隐患排查整治，要严格按照“三 管三必须”要求，住建、自然资源、农业农村、城市管理等部 门要深入实施农村自建房安全隐患排查整治行动，尤其要对 新建农村自建房、塌陷区安置、易地搬迁、“城中村”、城乡 结合部以及用于经营出租、地质条件较差地域、高宽比过大 以及农村年久失修、建设标准低、擅自改扩建的自建房进行 “地毯式”“拉网式”排查，对违法建设行为和重大安全隐患“零 容忍”，对于排查出的安全隐患，要建立整改清单，逐个销号， 确保整改到位。 （四）强化宣传教育，提升农村建房各方主体安全意识。 阜阳市要加强对农村自建房的安全宣传与业务指导，由行业 主管部门指导乡镇政府、村（居）民委员会向农村村民普及 建房技术与质量安全知识；指导农民使用农村住房设计标准 图集；定期开展建筑工匠和建筑从业人员培训管理，不断加 强培训，切实提升农村建房工匠以及从业人员的安全意识与 管理水平。要指导建房农户与施工方签订要素完善的农村建 房施工安全责任书，严格落实各方安全管理责任。要运用好 案例教育法，开展建筑安全警示教育，增强人民群众建设安 23 全常识和安全生产意识。